案例教學(xué)法在護(hù)理本科生臨床教學(xué)中的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)

周艷麗，史鐵英，陸 靖，宋翠燕，王燕娥，毛福榮，張 偉

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 心內(nèi)科，遼寧 大連116011)

隨著中國(guó)教育體制的不斷完善和高等護(hù)理教育的快速發(fā)展［1］，護(hù)理本科生的教育已取得長(zhǎng)足進(jìn)步［2］。傳統(tǒng)的以教師為中心的教學(xué)方法學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)，學(xué)生創(chuàng)造性思維和綜合能力的培養(yǎng)被忽視，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性被扼殺［3］。教學(xué)方法的改革已勢(shì)在必行。案例教學(xué)法起源于古希臘、羅馬時(shí)代的“啟發(fā)式問答法”，是指教育者本著理論與實(shí)際相結(jié)合的宗旨，根據(jù)教學(xué)目的和教學(xué)目標(biāo)，以案例為基本教學(xué)素材，將學(xué)生引入一個(gè)特定的真實(shí)情境中，通過師生之間、生生之間的多向互動(dòng)，積極參與、平等對(duì)話和研討，來重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生的邏輯思維、推理判斷能力，以達(dá)到高層次認(rèn)知學(xué)習(xí)目標(biāo)的教學(xué)方法。大量研究已證明案例教學(xué)法在教學(xué)授課中所起到的重要作用［4-7］。本研究將案例教學(xué)法應(yīng)用于臨床教學(xué)中，通過引導(dǎo)學(xué)生對(duì)一個(gè)具體醫(yī)學(xué)案例進(jìn)行分析討論，在教學(xué)過程中教師著眼于培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用護(hù)理理論知識(shí)分析病例、運(yùn)用所掌握的臨床護(hù)理技能解決臨床問題的能力，幫助護(hù)生提高臨床思維能力和將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)際工作能力，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

將2013年7月—2014年3月在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院循環(huán)內(nèi)科實(shí)習(xí)的本科護(hù)生80 人作為研究對(duì)象，采用整群隨機(jī)分組的方法，將心律失常科、心力衰竭科、高血壓科實(shí)習(xí)護(hù)生為試驗(yàn)組，采用案例教學(xué)法進(jìn)行臨床帶教。冠脈一科、冠脈二科、冠脈三科實(shí)習(xí)護(hù)生為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)的一對(duì)一帶教方法進(jìn)行臨床帶教。實(shí)習(xí)期共10 周。參與研究的護(hù)生均知情同意自愿參與本研究。兩組護(hù)生在年齡、性別、基礎(chǔ)學(xué)歷、在校成績(jī)等方面相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 師資培訓(xùn):選擇有豐富臨床及帶教經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士作為試驗(yàn)組帶教老師，并邀請(qǐng)大連醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院的護(hù)理教育專家對(duì)其進(jìn)行“案例教學(xué)法”的教學(xué)模式和教學(xué)技能培訓(xùn)，培訓(xùn)的內(nèi)容包括案例教學(xué)法的相關(guān)理論、實(shí)施方法、實(shí)踐教學(xué)中教師的角色、職責(zé)、功能及案例討論過程中常見的問題和應(yīng)對(duì)技巧等。根據(jù)循環(huán)系統(tǒng)疾病的特點(diǎn)，設(shè)計(jì)具有本系統(tǒng)特色的臨床案例。

1.2.2 確定病例:由科室確定案例教學(xué)的病例選題。要求這些案例所涉及的理論知識(shí)和技能操作需占護(hù)生于循環(huán)內(nèi)科實(shí)習(xí)所需掌握全部?jī)?nèi)容的95%以上。并遵照循序漸進(jìn)的原則，有計(jì)劃、有步驟地安排每周要學(xué)習(xí)的病例，所討論的病例和執(zhí)行的護(hù)理技術(shù)操作由簡(jiǎn)單至復(fù)雜。最終所選擇的病例涉及高血壓、心肌梗死、心力衰竭、風(fēng)濕性二尖瓣狹窄等疾病的典型病例。

1.2.3 案例教學(xué)法:由教師提出典型案例，組織學(xué)生有針對(duì)性地進(jìn)行討論，從而提高學(xué)生分析和解決問題的能力，它強(qiáng)調(diào)發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，并且將理論應(yīng)用于實(shí)際問題之中［8］。以高血壓的案例教學(xué)為例，本試驗(yàn)的具體實(shí)施步驟如下:(1)準(zhǔn)備案例:在案例討論前一周將案例交給學(xué)生，根據(jù)教學(xué)和臨床上的重點(diǎn)難點(diǎn)問題、案例中的關(guān)鍵問題，布置相應(yīng)問題。本研究準(zhǔn)備的案例是關(guān)于一位患有高血壓的女教師，由于不規(guī)律服藥加之工作勞累，經(jīng)過多年、反復(fù)的病情進(jìn)展，最終由高血壓發(fā)展成心肌梗死合并心力衰竭的全過程。布置的問題包括:疾病每一次進(jìn)展或發(fā)作的主要誘因或原因包括什么?根據(jù)案例中患者的臨床表現(xiàn)，給出患者目前的護(hù)理診斷和護(hù)理措施?應(yīng)該如何對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，告知患者一些關(guān)于疾病的注意事項(xiàng)等。(2)組織案例討論:將每月輪至試驗(yàn)組科室的4 ～5 名同學(xué)作為一個(gè)案例教學(xué)學(xué)習(xí)小組。案例討論是案例教學(xué)的中心環(huán)節(jié)，教師運(yùn)用案例為同學(xué)創(chuàng)造一個(gè)真實(shí)的臨床情境，在教師的引導(dǎo)下，學(xué)生對(duì)病人每次來院就診、治療、護(hù)理、出院乃至出院后的情況進(jìn)行思考，就布置的問題展開討論，圍繞討論的中心問題，進(jìn)行認(rèn)真、全面的思考;注重相關(guān)學(xué)科知識(shí)的結(jié)合和運(yùn)用。(3)對(duì)案例歸納總結(jié):案例討論后，帶教老師和學(xué)生都應(yīng)對(duì)案例討論做出總結(jié)。學(xué)生的總結(jié)包括:對(duì)所布置問題的總結(jié);患者從高血壓發(fā)展至心肌梗死最后合并心力衰竭這個(gè)過程的縱向的總結(jié);每種疾病的誘因、臨床表現(xiàn)、護(hù)理要點(diǎn)、健康教育的橫向總結(jié)。教師的總結(jié)一般包括對(duì)討論情況的總結(jié)和對(duì)案例本身的總結(jié)，同時(shí)對(duì)學(xué)生進(jìn)行案例分析的思路是否正確、方法是否恰當(dāng)加以點(diǎn)評(píng)。

1.3 評(píng)價(jià)方法

實(shí)習(xí)將要結(jié)束時(shí)對(duì)護(hù)生進(jìn)行理論考核和操作技能考核，均為百分制。理論考試由循環(huán)內(nèi)科6 個(gè)科室統(tǒng)一出題，統(tǒng)一改卷，并由帶教小組公布成績(jī);操作考核由固定的3 名帶教老師按照統(tǒng)一的操作要求和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)生進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，取3 名老師的平均分作為最后成績(jī)。

考核結(jié)束后，采用自行設(shè)計(jì)的護(hù)生實(shí)習(xí)滿意度調(diào)查問卷對(duì)護(hù)生的實(shí)習(xí)滿意情況進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查問卷采用不記名方式，統(tǒng)一發(fā)放并當(dāng)場(chǎng)收回，發(fā)出問卷80 份，收回80 份，有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將護(hù)生的理論考核成績(jī)、技能操作成績(jī)和滿意度得分錄入SPSS13.0 軟件中并進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t 檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

出科考核中，試驗(yàn)組護(hù)生理論成績(jī)和操作成績(jī)分別為(84.73 ±4.83)分、(89.50 ±3.57)分，對(duì)照組護(hù)生理論成績(jī)和操作成績(jī)分別為(81.90 ±3.97)分和(88.08 ±2.51)分，試驗(yàn)組成績(jī)明顯高于對(duì)照組，差異具有顯著性意義，P ＜0.05。實(shí)習(xí)滿意度調(diào)查顯示，試驗(yàn)組護(hù)生滿意度得分高于對(duì)照組，差異有顯著性意義(P ＜0.05)，見表1。兩組護(hù)生出科理論、操作技能考試和滿意度得分比較見表1。

表1 兩組護(hù)生出科時(shí)理論、技能考試成績(jī)和滿意度比較Tab 1 Comparison of the two groups of nursing students in the scores of theory test，skill test and satisfaction( ± s，分)

表1 兩組護(hù)生出科時(shí)理論、技能考試成績(jī)和滿意度比較Tab 1 Comparison of the two groups of nursing students in the scores of theory test，skill test and satisfaction( ± s，分)

組別 人數(shù) 理論成績(jī) 操作成績(jī) 滿意度評(píng)分試驗(yàn)組40 84.73 ±4.83 89.50 ±3.57 95.03 ±2.30對(duì)照組 40 81.90 ±3.97 88.08 ±2.51 93.63 ±2.87 t 2.860 2.068 2.406 P 0.005 0.042 0.019

3 討 論

3.1 改變傳統(tǒng)教學(xué)方法，提高護(hù)生綜合能力

實(shí)習(xí)是護(hù)生從課堂邁向臨床的重要環(huán)節(jié)，而臨床護(hù)理教學(xué)則是對(duì)課堂上所教所學(xué)的護(hù)理理論與技能的補(bǔ)充和延續(xù)，是將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐能力必不可少的過程［9］。該研究將案例教學(xué)法應(yīng)用到循環(huán)內(nèi)科臨床帶教過程中，得出結(jié)論:試驗(yàn)組的理論考試成績(jī)明顯高于對(duì)照組(P ＜0.01)，技能操作成績(jī)與滿意度也均高于對(duì)照組(P ＜0.05)，表明案例教學(xué)法的教學(xué)模式優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法。這種教學(xué)方法改變了以往以帶教老師灌輸知識(shí)為主導(dǎo)的局面，護(hù)生需自己查找并且綜合分析才能得出正確的答案，這個(gè)過程既增強(qiáng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，提高了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，同時(shí)也無形中加強(qiáng)了學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的掌握。

3.2 提高護(hù)生對(duì)帶教的滿意度，促進(jìn)教學(xué)相長(zhǎng)

在運(yùn)用案例教學(xué)法的過程中，帶教老師與護(hù)生共同探討一個(gè)案例，為學(xué)生與老師提供了共同學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)、共同探討的平臺(tái)。對(duì)于學(xué)生而言，在這個(gè)過程中通過團(tuán)隊(duì)協(xié)作和老師的指導(dǎo)，結(jié)合典型而具體的案例，把涵蓋多個(gè)知識(shí)點(diǎn)的疾病分解剖析，制訂出合理的護(hù)理計(jì)劃，并收獲了相關(guān)的理論知識(shí)。既鍛煉了學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，又提高了綜合素質(zhì)，滿意度較對(duì)照組高。對(duì)于教師而言，在與學(xué)生互動(dòng)交流的過程中，教學(xué)水平不斷提高，教學(xué)案例逐漸完善，教學(xué)模式日益成熟，為以后的臨床帶教打下基礎(chǔ)。

3.3 培養(yǎng)護(hù)生臨床思維，增強(qiáng)護(hù)生護(hù)理技能

臨床中患者的病情復(fù)雜而多變，需要同時(shí)運(yùn)用多學(xué)科知識(shí)和技能來解決其存在的護(hù)理問題。帶教老師通過運(yùn)用案例教學(xué)法幫助護(hù)生運(yùn)用已學(xué)過的理論知識(shí)，建立知識(shí)的縱向和橫向聯(lián)系，使護(hù)生學(xué)會(huì)對(duì)臨床復(fù)雜病例進(jìn)行分析思考，促進(jìn)臨床思維模式形成和臨床思維能力的提升。通過對(duì)知識(shí)的綜合掌握，護(hù)生充分理解各項(xiàng)操作的適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥，意識(shí)到操作前評(píng)估的重要性，明確了護(hù)理工作中人文關(guān)懷的必要性，增強(qiáng)了護(hù)生的臨床護(hù)理技能和為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效護(hù)理服務(wù)的能力，確保護(hù)理安全。

4 小 結(jié)

如何在臨床實(shí)習(xí)階段快速將所學(xué)理論知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐，發(fā)展臨床評(píng)判性思維是目前臨床護(hù)理教育所急需解決的問題。本研究運(yùn)用案例教學(xué)法，以循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理為突破口，探索出適合循環(huán)系統(tǒng)疾病病人診療與護(hù)理的帶教模式，縮小本科護(hù)生護(hù)理理論與臨床實(shí)踐的差距，培養(yǎng)護(hù)生臨床實(shí)踐能力，為護(hù)生以后的護(hù)理工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。教學(xué)效果較好，值得推廣運(yùn)用。

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