不同腹腔鏡術式對輸卵管壺腹部妊娠術后累積妊娠率影響

宋芷霜 郭寶芝 劉愛珍

鄭州市婦幼保健院婦產科，河南鄭州 450000

不同腹腔鏡術式對輸卵管壺腹部妊娠術后累積妊娠率影響

宋芷霜 郭寶芝 劉愛珍

鄭州市婦幼保健院婦產科，河南鄭州 450000

目的 探討不同腹腔鏡術式對輸卵管壺腹部妊娠術后累積妊娠率的影響。方法 回顧性分析324例輸卵管壺腹部妊娠患者資料，根據(jù)手術方式不同分保守性手術組（腹腔鏡下患側輸卵管切開取胚術）、根治性手術組（腹腔鏡下患側輸卵管切除術）；分析對比不同組別術中、術后情況及再次妊娠率的情況。結果 根治性手術組手術時間（50.7±22.4）min，術中出血（13.6±10.8）mL，術后 3 d 血 β-HCG 值下降比率（83.3±12.3）%，保守性手術組手術時間（51.18±15.8）min，術中出血（13.4±11.4）mL，術后3d血β-HCG值下降比率（82.9±13.6）%，差異無統(tǒng)計學意義；根治性手術：宮內妊娠率40.63%、異位妊娠率28.12%和繼發(fā)不孕率31.25%。保守性手術：宮內妊娠率39.76%、異位妊娠率30.12%和繼發(fā)不孕率3012%，兩組差異均無統(tǒng)計學意義。結論 輸卵管切除術并不會降低自然妊娠率，腹腔鏡輸卵管切除術可以作為輸卵管妊娠的首選手段。

腹腔鏡手術；輸卵管切除術；輸卵管開窗取胚術；異位妊娠

受精卵在子宮腔以外著床發(fā)育稱為異位妊娠（Ectopic Pregnancy，EP），是婦科最常見的急腹癥。輸卵管妊娠（Tubal Pregnaney，TP）約占異位妊娠的95%～98%[1]，因此關于異位妊娠的病因、診斷、治療、預后等研究多圍繞著輸卵管妊娠進行。

目前腹腔鏡手術治療輸卵管妊娠主要分為根治性手術和保守性手術，根治性手術即輸卵管切除術、輸卵管部分切除術；保守性手術[2]則根據(jù)適用的不同情況分為：輸卵管開窗術、輸卵管開窗縫合術、妊娠物擠出術、妊娠部位藥物注射等。哪種術式能在保證近期療效的同時又不影響患者生育能力，至今無明確結論，且目前缺乏大樣本的研究?；仡櫺苑治?010年8月—2012年8月在該院進行治療的324例輸卵管壺腹部妊娠患者的臨床資料，比較兩種術式后患者的恢復情況及有生育要求患者累積妊娠率，對比分析兩種手術方式的治療效果，為臨床提供參考。

1對象與方法

1.1 研究對象

篩選2010年8月—2012年8月就診于鄭州市婦幼保健院并接受腹腔鏡手術治療的輸卵管壺腹部妊娠患者，納入標準：①年齡20～36歲；②術中確定為輸卵管壺腹部妊娠；③術后病理證實為輸卵管妊娠。滿足條件患者共324例，其中根治組102例，保守組222例。術后隨訪患者納入標準：①有生育要求；②術中對側輸卵管外觀正常；③術后未避孕；④擬行胚胎移植患者除外。滿足條件患者210例，其中根治組58例，保守組152例。

1.2 方法

1.2.1分組方法 根據(jù)不同手術方式將324例患者分為2組：根

治組（102例）為腹腔鏡下輸卵管切除術，保守組（222例）為腹腔鏡下輸卵管切開取胚術。

1.2.2 手術方法 采用氣管插管全身麻醉，置入腹腔鏡器械并探查盆腹腔。腹腔鏡下輸卵管切除術：提起患側輸卵管傘端，自輸卵管系膜到輸卵管峽部近子宮端依次雙極電凝、游離患側輸卵管并切除后套袋取出。腹腔鏡下輸卵管切開取胚術：在輸卵管增粗最明顯、最薄的系膜對側用電針沿輸卵管縱軸切開管壁長達膨大兩端，將沖洗器放置在近子宮端切口切緣內，利用高壓水流沖出妊娠物，并沖洗輸卵管腔，創(chuàng)面充分止血，根據(jù)情況決定是否縫合開窗位置。所有患者術中均使用幾丁糖涂抹創(chuàng)面及盆腔預防術后粘連；術后第3天、7天、1個月連續(xù)監(jiān)測血β-HCG。

1.3 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件包進行分析處理。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間數(shù)據(jù)比較依據(jù)數(shù)據(jù)性質，采用t檢驗或校正t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準為P<0.05。

2 結果

2.1 兩組患者術中、術后情況比較

根治組和保守組在手術時間、術中出血量、術后第3天血β-HCG下降比率差異均無統(tǒng)計學意義，術后1個月復查血β-HCG兩組患者均降至正常（血β-HCG<5 mmol/mL）。見表1。

2.2 有生育要求患者術后再次妊娠情況比較

兩組宮內妊娠率、異位妊娠率和繼發(fā)不孕率差異均無統(tǒng)計學意義。見表2。

表1 根治組與保守組患者術中、術后情況（±s）

表1 根治組與保守組患者術中、術后情況（±s）

組別 手術時間(min)術中出血(mL)術后第3天血β-HCG下降比率(%)根治組（n=102）保守組（n=222）T值P 50.7±22.4 51.8±15.8-0.367 0.714 13.6±10.8 13.4±11.4 0.088 0.930 83.3±12.3 82.9±13.6 0.131 0.896

表2 有生育要求患者再次妊娠結局比較[n（%）]

3 討論

隨著異位妊娠發(fā)病率增高，未婚未育婦女比重明顯增加，如何在治療疾病的同時盡可能的保護其生育能力，是異位妊娠治療的熱點難點問題。該研究中根治組與保守組再次宮內妊娠率分別為：40.63%、39.76%，而再次異位妊娠分別為28.12%、30.12%。戚桂杰[3]等研究顯示輸卵管切開取胚術后與患側輸卵管切除術后妊娠率分別是76.1%、74.2%，差異無統(tǒng)計學意義，與該研究結論相符。Femke Mol等[4]報道輸卵管切開取胚術后的累積自然妊娠率并不比輸卵管切除術高，但術后持續(xù)異位妊娠發(fā)生率為7%，明顯高于輸卵管切除術后的1%，并提倡異位妊娠的手術治療首選為輸卵管切除術，這與本文得出的結論相一致。封全靈，丁俊珊等[5]報道兩種術式術后累積妊娠率差異無統(tǒng)計學意義，與本研究一致。輸卵管切開取胚術與輸卵管切除術與相比，沒有因為多保留一側輸卵管而明顯提高宮內妊娠率，究其原因可能由于腹腔鏡開窗取胚手術過程中切開輸卵管、器械鉗夾、電凝造成的輸卵管損傷，即使患側輸卵管形態(tài)上基本正常，而實際的運輸功能已經受到破壞。

一些學者[6]認為輸卵管保守手術會增加重復異位妊娠風險，本研究中兩組患者術后重復異位妊娠情況無明顯差異，說明切開取胚術并沒有絕對性的增加重復異位妊娠的風險，因此，可以推測重復異位妊娠的發(fā)生與患者盆腔炎癥恢復情況、盆腔手術史有一定相關性，與手術的方式無直接相關。

卵巢癌二元論學說提出卵巢漿液性癌起源可能與卵巢上皮性包涵體[7]有關，Li[8]等的研究顯示輸卵管傘端黏膜細胞可能是卵巢上皮性包涵體的起源，而輸卵管傘端分泌型細胞可能是一些惡性程度較高卵巢漿液性癌的直接起因。相麗、Salvador[9-10]等學者提出育齡期婦女，如無生育要求，可采取輸卵管切除術作為避孕手段，從而可以降低卵巢漿液性癌發(fā)生率。因此，無生育要求的育齡期婦女，切除輸卵管不僅可以起到良好避孕效果，同時也能降低卵巢癌的發(fā)病風險。

總之，腹腔鏡輸卵管切除術與輸卵管切開取胚術在治療輸卵管妊娠有相同的累積妊娠率，輸卵管切除術并不會降低自然妊娠率，且輸卵管切除術后可以進一步采用輔助生殖技術，對于有妊娠需求女性，是可靠的治療手段，并可以降低卵巢癌的發(fā)病風險。腹腔鏡輸卵管切除術可以作為輸卵管妊娠的首選手段。

[1]謝幸.婦產科學 [M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

[2] Menon S,Colins J,Barnhart KT.Establishing a human chorionic gonadotropin cutoff toguide methotrexate treatmentofectopic pregnancy:A systematic review[J].Fertil Steri，2007，87:481-484.

[3]戚桂杰,沈浣,鹿群,等.腹腔鏡兩種術式及輸卵管粘連評估對輸卵管妊娠腹腔鏡術后再次妊娠結局的影響[J].中國婦幼保健，2011(10):1517-1519.

[4]Femke Mol,Norah M van，Mello,et al.Salpingotomy versus salpingectomy in women with tubal pregnancy(ESEP study):an open-label,multicentre,randomised controlled trial.www.thelancet.com[EB/OL].http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60123-9.html,2014-02-03。

[5]封全靈,丁俊珊.腹腔鏡兩種術式治療輸卵管壺腹部妊娠臨床分析[J].中國實用醫(yī)刊，2014(41):45-47.

[6]Thomas D’Hooghe,Carla Tomassetti.Surgery for ectopic pregnancy:making the right choice.www.thelancet.com[EB/OL].http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60129-X,2014-02-03.

[7]曹文楓,劉明.上皮性卵巢癌起源二元論及分子生物學基礎[J].中國腫瘤臨床，2013(40):1264-1267.

[8]Li J,Abushahin N,Pang S,et al.Tubal origin of“ovarian”low-grade serous carinoma[EB/OL].http://www.nature.com/modpathol/journal/vaop/ncurrent/full/modpathol2011106a.html，2011-08-20.

[9]相麗,李杰.卵巢上皮性包涵體的起源與低級別卵巢漿液性癌的發(fā)病機制[J].中華婦產科雜志,2011，46（10）:729-735.

[10]Salvador S,Gilks B,Kobel M,et al.The fallopian tube:primary site ofmostpelvic high-grade serous carcinomas[J].Int J Gynecol Cancer,2009,19:58-64.

R714.2

A

1674-0742（2014）11（c）－0094-02

宋芷霜（1980-），女，河南開封人，碩士，主治醫(yī)師，從事產科臨床工作。

2014-08-27）