低鈉血癥398 例臨床特征分析

門莉莉，艾 琪，杜建玲

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科，遼寧 大連116011)

低鈉血癥是臨床中常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率較高，但由于低鈉血癥的病理機(jī)制復(fù)雜，病因種類繁多，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，各科臨床醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)不足或被原發(fā)病情所掩蓋易導(dǎo)致漏診、誤診;低鈉血癥與住院患者的病死率密切相關(guān)，Whelan B 等［1］研究發(fā)現(xiàn)血Na+＜125 mmol/L 時(shí)病死率上升，進(jìn)而提出血Na+水平可作為預(yù)測(cè)病死率的一項(xiàng)指標(biāo)。因此，不適當(dāng)?shù)闹委熀芸赡茉斐刹∏檫M(jìn)一步加重甚至導(dǎo)致死亡。早期發(fā)現(xiàn)、個(gè)體化治療，可降低患者的病死率。本研究回顧性分析大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的398 例低鈉血癥患者的臨床資料，為臨床提供更多與低鈉血癥相關(guān)的依據(jù)，提高臨床醫(yī)生對(duì)低鈉血癥的重視，以期能正確識(shí)別、處理低鈉血癥，提高低鈉血癥患者的生存率及治愈率，降低死亡率，縮短治療時(shí)間。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2012年6月—2013年12月于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的398 例低鈉血癥患者的臨床資料，其中男216 例，女182 例，年齡18 ～97 歲，平均(64.58 ±17.77)歲。測(cè)血清Na+＜135 mmol/L診斷為低鈉血癥，再按程度分為重度低鈉血癥組(Na+＜120 mmol/L)、中度低鈉血癥組(120≤Na+＜130 mmol/L)及輕度低鈉血癥組(130≤Na+＜135 mmol/L)［2］。

1.2 研究方法

病史采集:記錄所有研究對(duì)象的年齡、性別、用藥史、出現(xiàn)低鈉血癥時(shí)癥狀、基礎(chǔ)疾病、住院時(shí)間及轉(zhuǎn)歸(治療后Na+≥135 mmol/L 為治愈，Na+＜135 mmol/L 為未愈)。

實(shí)驗(yàn)室檢查:研究對(duì)象均于入院當(dāng)日(病情危重者)或次日清晨(病情穩(wěn)定者)采肘靜脈血，測(cè)定血Na+、血清鉀離子(血K+)、氯離子(血Cl-)、鈣離子(血Ca2+)、磷離子(血P3-);隨機(jī)靜脈血糖(plasma glucose，PG);肝、腎功;血滲透壓;計(jì)算腎小球?yàn)V過率(glumerular filtration rate，GFR);GFR 采用MDRD 公式:GFR = 170 × (Cre)-0.999× (年 齡)-0.176×(BUN)-0.170×(Alb)0.318×0.762(女性)。

測(cè)定方法:間接離子選擇電極法測(cè)定電解質(zhì);速率比濁法測(cè)定血糖、生化肝功、腎功，均采用日立7600 -110S 全自動(dòng)生化分析儀為檢測(cè)儀器測(cè)定。滲透壓摩爾濃度測(cè)定法測(cè)定血滲透壓、尿滲透壓，應(yīng)用FM-8P 全自動(dòng)冰點(diǎn)滲透壓儀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。率和構(gòu)成比用百分?jǐn)?shù)(%)表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)。率的比較用χ2檢驗(yàn)，兩組均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，多組均數(shù)比較用方差分析，相關(guān)分析采用Pearson 相關(guān)分析。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組間一般資料比較

本組輕度低鈉血癥200 例，中度低鈉血癥164例，重度低鈉血癥34 例。各組間年齡相比，低鈉血癥重度組較輕度組和中度組明顯升高(P =0.00、0.01);各組間血Cl-比較，與輕度組比較，重度組和中度組明顯降低，以重度組更為顯著(P =0.00);各組間血滲透壓比較，與輕度組比較，重度組和中度組明顯降低，以重度組更為顯著(P =0.00);余各項(xiàng)指標(biāo)3 組間差異無(wú)顯著性意義(P ＞0.05)(表1)。

表1 各組一般臨床資料比較Tab 1 Clinical data of hospitalized patients with hyponatremia (±SD)

表1 各組一般臨床資料比較Tab 1 Clinical data of hospitalized patients with hyponatremia (±SD)

1)與輕度組比較，P ＜0.05;2)與中度組比較，P ＜0.05

輕度低鈉血癥(n=200)130≤Na + ＜135 mmo/L中度低鈉血癥(n=164)120≤Na + ＜130 mmo/L重度低鈉血癥(n=34)Na +＜120 mmo/L例數(shù)(M/F) 200(110/90) 164(90/74) 34(16/18)年齡(歲) 62.21 ±17.50 65.58 ±18.25 73.74 ±13.471)2)住院時(shí)間(d) 13.01 ±8.29 12.43 ±9.12 13.21 ±12.29血鈉離子(mmol/L) 132.24 ±1.41 126.07 ±2.591) 113.12 ±5.911)血鉀離子(mmol/L) 3.88 ±0.68 4.01 ±0.79 3.82 ±0.69血清氯離子(mmol/L) 98.66 ±4.67 92.00 ±9.001) 80.79 ±6.691)2)隨機(jī)靜脈血糖(mmol/L) 7.12 ±2.95 7.24 ±4.78 8.48 ±9.72腎小球?yàn)V過率(mL/min×1.73m2) 109.06 ±53.65 115.92 ±77.35 134.26 ±86.92血滲透壓(mOsm/kg·H2O) 284.83 ±9.64 275.22 ±12.471) 248.65 ±17.711)2)血白蛋白(g/L)35.81 ±6.09 35.41 ±6.04 34.89 ±6.12

2.2 基礎(chǔ)疾病分析

在398 例低鈉血癥患者患病率為0.03%(低鈉血癥患者數(shù)398 人/住院患者總?cè)藬?shù)136.6 萬(wàn)人)，根據(jù)基礎(chǔ)疾病進(jìn)行分析，其中肺部疾病103 例(肺癌除外)(占25.88%)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病74 例(占18.59%)，惡性腫瘤56 例(占14.07%)，消化系統(tǒng)疾病53 例(除外腫瘤)(占13.32%)，其他44 例(占11.05%)，藥物中毒26 例(占6.53%)，腎臟疾病19 例(占4. 77%)，心血管系統(tǒng)疾病12 例(占3.02%)，胃腸道丟失5 例(占1.26%)，攝入不足4例(占1.01%)，2 型糖尿病2 例(占0.50%)。

2.3 各組轉(zhuǎn)歸情況

398 例患者中，治愈者共303 例(占76.13%)，未愈者57 例(14.32%)，死亡者38 例(9.55%)，其中年齡在65 歲之上(含65 歲)死亡26 例，占總體死亡人數(shù)的68.42%。輕、中、重度低鈉血癥患者治愈率、未愈率組間差異均無(wú)顯著性意義(P ＞0.05)，重度組死亡率高達(dá)17.65%，高于輕度低鈉(9.50%)和中度低鈉血癥組(7.93%)(表2)。

表2 各組轉(zhuǎn)歸情況Tab 2 Prognosis of hyponatremia patients n(%)

2.4 低鈉血癥合并低鉀、低氯血癥情況

398 例低鈉血癥患者中，合并低鉀血癥103 例(25.88%)，輕、中、重度低鈉血癥3 組間低鉀血癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。低鈉血癥合并低氯血癥患者166 例(41.70%)，重度低鈉血癥合并低氯血癥發(fā)生率明顯高于輕、中度組，3 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.00)(表3)。

表3 各組合并低鉀、低氯血癥情況Tab 3 Hyponatremia complicated with hypokalemia or hypochloremia n(%)

2.5 血Na+水平的影響因素分析

將各觀察指標(biāo)與血Na+進(jìn)行Pearson 相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn):年齡、GFR 與血Na+呈負(fù)相關(guān)(P =0.00、0.02，r= -0.22、-0.13);血Cl-、血滲透壓與血Na+呈正相關(guān)(P=0.00、0.00，r=0.67、0.70)。

3 討 論

Karin Olsson 等［3］對(duì)56 萬(wàn)名急診住院患者進(jìn)行分析，低鈉血癥的患病率達(dá)到3%;另有一項(xiàng)歷時(shí)2年多對(duì)30 萬(wàn)例住院患者進(jìn)行研究，低鈉血癥的發(fā)生率竟然高達(dá)34%［4］。本研究對(duì)2012年6月—2013年12月于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院的成年患者進(jìn)行回顧性分析，共入組398 例，患病率為0.03%，明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率，考慮文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)為5年以前，而近些年來(lái)，隨著醫(yī)療水平的提高，臨床醫(yī)生對(duì)于低鈉血癥的認(rèn)識(shí)有所提高，更注重對(duì)低鈉血癥的預(yù)防。本研究選取于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院的患者，該醫(yī)院收治的患者多為城市或周邊人群，偏遠(yuǎn)地區(qū)人群較少，人們受教育程度較高，對(duì)于疾病更加重視，能夠做到及時(shí)就醫(yī)，從而降低了低鈉血癥的發(fā)生率。此外，對(duì)于不需要臨床干預(yù)的極輕度低鈉血癥，部分病例未做出診斷及記載也是本研究發(fā)生低鈉血癥發(fā)生率低的原因。

低鈉血癥有較高的發(fā)病率、病死率［5-6］，其嚴(yán)重程度是影響預(yù)后的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素［7］。國(guó)內(nèi)外諸多學(xué)者先后做過關(guān)于低鈉血癥病死率的分析，但各研究對(duì)于嚴(yán)重低鈉血癥的界定標(biāo)準(zhǔn)不同，研究結(jié)果存在一定的差異，有研究顯示，當(dāng)血Na+低于125 mmol/L 時(shí)死亡率達(dá)28%，而當(dāng)血Na+低于115 mmol/L 時(shí)死亡率竟高達(dá)50%［8］;Saeed 等［9］研究表明，當(dāng)血Na+＜120 mmol/L 者病死率就能達(dá)到50%。本組資料顯示，低鈉血癥患者病死率為9.55%，其中血Na+在130 ～134 mmol/L 者病死率為9.5%，血Na+在120 ～129 mmol/L 時(shí)病死率為7.93%，血Na+＜120 mmol/L 的病死率為17.65%，隨著低鈉血癥嚴(yán)重程度的增加，病死率明顯增加，進(jìn)一步證實(shí)其嚴(yán)重程度與病死率相關(guān)，故及時(shí)發(fā)現(xiàn)低鈉血癥，有效防止嚴(yán)重低鈉血癥的發(fā)生，對(duì)防止病情進(jìn)一步加重有重要作用。

有學(xué)者認(rèn)為，低鈉血癥的發(fā)展與多種感染性疾病有關(guān)，如肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、肺結(jié)核等［10］。王?。?1］對(duì)98 例老年低鈉血癥患者的原發(fā)疾病進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)肺部感染合并低鈉血癥的發(fā)病率為53. 06%。本研究398 例低鈉血癥患者中，基礎(chǔ)疾病以肺部疾病最多，為103 例(占25.88%)，其中包括肺炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管炎等，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。王宏毅等［12］發(fā)現(xiàn)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)重癥卒中患者易并發(fā)中樞性低鈉血癥，其發(fā)生率為16.5%。國(guó)內(nèi)有學(xué)者統(tǒng)計(jì)神經(jīng)系統(tǒng)合并低鈉血癥的發(fā)病率為32.7%［13］。何超等［14］對(duì)ICU住院低鈉血癥患者的病因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中中樞性低鈉血癥發(fā)病率為16.88%。本研究中低鈉血癥基礎(chǔ)疾病第二位為中樞系統(tǒng)疾病，共74 例(占18.59%)，其中卒中50 例(占12.56%)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。惡性腫瘤合并低鈉血癥者在臨床上并不少見，主要見于肺癌、消化系統(tǒng)腫瘤及顱內(nèi)腫瘤等，其中以小細(xì)胞肺癌最多見［15］。Adedayo A 等［16］發(fā)現(xiàn)，約14%的低鈉血癥患者與腫瘤存在相關(guān)性。本研究398 例低鈉血癥患者中，有56 例基礎(chǔ)疾病為惡性腫瘤(占14.07%)，居第3 位，其中前4 位分別為肺癌21 例、消化系統(tǒng)腫瘤13 例、淋巴瘤5 例、顱內(nèi)腫瘤4 例，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。因肺部疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤合并低鈉血癥的發(fā)生率較高，故當(dāng)臨床上遇到上述疾病患者時(shí)，需及時(shí)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)，以便盡早發(fā)現(xiàn)低鈉血癥的存在，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，預(yù)防血Na+的進(jìn)一步下降而導(dǎo)致病情的惡化。

低鈉血癥在老年人中較為常見，且易發(fā)展成為頑固性低鈉血癥，糾正困難［17］。Siregar P 等［18］研究顯示，老年人(年齡≥60 歲)發(fā)生低鈉血癥的平均危險(xiǎn)性是60 歲以下人群(13 ～60 歲)的2.54 倍。本研究亦顯示，年齡在65 歲以上(包含65 歲)者共220 例，占總?cè)藬?shù)的55.28%，老年低鈉血癥患者死亡人數(shù)占總體死亡人數(shù)的68.42%。進(jìn)一步證實(shí)，在低鈉血癥患者中以老年人居多，且老年低鈉血癥患者病死率偏高。本研究共選取398 例住院低鈉血癥患者，3 組患者的年齡依次增加，重度低鈉血癥的患者最高，表明隨著年齡的增長(zhǎng)更容易出現(xiàn)重度的低鈉血癥。相關(guān)性分析顯示，年齡與血Na+的水平呈負(fù)相關(guān)，即年齡越大，血Na+水平越低。這可能是因?yàn)殡S著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體腎臟功能和其他組織器官逐漸退化，當(dāng)合并有慢性疾病、藥物使用、認(rèn)知水平下降等情況時(shí)，更易出現(xiàn)水電解質(zhì)失衡［17］，提示老年患者更應(yīng)注意電解質(zhì)紊亂，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期治療，能改善預(yù)后，降低死亡率。

本組低鈉血癥患者中，以肺部疾病所致最為多見，呼吸系統(tǒng)疾病如慢性阻塞性肺疾病、肺炎、呼吸衰竭等常導(dǎo)致低氧血癥，進(jìn)而降低鈉鉀泵活性，導(dǎo)致細(xì)胞外液Na+濃度降低、K+濃度升高;當(dāng)出現(xiàn)有效循環(huán)血容量不足、體循環(huán)淤血，腎臟血流量不足，腎小球?yàn)V過率下降，鈉水潴留，使K+排泌減少;血Na+水平對(duì)腎臟排鉀亦有影響，當(dāng)血Na+水平低于正常時(shí)，造成Na+-K+交換減少，最終也使K+的排泌降低?？梢姷外c血癥可伴有血K+異常，但由于腎臟有強(qiáng)大的排鉀能力，一般只要腎功能正常，尿量＞500 mL/d，很少引起高鉀血癥，常同時(shí)存在攝入減少、應(yīng)用利尿劑等情況，低鈉血癥常伴有低鉀血癥。本研究顯示，25.88%低鈉血癥患者合并低鉀血癥，進(jìn)一步提示當(dāng)患者存在一種電解質(zhì)紊亂，同時(shí)要注意存在其他電解質(zhì)異常的可能，提高警惕，以免漏診。

血Na+經(jīng)腎小球?yàn)V過，多以Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體和Na+- Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體的形式進(jìn)行轉(zhuǎn)移，故血Na+丟失的同時(shí)常伴隨有血Cl-的丟失;飲食及液體中的Na+以氯化鈉的形式進(jìn)入機(jī)體，故對(duì)于攝入不足的患者Na+攝入減少的同時(shí)可伴隨有Cl-的攝入不足，而部分患者長(zhǎng)期補(bǔ)充不含NaCl 的糖鹽水可存在血Na+與血Cl-同時(shí)丟失，低鈉血癥常伴發(fā)有低氯血癥。本研究顯示，低鈉血癥患者同時(shí)發(fā)生低氯血癥可高達(dá)41.70%，且隨著低鈉血癥程度的加重，低氯血癥發(fā)生率明顯升高，重度組可高達(dá)100%。相關(guān)分析進(jìn)一步證實(shí)，血Cl-與血Na+呈正相關(guān)，隨著血Na+的降低血Cl-也隨之降低，兩者密切相關(guān)。

低鈉血癥是住院患者常見的并發(fā)癥，主要原因是肺部疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤;隨著年齡增長(zhǎng)、腎小球?yàn)V過率升高時(shí)容易合并低鈉血癥，早期識(shí)別、正確處理能降低低鈉血癥的發(fā)生率，降低病死率。

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