經(jīng)臍周三通道腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床觀(guān)察

辛海貝 黃河

早在1997年Navarra等[1]便提出單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)的概念，單孔腹腔鏡相比較傳統(tǒng)腹腔鏡具有更小的創(chuàng)傷、更佳的美觀(guān)效果，但是由于其技術(shù)設(shè)備要求高，費(fèi)用昂貴，難以普及應(yīng)用[2]。LC臨床已開(kāi)展20余年[3]，我院自1992年開(kāi)展LC術(shù)，積累了較多傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)后，自2013年1月開(kāi)始嘗試經(jīng)臍周三通道腹腔鏡膽囊切除術(shù)(transumbilical three-channel laparoscopic cholecystectomy,TUT-LC)，至2014年1月共完成78例，取得了理想的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

所有入組病人均簽署知情同意書(shū)。78例TUT-LC病人均對(duì)美容效果要求較高、基礎(chǔ)情況良好、無(wú)手術(shù)禁忌證。經(jīng)超聲及MRCP等檢查確診為單純慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石或息肉，3個(gè)月內(nèi)無(wú)急性發(fā)作史，排除嚴(yán)重合并癥，排除腫瘤、膽管狹窄及結(jié)石，既往無(wú)腹部手術(shù)史。回顧性選擇一般情況相似病人80例作為對(duì)照組，兩組具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

二、方法

1．Trocar選擇 ①TUT-LC組：美國(guó)Stryker公司金屬10 mm Trocar 2個(gè)，金屬5 mm Trocar 1個(gè)。②LC組：廣州迪克公司塑料10 mm Trocar 2個(gè)，5 mm Trocar 1個(gè)。

2．手術(shù)醫(yī)生 兩組病例均為同一位高年資醫(yī)師主刀完成，圍手術(shù)期事項(xiàng)由同一組醫(yī)師處理。

3．手術(shù)方法 氣管插管、全身麻醉后取頭高足低左傾斜體位。除Trocar選擇不同外均采用相同常規(guī)腹腔鏡器械，CO2氣腹壓力10～12 mmHg。術(shù)者及持鏡者均立于病人左側(cè)。①LC組：取臍下緣做10 mm橫弧形切口，巾鉗拎起皮膚后氣腹針穿刺入腹腔建立氣腹，刺入10 mm Trocar，在腹腔鏡直視下分別于劍突下、右肋緣下穿刺入10 mm、5 mm Trocar；②TUT-LC組：建氣腹同LC組，氣腹建立后再分別于臍下緣穿刺10 mm Trocar、臍右上緣穿刺10 mm、左上緣穿刺5 mm Trocar，各Trocar呈倒“品”字形分布，分別置入電鉤及抓鉗。兩組手術(shù)步驟基本相同：先用電鉤或分離鉗分離粘連，顯露膽囊及肝十二指腸韌帶，提起膽囊底部，辨認(rèn)膽總管及膽囊三角，于膽囊三角用電鉤切開(kāi)漿膜層，辨認(rèn)分離膽囊管、膽囊動(dòng)脈，使用Hem-o-lock閉合膽囊管及膽囊動(dòng)脈后分別剪斷。電鉤分離膽囊與膽囊床，創(chuàng)面電凝棒徹底電凝止血。LC組膽囊自臍下穿刺孔取出；TUT-LC組若結(jié)石較大，臍下穿刺孔擴(kuò)大后仍取出困難可切開(kāi)臍下與臍右上穿刺孔后取出，縫合腹白線(xiàn)及皮下脂肪層，對(duì)合皮膚整齊后使用生物膠予以黏合。

三、觀(guān)察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分(Wong-Baker量表)、術(shù)后并發(fā)癥、總住院費(fèi)用、術(shù)后住院時(shí)間。隨訪(fǎng)外觀(guān)滿(mǎn)意度(記0～10分)2～14個(gè)月。

四、統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS(19.0版)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用兩樣本率比較的χ2檢驗(yàn)。設(shè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

LC組手術(shù)時(shí)間明顯短于TUT-LC組(P<0.01)，TUT-LC能獲得更好的病人外觀(guān)滿(mǎn)意度(P<0.01)(圖1)。兩組術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分、總住院費(fèi)用及術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)；TUT-LC組無(wú)中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)LC的情況發(fā)生，兩組均無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)病例，無(wú)膽漏，無(wú)膽總管、腸道損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 TUT-LC術(shù)后6個(gè)月美容效果理想

討 論

隨著我國(guó)社會(huì)不斷發(fā)展，人們對(duì)術(shù)后美觀(guān)效果的要求越來(lái)越高，更小的創(chuàng)傷、更好的美容效果、更快的手術(shù)恢復(fù)成為外科醫(yī)師與病人新的追求目標(biāo)[4]。2004年Kalloo等[5]提出了經(jīng)自然腔道(食管、胃)的腹腔鏡手術(shù)，但由于自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)要求大，且存在腹腔污染和臟器穿孔等風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)又受設(shè)備、器械等諸多因素的限制，目前在國(guó)內(nèi)尚難廣泛應(yīng)用[6]。張忠濤等于2008年率先在我國(guó)開(kāi)展經(jīng)臍周單孔LC(腹腔鏡外科雜志，2008，13：314.)，我院自2010年開(kāi)始嘗試單孔腹腔鏡技術(shù)，病人手術(shù)效果普遍滿(mǎn)意，但目前市場(chǎng)成熟的單孔多通道裝置，如TriPort套管、GelPort套管、Uni-X套管或S-portal套管、AirSeal套管、Novare系統(tǒng)等[7]普遍價(jià)格昂貴，且存在切口長(zhǎng)度過(guò)大及病人術(shù)后較疼痛等因素，使我們嘗試對(duì)其改進(jìn)。

表1 兩組手術(shù)結(jié)果比較

我們采用經(jīng)臍周獨(dú)立三通道法建立Trocar通道，取得了滿(mǎn)意的效果。該方法中的3個(gè)Trocar完全獨(dú)立，且呈倒“品”字排列，這樣鏡頭與操作器械之間就有了成角的關(guān)系，且各器械之間距離可做到大于1 cm，避免了單一切口造成三通道直線(xiàn)關(guān)系帶來(lái)的操作困難，從而一定程度上避免器械“打架”現(xiàn)象，加之3個(gè)Trocar均獨(dú)立穿刺，其利用腹壁自身的張力防止漏氣，可有效地維持氣腹[8]；同時(shí)3個(gè)穿刺孔相互獨(dú)立，之間有組織皮膚間隔，手術(shù)操作避免了單孔多通道裝置對(duì)腹壁的擴(kuò)張、壓迫作用，降低了缺血程度，術(shù)后傷口恢復(fù)更快。因該方法無(wú)需使用附加裝置，不增加病人費(fèi)用，同樣可以達(dá)到與單孔多通道裝置相同的器械操作靈活和氣密性好的效果，更適合在我國(guó)基層單位開(kāi)展推廣[9]。

TUT-LC和傳統(tǒng)LC的Trocar通道建立以后的手術(shù)步驟基本上是一致的，即解剖分離膽囊前后三角，充分游離出膽囊動(dòng)脈和膽囊管，分別使用Hem-o-lock夾閉后切斷，電鉤剝除膽囊。但由于單孔LC特殊的入路方式，使操作困難遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于傳統(tǒng)的LC。我們通過(guò)78例的操作并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)[10-13]，總結(jié)TUT-LC要求及技巧如下：①術(shù)者腹腔鏡基本功扎實(shí)，持鏡者經(jīng)驗(yàn)豐富，能適時(shí)調(diào)整鏡頭深度，術(shù)中若腹腔鏡鏡桿與操作器械相互干擾，可適當(dāng)后退鏡頭，調(diào)整鏡頭焦段達(dá)到拉近視野的目的；②既往也曾嘗試右手使用5 mm Trocar，對(duì)于膽囊管及膽囊動(dòng)脈的處理使用縫扎打結(jié)的方法，但是由于經(jīng)臍周入路延長(zhǎng)了器械在腹腔內(nèi)部分，延長(zhǎng)了操作力臂，加大縫合打結(jié)難度，手術(shù)時(shí)間及風(fēng)險(xiǎn)大大增加。故右手繼續(xù)使用10 mm Trocar，實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)只要右手Trocar與觀(guān)察孔之間距離大于1 cm，器械之間“打架”現(xiàn)象便會(huì)大大緩解；③對(duì)于Trocar末端膨大部分，應(yīng)錯(cuò)開(kāi)放置，Trocar上個(gè)連接口開(kāi)口方向也盡量朝向外，最大程度上利用空間。

本組病人隨訪(fǎng)2～14個(gè)月，所有病人均恢復(fù)良好，無(wú)手術(shù)復(fù)發(fā)及副損傷發(fā)生，其原因考慮為以下兩方面：①對(duì)于病人的選擇上，嚴(yán)格把握適應(yīng)證[14]：術(shù)前詳細(xì)評(píng)估基礎(chǔ)疾病情況，嚴(yán)重糖尿病、高血壓病人應(yīng)予以排除，要求無(wú)腹部手術(shù)史，無(wú)急性膽囊炎發(fā)作，無(wú)合并膽道疾病，術(shù)前超聲提示膽囊輪廓清楚，大小正常，膽囊壁厚在3 mm以?xún)?nèi)；對(duì)于肥胖病人，由于腹壁較厚，限制了操作孔的自由度，身高過(guò)高的病人，延長(zhǎng)了臍部與膽囊的距離，普通器械難以操作，所以體質(zhì)量指數(shù)(BMI)>35 kg/m2、身高>180 cm的病人應(yīng)予以排除。②兩組病例主刀均為同一位高年資醫(yī)師，具有豐富的傳統(tǒng)LC手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、扎實(shí)的腹腔鏡操作基本功，有可能消除了TUT-LC的某些技術(shù)難點(diǎn)對(duì)結(jié)果造成的影響。故對(duì)于技術(shù)尚未成熟的醫(yī)生，建議熟練掌握傳統(tǒng)三孔法、二孔法LC手術(shù)技巧后并能處理各種手術(shù)難點(diǎn)、術(shù)中變化情況后再開(kāi)始著手TUT-LC[15]。

1 Navarra G, Pozza E, Occhionorelli S, et al. One-wound laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg,1997,84:695.

2 蔡洎東,李偉軍.常規(guī)腔鏡器械經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)36例經(jīng)驗(yàn)總結(jié). 全科醫(yī)學(xué)臨床與教育,2014,12:204-205.

3 Zahedi T.Laparoscopic cholecystectomy.N Engl J Med,1994,331:54-55.

4 朱江帆.腹壁無(wú)瘢痕手術(shù).腹部外科，2010，23：6-7.

5 Kalloo AN,Singh VK,Jagannath SB,et al.Flexible transgastric peritoneoscopy:a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity. Gastrointest Endosc,2004,60:114-117．

6 郭偉,張忠濤,韓威,等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)120例回顧性分析.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2010,30:304-307.

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8 王成,黃強(qiáng),林先盛,等.經(jīng)臍“小三角置入法”單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床應(yīng)用研究.肝膽外科雜志,2011,19: 273-275.

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12何濤，潘杰，董嘉天，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)44例分析.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29：1305-1307.

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