橋臂梗死16例臨床分析

曹恒恩，牛 平，蘇 岑，孫 凡，朱瑜齡

橋臂梗死16例臨床分析

曹恒恩，牛 平，蘇 岑，孫 凡，朱瑜齡

目的探討橋臂梗死的臨床特點(diǎn)、治療及預(yù)后。方法 對(duì)我院2009年1月—2012年1月收治的16例橋臂梗死的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本組均為急性起病，典型臨床表現(xiàn)為突發(fā)聽力障礙、眩暈伴或不伴惡心嘔吐、小腦性共濟(jì)失調(diào)、周圍性面癱、面部感覺減退及Horner綜合征等。突發(fā)聽力障礙是特異性臨床表現(xiàn)。頭磁共振彌散加權(quán)成像表現(xiàn)為孤立的單側(cè)或雙側(cè)橋臂梗死、單側(cè)或雙側(cè)橋臂梗死伴其他后循環(huán)區(qū)梗死。經(jīng)治療痊愈2例，癥狀改善10例，病情加重3例，死亡1例。孤立的單側(cè)、雙側(cè)橋臂梗死預(yù)后較好;橋臂梗死伴其他后循環(huán)區(qū)梗死預(yù)后較差。結(jié)論 橋臂梗死在小腦梗死中并非罕見，結(jié)合臨床特點(diǎn)和磁共振檢查可提高診斷率。臨床需警惕橋臂梗死伴其他后循環(huán)區(qū)梗死，有進(jìn)展性加重，甚至危及生命的風(fēng)險(xiǎn)。

橋臂梗死;孤立性眩暈;突發(fā)聽力障礙;磁共振成像

1943年Adams［1］首次報(bào)道了1例小腦前下動(dòng)脈(anterior inferior cerebellar artery，AICA)閉塞綜合征，病變累及到橋臂，其主要臨床癥狀為眩暈、耳鳴、聽力喪失。過(guò)去認(rèn)為橋臂梗死非常罕見，但近年來(lái)，隨著核磁共振等成像技術(shù)的廣泛應(yīng)用，橋臂病變的檢出率顯著提高。為探討橋臂梗死的病因、臨床表現(xiàn)、神經(jīng)影像特征等相關(guān)問(wèn)題，本研究對(duì)我院收治的16例橋臂梗死的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例均為沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2009年1月—2012年1月的住院患者，診斷符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT和頭MRI+彌散加權(quán)成像(DWI)檢查證實(shí)。男9例，女7例;年齡50～83(67．56±11．47)歲，其中≥60歲11例，＜60歲5例。高血壓病13例(81.25%);糖尿病8例(50．00%);冠心病9例(56．25%)，其中陳舊性心肌梗死3例;心房纖顫2例(12．50%);高脂血癥 3 例(18．75%);腦梗死6例(37．50%);腦出血病史2 例(12．50%)。吸煙 8例(50．00%)，平均 10～30支/d，吸煙史(44.17 ±16．78)年;飲酒 4 例(25．00%)，平均100 ～500 ml/d，飲酒史(19．60 ±14．83)年。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組均急性起病。安靜狀態(tài)或睡眠中發(fā)病12例(75.00%)，一般活動(dòng)中發(fā)病4例(25.00%)。臨床表現(xiàn):眩暈伴或不伴惡心、嘔吐13例(81.25%)，走路不穩(wěn)、平衡障礙6例(37.50%)，言語(yǔ)不清6例(37.50%)，突發(fā)耳聾伴或不伴耳鳴5例(31.25%)，面部感覺障礙伴或不伴肢體感覺障礙3例(18.75%)，飲水嗆咳伴或不伴吞咽困難2例(12.50%)，頭痛1例(6.25%)。病程中出現(xiàn)短暫復(fù)視2例(12.50%)。神經(jīng)體征:共濟(jì)失調(diào)13例(81.25%)，聽力障礙8例(50.00%)，輕度構(gòu)音障礙8例(50.00%)，水平眼震7例(43.75%)，患側(cè)周圍性面癱7例(43.75%)，患側(cè)面部感覺減退5例(31.25%)，同向凝視麻痹1例(6.25%)。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 本組入院后均進(jìn)行了血細(xì)胞分析、尿便常規(guī)、肝腎功能、心肌酶譜、血脂、血糖、血清離子、凝血系列、血清同型半胱氨酸等血液生化學(xué)檢查及心電圖、胸部X線檢查。其中空腹血糖增高(7.40～24.83 mmol/L)10例(62.50%);血脂異常9例(56.25%)，其中血膽固醇增高4例，甘油三酯增高3例，膽固醇及甘油三酯均增高1例，低密度脂蛋白增高1例;血清同型半胱氨酸增高2例(12.50%);纖維蛋白原水平增高5例(31.25%)。心電圖提示輕度ST-T改變10例(62.50%)，左心室增大1例(6.25%)，心房纖顫1例(6.25%)。胸部X線提示心臟增大、主動(dòng)脈硬化9例(56.25%)。

圖1 單側(cè)橋臂梗死影像學(xué)表現(xiàn)

1.4 經(jīng)顱三維多普勒(TCD)及頸動(dòng)脈彩超檢查本組中13例進(jìn)行了TCD檢查，提示椎－基底動(dòng)脈血流減慢5例(31.25%)，一側(cè)椎動(dòng)脈狹窄或閉塞5例(31.25%)，雙側(cè)椎動(dòng)脈狹窄1例(6.25%)，未見異常2例(12.50%)。15例進(jìn)行了頸動(dòng)脈彩超檢查，提示雙側(cè)頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈不同程度的動(dòng)脈硬化伴斑塊形成7例(43.75%)，一側(cè)椎動(dòng)脈狹窄伴血流減慢 6例(37.50%)，雙側(cè)椎動(dòng)脈狹窄 1例(6.25%)，未見異常1例(6.25%)。

1.5 電測(cè)聽(ABR)、腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)檢查 8例聽力障礙的患者行ABR(美國(guó)國(guó)立標(biāo)準(zhǔn)學(xué)會(huì)制定標(biāo)準(zhǔn)，1989)檢查。入院時(shí)患側(cè)聽力值為70～120(89.44±15.50)dB，出院時(shí)為 30～60(43.89±12.94)dB。14例進(jìn)行了BAEP檢查提示右側(cè)Ⅰ波潛伏期輕度延長(zhǎng)3例(21.43%)，左側(cè)Ⅰ波和Ⅱ波潛伏期中度延長(zhǎng)2例(14.29%)，右側(cè)Ⅲ波和Ⅴ波混合潛伏期輕度延長(zhǎng)1例(7.14%)，雙側(cè)腦干傳導(dǎo)異常 1例(7.14%)，未見異常 7例(50.00%)。

1.6 影像學(xué)表現(xiàn) 本組入院后均行頭顱CT、頭MRI+DWI檢查。頭顱CT提示橋臂片狀模糊低密度灶和一側(cè)小腦片狀低密度灶各1例(6.25%)，其他腦區(qū)多發(fā)腔隙性梗死、伴或不伴腦室周圍白質(zhì)低密度10例(62.50%)，未見異常4例(25.00%)。頭MRI+DWI檢查提示孤立的單側(cè)橋臂梗死6例(37.50%)，孤立的雙側(cè)橋臂梗死3例(18.75%)，單側(cè)橋臂梗死伴其他區(qū)域后循環(huán)梗死4例(25.00%)，雙側(cè)橋臂梗死伴其他區(qū)域后循環(huán)梗死3例(18.75%)。見圖1～4。本組16例中，10例行頭磁共振血管造影術(shù)(MRA)檢查提示椎－基底動(dòng)脈狹窄或閉塞8例(50.00%)，雙側(cè)椎動(dòng)脈纖細(xì)、多處局限狹窄2例(12.50%)。1例行 CT血管造影(CTA)檢查提示雙側(cè)大腦后動(dòng)脈、基底動(dòng)脈及右側(cè)椎動(dòng)脈多處狹窄，左椎動(dòng)脈顱內(nèi)段未顯影。

圖2 雙側(cè)橋臂梗死影像學(xué)表現(xiàn)

圖3 單側(cè)橋臂梗死伴其他后循環(huán)區(qū)梗死影像學(xué)表現(xiàn)

圖4 雙側(cè)橋臂梗死伴其他后循環(huán)區(qū)梗死影像學(xué)表現(xiàn)

2 治療及預(yù)后

本組均按缺血性腦血管病給予抗血小板聚集、活血化瘀、腦細(xì)胞活化劑及自由基清除劑等藥物治療。酌情調(diào)控血壓、血糖、血脂等，防治吸入性肺炎、腦水腫、腦胃綜合征等并發(fā)癥。本組住院時(shí)間為(12．31±2．63)d，隨訪 3個(gè)月 ～1年，其中 2例痊愈，未遺留神經(jīng)癥狀及體征;10例癥狀改善，但遺留不同程度的橋臂受損，其中耳聾伴或不伴耳鳴3例，構(gòu)音障礙6例，走路不穩(wěn)3例，周圍性面癱4例;病情加重3例，為橋臂梗死伴小腦和(或)腦干梗死;死亡1例，為雙側(cè)橋臂梗死伴腦干基底部梗死，合并肺內(nèi)感染、電解質(zhì)紊亂、酮癥酸中毒、低蛋白血癥等。

3 討論

3.1 橋臂解剖 小腦中腳又稱橋臂，起于腦橋基底部，連接小腦于腦干的背面，是3對(duì)小腦腳中最粗大的1對(duì)。橋臂鄰近結(jié)構(gòu)包括三叉神經(jīng)、滑車神經(jīng)、面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)及其神經(jīng)核。橋臂主要由AICA供血［2］。AICA是3對(duì)小腦供應(yīng)動(dòng)脈中最小的1對(duì)，其除供應(yīng)橋臂外，還供應(yīng)腦橋外側(cè)區(qū)域下1/3，部分供應(yīng)腦橋外側(cè)區(qū)域中1/3，少數(shù)供應(yīng)延髓外側(cè)區(qū)上部。AICA能替代發(fā)育不良的小腦后下動(dòng)脈(posterior inferior cerebellar artery，PICA)供應(yīng)大部分的小腦下部，包括小腦扁桃體的前外側(cè)部，但不包括蚓部。AICA在小腦各動(dòng)脈中變異最多，且與其他小腦動(dòng)脈之間存在廣泛的吻合［3-4］。AICA在橋小腦角區(qū)可分為7支，其中橋臂支是發(fā)自三叉神經(jīng)根后下方AICA干的分支，呈樹枝狀入橋臂，出現(xiàn)率為96．00%。AICA也可行于展神經(jīng)背側(cè)或貫穿于神經(jīng)根之間，出現(xiàn)率分別為8．30%、7．40%。因AICA與第Ⅶ、Ⅷ對(duì)腦神經(jīng)毗鄰，關(guān)系極為密切，當(dāng)AICA疾患時(shí)，可出現(xiàn)上述腦神經(jīng)相應(yīng)的臨床癥狀。

3.2 臨床表現(xiàn) 橋臂的解剖及其血供特點(diǎn)決定了橋臂梗死的典型臨床表現(xiàn)為耳鳴、耳聾、眩暈、小腦性共濟(jì)失調(diào)、周圍性面癱、面部及軀體感覺減退、Horner綜合征等，分別由于第Ⅶ、Ⅷ對(duì)腦神經(jīng)及其神經(jīng)核、三叉神經(jīng)脊束核及脊髓丘腦束、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)交感神經(jīng)下行纖維等受損導(dǎo)致［4-6］。其他少見的臨床表現(xiàn)為同向凝視麻痹、構(gòu)音障礙及吞咽困難，多由于絨球、第Ⅵ對(duì)腦神經(jīng)核及延髓支受損導(dǎo)致。單純橋臂梗死不累及錐體束，因此，無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)障礙及錐體束征。本組16例中9例單純累及橋臂者臨床癥狀為眩暈、惡心、嘔吐、突發(fā)聽力障礙、面部麻木及走路不穩(wěn);神經(jīng)體征為構(gòu)音障礙、水平眼震、患側(cè)周圍性面癱、聽力減退、面部痛覺減退及共濟(jì)失調(diào)。其中1例出現(xiàn)短暫性凝視麻痹，推測(cè)由于局部缺血、水腫導(dǎo)致，隨著供血改善和水腫消退，神經(jīng)體征也隨之好轉(zhuǎn)。除橋臂受損外，AICA合并其他后循環(huán)區(qū)的梗死，常累及腦干、小腦，病情常進(jìn)行性加重［7］。本組16例中1例雙側(cè)橋臂梗死伴腦橋基底部梗死，病初表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐、飲水嗆咳、言語(yǔ)及肢體活動(dòng)障礙，病情逐漸進(jìn)展為意識(shí)障礙、凝視麻痹、合并肺內(nèi)感染、電解質(zhì)紊亂、酮癥酸中毒和低蛋白血癥等。2例雙側(cè)橋臂梗死伴腦干、小腦梗死，表現(xiàn)為進(jìn)展性卒中，出現(xiàn)相應(yīng)腦干及小腦受損體征。

突發(fā)聽力障礙為橋臂梗死的特異臨床表現(xiàn)。由于內(nèi)聽動(dòng)脈多起自AICA，且又是內(nèi)耳的唯一供血?jiǎng)用}，幾乎無(wú)側(cè)支循環(huán)，內(nèi)耳對(duì)能量和供血需求較高，對(duì)短暫性缺血較敏感［8-9］，因此，AICA梗死影響到內(nèi)聽動(dòng)脈時(shí)，會(huì)出現(xiàn)耳聾、耳鳴癥狀，甚至以突聾為首發(fā)和唯一癥狀［10-11］。Lee 和 Cho［12］報(bào)道 16 例 AICA梗死，5例(31．25%)以突發(fā)聽力障礙為首發(fā)癥狀，均證實(shí)為橋臂受損。其中3例反復(fù)出現(xiàn)短暫性聽力障礙，2例持續(xù)單側(cè)聽力障礙，伴或不伴耳鳴。研究證實(shí)，AICA梗死時(shí)，突發(fā)性耳聾和眩暈可先于其他神經(jīng)癥狀出現(xiàn)［13］。Ito等［14］認(rèn)為突發(fā)聽力障礙是由于內(nèi)聽動(dòng)脈(IAA)缺血引起耳蝸神經(jīng)功能障礙所致，當(dāng)缺血僅局限于蝸神經(jīng)時(shí)，則僅表現(xiàn)為耳聾而不伴眩暈等癥狀。本組中有3例(18．75%)僅以患側(cè)突發(fā)性聽力障礙為首發(fā)癥狀，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相同。突發(fā)聽力障礙以往多認(rèn)為由病毒性迷路炎所致，但近來(lái)認(rèn)為也可由椎－基底動(dòng)脈供血不足所致。實(shí)驗(yàn)研究表明IAA短暫性缺血時(shí)，耳蝸較前庭迷路對(duì)缺血敏感。耳蝸對(duì)缺血的選擇性易受損，能很好地解釋橋臂梗死引起的突發(fā)聽力障礙，提示這種急性聽覺綜合征的發(fā)病率較高，可作為橋臂梗死的早期預(yù)警。研究表明，多數(shù)橋臂梗死的聽力喪失可部分或完全恢復(fù)，其機(jī)制有待進(jìn)一步研究［15］。

以孤立性眩暈為首發(fā)和唯一臨床表現(xiàn)的橋臂梗死目前尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道，其可能機(jī)制為缺血選擇性損害了前庭迷路或其傳導(dǎo)束［16-17］。本組 3例(18.75%)橋臂梗死以持續(xù)性眩暈為首發(fā)癥狀，無(wú)耳鳴、耳聾、面部感覺異常等其他神經(jīng)癥狀及體征。其中僅1例患者發(fā)病后第3天出現(xiàn)惡心，伴嘔吐，但無(wú)其他神經(jīng)癥狀及體征。頭顱MRI+DWI證實(shí)為單側(cè)橋臂腔隙性梗死。

3.3 影像學(xué)特征 近年研究表明，橋臂梗死在小腦梗死中并非罕見，以往橋臂病變的檢出率較低，其原因在于診斷僅依賴臨床表現(xiàn)及CT檢查。由于X線和CT受骨質(zhì)偽影、亨氏暗區(qū)及容積效應(yīng)的影響，后顱凹結(jié)構(gòu)顯示不理想，常規(guī)CT掃描僅可見腦橋與小腦連接處的模糊低密度影，易漏診。隨著MRI技術(shù)的不斷發(fā)展及應(yīng)用，AICA梗死逐漸被人們認(rèn)識(shí)。目前公認(rèn)的AICA梗死的MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)為橋臂、腦橋外下方、伴或不伴小腦前下區(qū)梗死及單純橋臂梗死灶［18］。橋臂是AICA梗死影像診斷的核心受累區(qū)域。尸檢證實(shí)AICA梗死占同期小腦梗死的31.30%［19］。Lee等［20］報(bào)道 12 例 AICA 梗死，其中累及橋臂11例，占91.67%。國(guó)內(nèi)報(bào)道19例AICA梗死中15例累及橋臂，占78．95%［21］。雙側(cè)橋臂梗死較單側(cè)更罕見［2，22］，至 2010年國(guó)外僅報(bào)道了 7例［23］。Renard 等［15］認(rèn)為其最可能的機(jī)制為雙側(cè)AICA來(lái)自同一主干動(dòng)脈，基底動(dòng)脈粥樣硬化或血栓形成堵塞了雙側(cè)AICA起始部。Kataoka等［2］報(bào)道1例雙側(cè)橋臂梗死，其優(yōu)勢(shì)供血的椎動(dòng)脈急性閉塞，導(dǎo)致急性雙側(cè)橋臂缺血性損害。研究表明橋臂位于AICA和小腦上動(dòng)脈(superior cerebellar artery，SCA)的分水嶺區(qū)，主要由AICA供血，部分由SCA供血，分水嶺區(qū)血流灌注不足被認(rèn)為是橋臂梗死的另一種機(jī)制［2，22］。

本組16例經(jīng)頭MRI+DWI檢查證實(shí)單側(cè)橋臂梗死 6例(37．50%)，雙側(cè)橋臂梗死 3例(18.75%)，橋臂梗死伴其他區(qū)域后循環(huán)梗死7例(43.75%)。10例行頭MRA、1例行CTA檢查，提示不同程度的椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈粥樣硬化改變。研究認(rèn)為2/3以上的橋臂梗死是由于遠(yuǎn)端椎動(dòng)脈或近端基底動(dòng)脈在動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上血栓形成所致。近年來(lái)，研究者通過(guò)血管成像技術(shù)證實(shí)AICA梗死多由于AICA起始部動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成，影響到橋臂及AICA其他供血區(qū)［24-28］。文獻(xiàn)報(bào)道，大動(dòng)脈病變所致AICA梗死多于局部血管病變所致AICA梗死［29-31］。動(dòng)脈粥樣硬化所致的AICA區(qū)梗死既可由于AICA起始部位的后循環(huán)大血管閉塞所致，亦可由于基底動(dòng)脈的血栓延伸至AICA，或粥樣硬化微斑塊堵塞AICA的起始部位。前者還可累及PICA和SCA供血區(qū)。

3.4 鑒別診斷 PICA梗死所致的Wallenberg綜合征也常表現(xiàn)為眩暈、構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)、面部及軀體感覺減退和Horner綜合征等，與AICA所致橋臂梗死臨床表現(xiàn)有相似之處，但橋臂梗死所特有的突發(fā)聽力障礙、耳鳴、周圍性面癱等可作為二者的鑒別要點(diǎn)。當(dāng)患者僅以耳聾、耳鳴和(或)眩暈、伴或不伴惡心嘔吐為前驅(qū)癥狀時(shí)，橋臂梗死還應(yīng)與特發(fā)性及神經(jīng)性耳聾、Meniere綜合征及聽神經(jīng)瘤等疾病相鑒別。特別是對(duì)于高齡、有多種腦血管病易患因素的患者，臨床醫(yī)師不應(yīng)僅局限于耳部疾病的診斷，應(yīng)考慮橋臂梗死的可能。

3.5 治療及預(yù)后 研究表明AICA梗死較PICA、SCA區(qū)梗死預(yù)后相對(duì)要好，這可能是由于AICA梗死僅影響橋臂、橋腦外下側(cè)及小腦前下部，很少發(fā)生腦干受壓、腦積水和小腦扁桃體疝等情況［32-37］;同時(shí)，AICA梗死避開了錐體束、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等重要部位，很少出現(xiàn)肢體癱瘓、昏迷等嚴(yán)重后果［19，38］。本研究結(jié)果顯示，橋臂梗死危險(xiǎn)因素多為動(dòng)脈粥樣硬化，給予相應(yīng)治療后痊愈2例，未遺留橋臂受損體征;遺留部分橋臂受損體征10例;病情加重3例，出現(xiàn)繼發(fā)小腦和(或)腦干梗死;死亡1例，為雙側(cè)橋臂梗死伴腦干基底部梗死。提示橋臂梗死伴其他后循環(huán)區(qū)梗死預(yù)后相對(duì)較差，有病情進(jìn)展加重、危及生命的風(fēng)險(xiǎn)。另外，少數(shù)心源性栓塞所致的AICA梗死，再發(fā)及病情進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)更高，應(yīng)謹(jǐn)慎處理。

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Clinical Analysis of 16 Patientswith Pontine Brachium Infarction

CAO Heng-en1，2，NIU Ping1，SU Cen1，SUN Fan1，ZHU Yu-ling1(1．Department of Neurology，General Hospital of Shenyang Military Area Command，Shenyang 110840，China;2．Department of Neurology，F(xiàn)irst People＇s Hospital of Shenyang，Shenyang 110840，China)

ObjectiveTo explore clinical characteristics，therapy and prognosis of patientswith pontine brachium infarction．MethodsClinical data of16 patientswith pontine brachium infarction during January 2009 and January 2012 was retrospectively analyzed．ResultsAll the patients suffered acute onsetswith typical clinicalmanifestations of the pontine brachium infarction such as sudden hearing loss，vertigowith orwithoutnausea and vomiting，cerebellar ataxia，peripheral facial paralysis，facial hypesthesia and Horner syndrome．Sudden hearing losswas a unique clinicalmanifestation of pontine brachium infarction．Headmagnetic resonance diffuseweighing imaging(DWI)showed isolated unilateral or bilateral pontine brachium infarctions，unilateral or bilateral pontine brachium infarctions complicated by other posterior circulation area infarctions．Two patientswere cured，ten patients＇symptomswere improved，three patients＇conditions exacerbated，and one patient died after treatment．Prognoses of isolated unilateral and bilateral pontine brachium infarctionswere satisfactory;while prognoses of pontine brachium infarction complicated by other posterior circulation area infarctionswere poor．ConclusionPontine brachium infarction is frequent in cerebellar infarction，and the diagnosed rate can be improved by combining with clinical characteristics and results ofmagnetic resonance imaging．Clinicians should paymore attention to patientswith pontine brachium infarction complicated by other posterior circulation area infarctions，whichmay lead to progressivity aggravation of pathogenetic conditionswith life-threatening risks．

Pontine brachium infarction;Isolated vertigo;Sudden hearing disorder;Magnetic resonance imaging

R743．33

A

2095-140X(2014)04-0014-06

10．3969/j．issn．2095-140X．2014．04．005

遼寧省科技攻關(guān)計(jì)劃(2013225220)

110840沈陽(yáng)，沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(曹恒恩、牛平、蘇岑、孫凡、朱瑜齡);110041沈陽(yáng)，沈陽(yáng)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(曹恒恩)

牛平，E-mail:np0702@sina．com

2013-11-18 修回時(shí)間:2013-12-30)

軍事醫(yī)學(xué)
·論著·