初診為成人Still病的血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

陳 健

杭州市第一人民醫(yī)院皮膚科 杭州 310006

血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤（angioimmunoblastic T cell lymphoma，AITL）是臨床中一種較罕見的外周T細(xì)胞淋巴瘤。早期患者缺乏典型的臨床癥狀，與傳染性單核細(xì)胞增多癥、成人Still病相似，易被誤診、漏診?，F(xiàn)對我科2010年9月收治的1例血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤病例報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，74歲。因“發(fā)熱伴全身皮疹1個月”于2010年9月21日入院。患者入院前1個月出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.5℃，伴咳嗽、咳少量白色黏痰，軀干出現(xiàn)紅色斑疹、斑丘疹，皮疹無瘙癢，逐漸泛發(fā)全身。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“成人Still病”，予甲強(qiáng)龍靜滴后體溫下降，波動于37.0～38.0℃，皮疹略有減少。激素逐漸減量后于2010年9月18日出院。出院后即出現(xiàn)皮疹增多，體溫升高達(dá)39.0℃，遂來我院住院治療?；颊呒韧w健，無傳染病、慢性病史，家族中無遺傳病史。

體格檢查：T 39.5℃，P 112 次/分，BP 98/60mmHg。頸部、腹股溝、雙腋下可及蠶豆大小淋巴結(jié)，無明顯壓痛，活動可。雙肺呼吸音粗，未聞及羅音，心律齊，未聞及雜音。肝脾肋下1指，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)體征陰性。皮膚科檢查：四肢、軀干泛發(fā)米粒至綠豆大小紅色丘疹、斑丘疹，部分融合，邊界尚清，壓之褪色，無水皰、糜爛?？谇煌怅幬匆娖ふ?。皮膚劃痕癥陰性。關(guān)節(jié)無紅腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞9.7×109/L，中性粒細(xì)胞84%，淋巴細(xì)胞9.1%，CRP 30mg/L。尿常規(guī)：白細(xì)胞陽性。大便常規(guī)、血肝腎功能、心肌酶譜、電解質(zhì)、補(bǔ)體、免疫球蛋白、血管炎5項(xiàng)和自身抗體21項(xiàng)均正常。心電圖正常。胸片示：兩肺支氣管炎。B超檢查提示脾腫大。肺部CT示：兩肺支氣管炎，縱膈、主動脈及雙腋下淋巴結(jié)腫大。

皮膚活檢病理報(bào)告示：表皮無明顯改變，真皮層血管內(nèi)皮腫脹，血管周圍見淋巴細(xì)胞，單核樣細(xì)胞袖套樣生長，部分夾雜散在嗜酸性粒細(xì)胞，皮下個別肌性小血管內(nèi)見血栓形成。免疫組化結(jié)果：血管周圍淋巴細(xì)胞以T細(xì)胞為主：CD20個別（+），CD79α個別（+），CD3（+），CD45Ro（+）；其他：組織細(xì)胞 CD68（+），CD1α 個別（+），見圖 1（封四）。

淋巴活檢病理報(bào)告示淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，小血管增多、分支，可見成片透明T細(xì)胞，散在免疫母細(xì)胞。淋巴結(jié)活檢免疫組化結(jié)果：CD20（-），CD79α（-），CD3（+），CD45Ro（+），CD10（+），Bcl-6 個別（+），CD21（+），CXCL-13（+），CD30 個別（+），Ki-67（+），見圖2（封四）。提示血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤。確診后轉(zhuǎn)浙江省腫瘤醫(yī)院住院治療。

2討論

AITL是一類以異型T淋巴細(xì)胞增生伴顯著血管增生，以及濾泡樹突狀細(xì)胞增生為主要表現(xiàn)，來源于成熟T細(xì)胞的淋巴瘤，呈中高度惡性，僅占非霍奇金淋巴瘤的1%～2%。AITL主要發(fā)生于中老年人，男女之間發(fā)病率無明顯差異[1]。主要臨床癥狀為發(fā)熱、全身多處淋巴結(jié)腫大、皮疹、肝脾腫大。其中50%的患者有皮疹，表現(xiàn)為泛發(fā)全身或以軀干部為主的斑丘疹，類似炎癥性的皮膚病，可伴有瘙癢，也可出現(xiàn)結(jié)節(jié)性損害、斑塊、紫癜和蕁麻疹等損害。急性病程，預(yù)后較差。AITL診斷必須依據(jù)淋巴結(jié)病理學(xué)檢查，基本診斷標(biāo)準(zhǔn)為[2]：①淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)不同程度破壞，常伴有包膜及包膜外浸潤；②彌漫性小血管高度增生，較多分支狀伴血管內(nèi)皮細(xì)胞增生腫脹；③彌漫散在的免疫母細(xì)胞增生；④多種類型細(xì)胞浸潤，包括嗜酸粒細(xì)胞、漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和組織細(xì)胞；⑤出現(xiàn)巢狀或片狀增生的透明細(xì)胞。此外，免疫組織化學(xué)檢查在診斷中也相當(dāng)重要。免疫表型標(biāo)記分為3組：①T細(xì)胞分化抗原：90%以上病例瘤細(xì)胞為CD45Ro及CD3陽性，CD3的特異性高而敏感性低。②腫瘤細(xì)胞的間接表型：CD21、Ki-67、VEGF-A。CD21 表達(dá)于增生的濾泡狀樹突細(xì)胞，尤其圍繞在增生的高內(nèi)皮血管周圍時，被認(rèn)為是AITL的一個重要診斷要點(diǎn)。③標(biāo)記腫瘤細(xì)胞的表型：CXCL-13、CD10、Bcl-6，這些標(biāo)記在AITL中腫瘤細(xì)胞的表達(dá)具有突破性意義，近年來CD10和CXCL-13更被認(rèn)為是AITL的特征性標(biāo)志[3]。由于AITL的病理組織中背景細(xì)胞較雜，反應(yīng)性細(xì)胞較多，其組織學(xué)表現(xiàn)可不典型或者多樣化，病理確診并不容易，誤診率、漏診率較高。所以目前該病的診斷仍然是一個難點(diǎn)，臨床資料、形態(tài)特征、免疫表型、基因重排四方面相結(jié)合以及病理醫(yī)師深厚的淋巴結(jié)疾病診斷功底缺一不可[4]。本例患者淋巴活檢病理報(bào)告顯示淋巴結(jié)構(gòu)破壞，小血管增多、分支，可見成片透明T細(xì)胞，散在免疫母細(xì)胞等病理學(xué)特點(diǎn)。結(jié)合免疫表型CD10和CXCL-13、Bcl-6、CD21、Ki-67、CD45Ro及CD3均為陽性，診斷為血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤。

本例患者以發(fā)熱、全身非特異性皮疹為首發(fā)癥狀，早期被誤診為成人Still病。成人Still病是一種病因未明的以長期間歇性發(fā)熱、一過性多形性皮疹、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、咽痛為主要臨床表現(xiàn)，并伴有周圍血白細(xì)胞總數(shù)及粒細(xì)胞增高和肝功能受損等系統(tǒng)受累的臨床綜合征。淺表淋巴結(jié)病理顯示為非特異慢性炎癥。該病無特異性的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)，臨床上為排除性診斷，高熱、多形性皮疹、關(guān)節(jié)痛和白細(xì)胞增高，4條中符合3條，需排除感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后才考慮其診斷。因此誤診的關(guān)鍵因素可能為早期淋巴結(jié)腫大不明顯或者未按常規(guī)進(jìn)行仔細(xì)查體，未及早進(jìn)行淋巴結(jié)病理學(xué)和組織免疫學(xué)檢查。通過該病例，我們需要吸取一定的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，臨床上老年患者出現(xiàn)發(fā)熱、全身淋巴結(jié)腫大伴皮疹、肝脾腫大，應(yīng)考慮到發(fā)生該病的可能性。及早進(jìn)行淋巴結(jié)病理學(xué)及組織免疫學(xué)檢查，必要時多個部位、多次活檢，盡快確診，以免誤診而延誤最佳治療時機(jī)。

圖1 皮膚活檢病理 HE×20表皮無明顯改變，真皮淺層到深層巢狀淋巴細(xì)胞浸潤，真皮血管周圍可見較多核大，核仁清晰的淋巴細(xì)胞。

圖2 淋巴結(jié)活檢病理 HE×40淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，小血管擴(kuò)張?jiān)錾?，血管周圍可見彌漫散在的胞漿透亮、核仁清晰的異型淋巴細(xì)胞浸潤。

肱骨內(nèi)生軟骨瘤手術(shù)治療體會

圖1 術(shù)前X片病灶呈分葉狀

圖2 在T1W I上病灶呈低信號

圖4 術(shù)后X片

圖3 在T2W 1呈高信號為主的混雜信號

圖5 術(shù)后病理（HE染色，×200）：軟骨性腫瘤，部分呈分葉狀結(jié)構(gòu)，伴黏液性明顯

［1］秦燕，何小凱，石遠(yuǎn)慧，等.血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤的臨床特點(diǎn)及預(yù)后分析［J］.中華腫瘤雜志，2010，32：448-451.

［2］陽文捷，林金盈，韋海明.血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤1例并文獻(xiàn)分析［J］.國際內(nèi)科學(xué)，2008，3（3）：486-488.

［3］Leval LD，GisselbrechtC，Gaulard P.Advances in the understanding and anagement of angioimmunoblastic T-cell lymphoma［J］.Br JHaem，2009，148：673-689.

［4］唐雪峰，李甘地，李亞林，等.血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤臨床病理研究進(jìn)展［J］.臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2008，24（5）：596-599.