乳腺癌改良根治手術(shù)并發(fā)癥原因分析及預防對策

戶 莊 馬明德 常 亮 周振宇

河南大學淮河醫(yī)院乳腺甲狀腺外科，河南開封 475000

乳腺癌改良根治手術(shù)并發(fā)癥原因分析及預防對策

戶 莊 馬明德 常 亮 周振宇

河南大學淮河醫(yī)院乳腺甲狀腺外科，河南開封 475000

目的 分析探討乳腺癌改良根治手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生原因以及預防對策，以期降低乳腺癌手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。方法 選取2012年6月—2014年1月間在該院接受乳腺癌改良根治術(shù)治療的146例患者，對其臨床資料進行回顧性分析。146例患者均實行改良根治術(shù)，對發(fā)生的并發(fā)癥情況進行統(tǒng)計分析，并根據(jù)發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥提出預防的對策。結(jié)果146例患者中有38例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥的發(fā)生率為26.03%；其中出血9次，皮瓣壞死13次，上肢淋巴水腫3次，皮下積液8次，神經(jīng)損傷5次。結(jié)論 乳腺癌改良根治術(shù)治療方式出現(xiàn)并發(fā)癥是一種較為常見的現(xiàn)象，并發(fā)癥的發(fā)生原因與手術(shù)前的準備、手術(shù)中的操作以及手術(shù)后的護理措施等有密切關(guān)系，根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題提出針對性的預防措施，可以有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高乳腺癌手術(shù)的效果。

乳腺癌改良根治術(shù)；并發(fā)癥；預防對策

乳腺癌根治術(shù)是針對乳癌患者采取的常見的外科治療手段，也是乳癌患者首選的治療方案。根治術(shù)的范圍是將整個患病的乳腺連同癌瘤周圍5 cm寬的皮膚、乳腺周圍脂肪組織、胸大小肌和其筋膜以及腋窩、鎖骨下所有脂肪組織和淋巴結(jié)整塊切除。近幾年隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，乳腺癌的手術(shù)方式已較為成熟，根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，乳腺癌手術(shù)的死亡率已低于1%[1]。但因乳腺癌手術(shù)范圍較大，給患者造成的創(chuàng)傷大，手術(shù)后化療等輔助治療方式也對患者的身體造成嚴重不良影響，乳腺癌患者手術(shù)后也會出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，并發(fā)癥的發(fā)生率達到63.6%，并發(fā)癥的發(fā)生不僅對患者的身體造成了嚴重影響，同時也會增加患者的心理負擔，影響術(shù)后的順利治療[2]。該研究通過研究該院2012年6月—2014年1月間146例實施乳腺癌改良根治術(shù)患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，探討臨床預防乳腺癌患者術(shù)后并發(fā)癥的預防措施?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月—2014年1月間在該院接受乳腺癌改良根治術(shù)治療的146例患者，年齡26～76歲之間，平均年齡（50.2±4.6）歲，經(jīng)病理學檢查確診患有乳腺癌病癥，其中Ⅰ期患者有69例，占47.26%，Ⅱ期患者 65例，占 44.52%，Ⅲ期患者12例，占8.22%；經(jīng)病理分型，有102例患者為浸潤性導管癌，占69.86%，44例患者為浸潤性小葉癌，占30.14%。

1.2 手術(shù)方法

對所有患者進行術(shù)前相關(guān)檢查，確?；颊叩纳眢w體征能夠?qū)嵤┦中g(shù)。手術(shù)前對患者實行全身麻醉，采取保留胸大肌以及胸小肌的乳腺癌改良根治術(shù)。手術(shù)過程中切除腫瘤后要迅速進行病理確診，在距離腫塊4 cm的位置切一道橫向或縱向的切口，使用電刀解離，保留皮瓣側(cè)的薄層脂肪組織，解離乳腺與其周圍的脂肪連同深面胸大肌時要注意從內(nèi)下向外上進行，切除時要注意一并切除腋窩以及鎖骨下方的脂肪淋巴組織，保留胸長、胸背的神經(jīng)以及肩胛下血管，在腋下位置安置引流管負壓吸引，需要注意控制引流液保持在15 MI/d以下，皮瓣縫合后用繃帶進行包扎和固定。若患者存在術(shù)后皮下積液情況，要根據(jù)患者的積液量情況采取不同措施，若患者的積液量<15 mL，可以進行自然吸收，不需要采取特別措施；若積液量>15 mL，給予患者加壓包扎治療，直到積液消失；若患者積液量>50 mL要切開積液量的最低處，并重新放置引流管。引流管一般放置4～7 d。見表1。

2 結(jié)果

該研究通過表1可以看出，該組患者中有38例患者發(fā)生并發(fā)癥，其中出血9次，占6.16%，皮瓣壞死13次，占8.90%，上肢淋巴水腫3次，占2.05%，皮下積液8次，占5.48%，神經(jīng)損傷5次，占3.42%。

表1 患者的并發(fā)癥發(fā)生情況統(tǒng)計[n（%）]

3 討論

該組試驗中患者的并發(fā)癥發(fā)生主要有出血、皮瓣壞死、上肢淋巴水腫、皮下積液以及神經(jīng)損傷等。出血現(xiàn)象出現(xiàn)9次，出血的發(fā)生率為6.16%，其中4次基于拆開皮瓣出血，5次出血量小給予調(diào)整加壓包扎聯(lián)合藥物治療方式，患者的出血現(xiàn)象明顯消除。出血現(xiàn)象的出現(xiàn)多因手術(shù)中止血不徹底、血管結(jié)扎不牢、術(shù)后結(jié)扎線脫落、引流管放置不當造成血管損傷。乳腺癌改良根治術(shù)患者的出血部位多發(fā)生在胸肌以及胸骨旁肋間血管穿支。該組9次出血現(xiàn)象中有6次因手術(shù)中止血不徹底、操作不當引起。乳腺癌根治術(shù)的創(chuàng)傷面較大，乳腺周圍的小血管多發(fā)生損傷現(xiàn)象，手術(shù)過程中若操作不當，會損傷血管，若出現(xiàn)出血現(xiàn)象要及時采取措施止血，可采用電凝或結(jié)扎方式。若手術(shù)過程中未能完全止血，或者采用不當?shù)闹寡绞?，較容易發(fā)生術(shù)后再次出血的現(xiàn)象，出血量大者甚至會威脅到患者的生命。若采用內(nèi)乳動脈穿支電凝止血方式，其止血效果不理想，患者會因手術(shù)后包扎、全身麻醉清醒前躁動以及拔除氣管咳嗽導致大出血現(xiàn)象。該組患者中出血量<100 mL者，未出現(xiàn)大出血病例，出血的發(fā)生主要是因手術(shù)中的不當操作以及手術(shù)中結(jié)扎不牢固引起的，這就要求在對乳腺癌患者實施手術(shù)前要進行常規(guī)的血檢，若血檢未發(fā)現(xiàn)血液系統(tǒng)疾病，則可排除凝血功能障礙。為有效防止手術(shù)后出現(xiàn)出血癥狀，應注意手術(shù)過程中的相關(guān)操作，盡量避免出現(xiàn)血管損傷現(xiàn)象，若手術(shù)中存在視野小的出血點，也應加強觀察，采用電凝方式止血，沖洗創(chuàng)傷面后再次進行止血檢查。若患者的內(nèi)乳動脈穿支壓力較高，則可采用結(jié)扎或縫扎止血方式；若出血位置在腋靜脈分支，則應采用結(jié)扎止血，不能采用電凝止血方式，防止出現(xiàn)損傷血管、神經(jīng)的現(xiàn)象[3-4]。若術(shù)前血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)患者存在凝血功能障礙，可服用阿司匹林給予糾正，但需注意服用阿司匹林的患者應在停藥7 d后進行手術(shù)。該組患者中有13次出現(xiàn)皮瓣壞死癥狀，皮瓣是由具有血液供應的皮膚及其附著的皮下脂肪組織所形成，皮瓣壞死是乳腺癌改良根治術(shù)中較為常見的并發(fā)癥，根據(jù)相關(guān)文獻報道，乳腺癌改良根治術(shù)實施后，肉眼可以見到的創(chuàng)緣皮瓣壞死的發(fā)生率為10%～61%，全層皮瓣的壞死發(fā)生率為8.2%[5]。該組研究中，皮瓣壞死的發(fā)生率均高于其他并發(fā)癥的發(fā)生率。皮瓣壞死可以導致患者的手術(shù)切口愈合減慢，延長患者的住院時間，而且因皮瓣壞死患者繼發(fā)感染的發(fā)生率也較高，易引起上肢淋巴水腫癥狀，嚴重影響到患者的肩關(guān)節(jié)功能。該組13次皮瓣壞死患者中，皮瓣壞死的主要原因是切口的張力過大、皮瓣游離不當、術(shù)后加壓包扎過緊、切口選擇不當?shù)?，切口張力過大是導致患者皮瓣壞死發(fā)生的主要原因。若患者的腫瘤體積較大，手術(shù)過程中皮膚的切除范圍較大或腫瘤的部位不理想，腫瘤切除后皮瓣的滑動性較小，若縫合后皮瓣的張力過大會嚴重影響到皮下血管網(wǎng)的通暢性，引起皮瓣壞死癥狀的發(fā)生。該組13次皮瓣壞死，有9次因乳腺腫瘤體積較大，4次因局部皮膚受累，實施改良根治術(shù)后，患者的皮膚缺損大，且上皮瓣的游離面積較大，皮瓣的分離不當增加了皮瓣壞死的幾率。這就要求手術(shù)實施過程中要盡量進行橫切，實施皮瓣游離時主要避免皮瓣過薄，游離時可以選擇皮膚與淺筋膜的淺層，游離時注意逐漸加厚，且游離要注意平滑、厚度均勻，切口縫合時若出現(xiàn)皮瓣張力過大、皮瓣顏色蒼白現(xiàn)象，應采用植皮或轉(zhuǎn)移皮瓣方式。該組研究中皮下積液8次，占5.48%，皮下積液也是乳腺癌改良根治術(shù)后常見的并發(fā)癥，根據(jù)國外相關(guān)文獻報道，皮下積液的發(fā)生率為35%?；颊叩捏w質(zhì)、肥胖程度以及手術(shù)后的護理等方面都會引起皮下積液現(xiàn)象的發(fā)生。皮下積液現(xiàn)象的發(fā)生與乳腺癌改良根治術(shù)的創(chuàng)傷面大、皮下積血積液引流不暢以及過早拔管等密切相關(guān)。實施乳腺癌改良根治術(shù)后約4～5 d會出現(xiàn)皮下積液，且皮下積液多位于鎖骨下方近腋窩部位。對皮下積液的治療，多采用放置引流管方式，通過放置引流管，可以進行負壓吸引，充分引流皮下積液處的積液，促使皮下腔隙形成負壓，使得皮瓣與胸肌均勻粘著，最快實現(xiàn)血供的建立。為有效避免皮下積液現(xiàn)象的發(fā)生，手術(shù)過程中要做到徹底止血，固定皮瓣減少死腔，同時為保障引流通暢要放置2根引流管持續(xù)吸引，手術(shù)過程中要使用小功率電刀，盡量少的使用電凝，術(shù)后限制肩關(guān)節(jié)，防止因肩關(guān)節(jié)大范圍活動造成不良影響[6]。該組研究中上肢淋巴水腫3次，占2.05%，上肢淋巴水腫也是一種常見的乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥，因腋窩處的淋巴結(jié)切斷了大量淋巴管，造成上肢出現(xiàn)淋巴回流障礙從而導致淋巴液的引流要靠代償機制完成。若因出現(xiàn)損害代償機制，則較容易發(fā)生上肢淋巴水腫現(xiàn)象。根據(jù)相關(guān)文獻報道，乳腺癌患者在術(shù)后約有6%～30%的患者出現(xiàn)不同程度的水腫現(xiàn)象，水腫嚴重的患者會出現(xiàn)反復感染、丹毒發(fā)作以及上肢功能障礙等情況，嚴重影響到患者的生存質(zhì)量[7]。上肢淋巴水腫的發(fā)生與患者的手術(shù)方式、放療等密切相關(guān)，根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，改良根治術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生率僅為根治術(shù)患者的50%[8]。放療對上肢淋巴水腫現(xiàn)象也起到一定作用，改良根治術(shù)后加用放療治療方式，可增加患者上肢淋巴水腫的發(fā)生，水腫現(xiàn)象的發(fā)生率可從9%上升到26%，若患者未建立淋巴側(cè)支循環(huán)，對腋窩實施過早放療，可引起淋巴管擴張，繼而發(fā)生結(jié)締組織增生、炎性細胞浸潤以及淋巴管纖維化現(xiàn)象，導致淋巴回流障礙。這就要求在手術(shù)過程中加強對腋窩血管以及周圍神經(jīng)的保護，降低對頭靜脈以及腋靜脈的牽拉擠壓，減少腫瘤細胞擴散性種植，患者手術(shù)后應指導進行肩關(guān)節(jié)的功能恢復，減輕水腫程度。該組試驗中神經(jīng)損傷5次，占3.42%。乳腺癌改良根治術(shù)中腋窩的淋巴結(jié)清掃是治療中的重要環(huán)節(jié)，解剖腋窩易對腋靜脈造成損害，這就要求手術(shù)實施過程中要注重銳性分離技術(shù)的實施，避免過分向下牽引，減輕對腋靜脈造成的結(jié)扎損傷。

通過該組研究可以看出，乳腺癌改良根治術(shù)治療方式出現(xiàn)并發(fā)癥是一種較為常見的現(xiàn)象，并發(fā)癥的發(fā)生原因與手術(shù)前的準備、手術(shù)中的操作以及手術(shù)后的護理措施等有密切關(guān)系，根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題提出針對性的預防措施，可以有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高乳腺癌手術(shù)的效果。

[1]張韶光，席如光，丁言朕.乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥的防治體會[J].中華腫瘤防治雜志，2011，18(7):547-548.

[2]賀衛(wèi)鋒.乳腺癌手術(shù)并發(fā)癥的預防及治療[J].醫(yī)藥論壇雜志，2011,32(17):123-124.

[3]雷秋模.乳腺癌根治術(shù)并發(fā)癥防治策略[J].中國全科醫(yī)學，2012，15(24):2742-2744.

[4]趙樹鵬，齊鳳杰.乳腺癌改良根治術(shù)手術(shù)切口與術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)性[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2010(13):2031-2033.

[5]顧立學，劉馨.乳腺癌改良根治術(shù)后主要并發(fā)癥的循證護理[J].重慶醫(yī)學，2011，40(6):618-619.

[6]王連東，亓軍，孔亮，等.乳腺癌改良根治手術(shù)并發(fā)癥原因分析及預防對策[J].河北醫(yī)學，2013,19(10):1495-1498.

[7]羅鳳，吳凱南，李凡，等.98例局部晚期乳腺癌介入化療并發(fā)癥的臨床分析[J].激光雜志，2012，33(2):89-90.

[8]侯秀珍.循證護理在預防乳腺癌改良根治術(shù)后并發(fā)癥中的應用[J].中國實用護理雜志，2011,27(22):24-25.

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1674-0742（2014）11（c）－0086-02

2014-08-30）