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    磁共振擴散加權(quán)成像聯(lián)合血氧水平依賴成像在慢性腎臟病腎功能評價中的應用

    2014-02-27 11:30:06羅丹丹龔良庚周國盛徐高四涂衛(wèi)平房向東
    中國全科醫(yī)學 2014年12期
    關(guān)鍵詞:髓質(zhì)腎小管皮質(zhì)

    李 成,羅丹丹,龔良庚,連 珞,曾 磊,周國盛,樊 燁,徐高四,涂衛(wèi)平,房向東

    慢性腎臟病 (chronic kidney disease,CKD)已然成為全球公共衛(wèi)生問題,消耗大量醫(yī)療資源并嚴重威脅人民健康。因此,對CKD患者進行早期診斷、對腎功能和病理損傷程度進行準確評估,是延緩CKD進展、減慢終末期腎臟病患病率上升的有效手段[1-2]。目前,判斷 CKD 病變程度的金標準——腎臟病理活檢有助于臨床醫(yī)生判斷CKD的進展及預后,但其具有創(chuàng)傷性,且不便于病情的動態(tài)觀察。隨著磁共振成像 (MRI)技術(shù)的日新月異,使得MR技術(shù)不但能精確顯示腎臟形態(tài)的改變,還能反映腎臟的功能。磁共振擴散加權(quán)成像 (DWI)、血氧水平依賴磁共振成像 (BOLD MRI)是最具有臨床應用價值的MRI技術(shù)之一。本研究旨在探討CKD進展過程中,表觀彌散系數(shù)(ADC)值和表觀橫向弛豫率 (R2*)值的變化規(guī)律及其與腎臟病理損害程度的相關(guān)性,為DWI和BOLD MRI進一步應用于臨床提供依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 收集2012年2—12月在南昌大學第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科就診的CKD患者50例為CKD組,其中男29例,女21例;年齡24~66歲,平均45歲。均符合美國腎臟病基金會頒布的腎臟病生存質(zhì)量指導(kidney disease outcomes quality initiative,K/DOQI)中關(guān)于 CKD的定義[3];均為雙腎彌漫性病變,排除雙/單側(cè)腎臟明顯萎縮或合并腎臟其他疾病,如腎結(jié)石、腎積水、多發(fā)性腎囊腫等。18例CKD患者行腎穿刺活檢,并對腎臟病理損傷程度進行了評分。另選取同時期體檢健康正常志愿者20例為對照組,其中男12例,女8例;年齡25~64歲,平均41歲。納入標準:(1)臨床沒有腎臟病病史。(2)目前沒有腎臟病的臨床表現(xiàn)。(3)和腎功能有關(guān)的實驗室檢查指標均正常。(4)檢查前先進行磁共振常規(guī)T1WI、T2WI提示腎臟正常者。(5)最近沒有服用有明顯腎毒性的藥物。兩組性別及年齡具有均衡性。

    1.2 MRI檢查方法

    1.2.1 設(shè)備 采用GE Singa HDxt GE 3.0 T磁共振掃描機,采用表面相控陣線圈。使用呼吸門控技術(shù)消除腹部臟器運動造成的偽影,采用脂肪抑制技術(shù)抑制腹部脂肪信號。

    1.2.2 MRI掃描 分別行常規(guī) T1WI、T2WI腎臟掃描;DWI采用單次激發(fā)回波平面 (SS-EPI)序列,重復時間(TR)/回波時間 (TE)6 316 ms/63.1 ms,層厚6層,間隔1 mm,視野 (FOV)340 mm,矩陣 96×180,激勵次數(shù)(NEX)8次,b值800 s/mm2;BOLD掃描采用多梯度回波序列 (mGRE),TR/TE 150 ms/2.4~27.0 ms,層厚6層,間隔1 mm,F(xiàn)OV 340 mm,矩陣96×180,NEX 8次。掃描中心層面定位在腎臟中心層面。

    1.2.3 圖像后處理 采用GE ADW 4.4工作站的Functool 9.4.05a軟件包對DWI和BOLD MRI圖像進行后處理;工作站軟件系統(tǒng)自動生成彩色ADC圖。設(shè)定紅色區(qū)域代表最高ADC值,藍色區(qū)域代表ADC值。工作站軟件系統(tǒng)自動生成R*2圖和T2*圖。

    1.2.4 圖像分析與測量 感興趣區(qū)(ROI)均在腎門中心水平皮質(zhì)、髓質(zhì)分界清楚的區(qū)域選擇,皮質(zhì)ROI用自由線勾畫出皮質(zhì)輪廓,注意避開化學偽影及腎竇。髓質(zhì)ROI用圓形工具在腎臟前、中、后份勾勒3個圓形區(qū)域,面積10~20 mm2,獲得測量指標的平均值。分別獲取腎臟皮質(zhì)和髓質(zhì)的ADC值和R2*值。

    1.3 同位素腎小球濾過率 (GFR)測定所有患者在MRI檢查前后1周內(nèi)用99Tcm-二乙基三胺五乙酸 (DTPA)腎動態(tài)顯像測定了GFR,儀器為美國GE公司生產(chǎn)的InfiniavcHawkeye4雙探頭單光子發(fā)射計算機斷層儀 (SPECT)。檢查時患者取臥位,探頭貼近后腰部,視野包括雙腎,“彈丸”式靜脈注射99Tcm-DTPA后即刻進行動態(tài)采集。參照 K/DOQI指南[3],根據(jù)GFR確定CKD臨床分期分為3組:CKD1期 (16例):GFR≥90 ml/min;CKD2期(13例):90 ml/min>GFR≥60 ml/min,CKD3期 (21例):60 ml/min>GFR≥30 ml/min。

    1.4 病理檢測 18例CKD患者于試驗前后7 d在彩超引導下行腎穿刺活檢術(shù)。用10%中性甲醛溶液固定腎組織標本,經(jīng)脫水、石蠟包埋制片 (1 μm),行常規(guī)蘇木素-伊紅染色、糖原染色、Masson染色及碘酸六胺銀染色。腎臟病理損傷程度采用 Katafuchi腎病評分系統(tǒng)[4]:總分為0~27分,包括腎小球積分1~12分,腎小管-間質(zhì)積分0~9分,血管積分0~6分。病理損害積分為其三者相加。

    1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS for Windows 16.0統(tǒng)計軟件包分析數(shù)據(jù)。計量資料采用()表示,多組間比較采用方差分析,組間兩兩比較采用LSD-t檢驗。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    2.1 對照組與CKD組皮質(zhì)、髓質(zhì)ADC值比較 對照組與CKD各亞組皮質(zhì)ADC值和髓質(zhì)ADC值比較,差異均有統(tǒng)計學意義 (P<0.05);其中CKD1組、CKD2組、CKD3組皮質(zhì)ADC值和髓質(zhì)ADC值較對照組降低,差異均有統(tǒng)計學意義 (P<0.05);CKD2組、CKD3組皮質(zhì) ADC值和髓質(zhì)ADC值較CKD1組降低,差異均有統(tǒng)計學意義 (P<0.05);CKD3組皮質(zhì)ADC值和髓質(zhì)ADC值較CKD2組降低,差異均有統(tǒng)計學意義 (P<0.05,見表1)。

    2.2 對照組與CKD組皮質(zhì)、髓質(zhì)R2*值比較 對照組與CKD各亞組皮質(zhì)R2*值和髓質(zhì)R2*值比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);其中CKD2組、CKD3組較對照組和CKD1組皮質(zhì)R2*值升高、髓質(zhì)R2*值降低,差異均有統(tǒng)計學意義 (P<0.05);CKD3組較CKD2組皮質(zhì)R2*值升高、髓質(zhì)R2*值降低,差異均有統(tǒng)計學意義 (P<0.05,見表2)。

    表1 對照組與CKD各亞組間皮質(zhì)、髓質(zhì)ADC值比較 (, ×10-3mm2/s)Table 1 Comparison of cortical and medullary ADC values among control group and various CKD subgroups

    表1 對照組與CKD各亞組間皮質(zhì)、髓質(zhì)ADC值比較 (, ×10-3mm2/s)Table 1 Comparison of cortical and medullary ADC values among control group and various CKD subgroups

    注:ADC=表觀彌散系數(shù);與對照組比較,*P<0.05;與 CKD1組比較,△P<0.05;與CKD2組比較,▲P<0.05

    組別 例數(shù) 皮質(zhì)ADC 髓質(zhì)ADC對照組 20 2.32±0.07 2.18±0.07 CKD1組 16 2.06±0.17* 1.89±0.17*CKD2組 13 1.81±0.09*△ 1.68±0.09*△CKD3組 21 1.70±0.05*△▲ 1.56±0.04*△▲F 0.000 0.000 150.984 153.013 P值值

    2.3 CKD患者皮質(zhì)、髓質(zhì)ADC值與病理損害積分的相關(guān)性分析 18例CKD患者行腎穿刺病理活檢,結(jié)果顯示:皮質(zhì)ADC值和髓質(zhì)ADC值與病理損害積分均呈負相關(guān) (r皮= -0.814,r髓= -0.800,P<0.01,見圖1、2)。

    2.4 CKD患者皮質(zhì)、髓質(zhì)R2*值與病理損害積分的相關(guān)性分析 皮質(zhì)R2*值與病理損害積分無線性相關(guān)性 (r=0.461,P>0.05,見圖3);髓質(zhì)R2*值與病理損害積分呈負相關(guān) (r=-0.659,P<0.05,見圖4)。

    表2 對照組與CKD各亞組間皮質(zhì)、髓質(zhì)R2*值比較 (,Hz)Table 2 Comparison of cortical and medullary R2* values among control group and various CKD subgroups

    表2 對照組與CKD各亞組間皮質(zhì)、髓質(zhì)R2*值比較 (,Hz)Table 2 Comparison of cortical and medullary R2* values among control group and various CKD subgroups

    注:R2*=表觀橫向弛豫率;與對照組比較,*P<0.05;與 CKD1組比較,△P<0.05;與CKD2組比較,▲P<0.05

    組別 例數(shù) 皮質(zhì)R2*值 髓質(zhì)R2*值對照組 20 15.58±0.46 31.22±1.25 CKD1組 16 16.04±0.51 30.13±2.95 CKD2組 13 18.38±1.89*△ 25.45±1.44*△CKD3組 21 20.63±0.53*△▲ 22.17±2.65*△▲F 0.000 0.000 44.063 69.355 P值值

    圖1 CKD患者皮質(zhì)ADC值與病理損害積分的相關(guān)性Figure 1 Correlation between cortical ADC values and pathological lesion degree in CKD patients

    圖2 CKD患者髓質(zhì)ADC值與病理損害積分的相關(guān)性Figure 2 Correlation between medullary ADC values and pathological lesion degree in CKD patients

    圖3 CKD患者皮質(zhì)R2*值與病理損害積分的相關(guān)性Figure 3 Correlation between cortical R2*values and pathological lesion degree in CKD patients

    圖4 CKD患者髓質(zhì)R2*值與病理損害積分的相關(guān)性Figure 4 Correlation between medullary R2*values and pathological lesion score in CKD patients

    3 討論

    3.1 腎臟DWI及其ADC值在CKD分期中的應用價值 DWI是一種對水分子擴散運動敏感的成像技術(shù),反映組織內(nèi)分子活動的自由度,間接反映組織的結(jié)構(gòu)特點[5-6]。CKD 患者的腎臟功能受損時,常引起腎小球硬化、間質(zhì)炎癥和纖維化、腎小管萎縮和增生,使得腎小球血流動力學改變、腎小管和間質(zhì)水的轉(zhuǎn)運功能減輕,這一系列變化都可影響水分子的擴散運動,從而表現(xiàn)出與正常人不同的ADC值。ADC值由代表DWI的擴散敏感度的b值計算得出,大b值反映水分子的擴散,小b值主要反映組織灌注和水分子擴散的綜合情況。當b值取值較大時測得的ADC值能較真實地反映擴散情況,但過大的b值又會使圖像的信噪比下降[7]。為了兼顧擴散成像質(zhì)量和彌散強度,本研究將b值定為800 s/mm2。

    已有多數(shù)研究證實CKD患者腎臟ADC值明顯低于正常人,ADC值在腎功能的評估中具有很好的穩(wěn)定性[8-10],表明DWI在評價腎臟功能方面具有一定的臨床應用價值。皮質(zhì)ADC值高于髓質(zhì),是由于皮質(zhì)血流量豐富,水分子運動活躍,而髓質(zhì)內(nèi)血灌注量相對不足,且水分子的擴散受到髓質(zhì)特殊放射性管狀結(jié)構(gòu)的限制。本研究根據(jù)K/DOQI指南診斷標準對CKD組患者進行臨床分期,克服了以往簡單的按血肌酐分為腎功能正常和異常的研究設(shè)計缺陷,測得CKD患者的腎皮質(zhì)和髓質(zhì)ADC值均低于健康人,且隨著腎功能分期的加重,皮質(zhì)和髓質(zhì)ADC值呈下降的趨勢,與以往研究結(jié)果一致。表明在采用較高b值條件下,ADC值對不同分期的鑒別具有一定的診斷效能。

    3.2 腎臟BOLD MRI及其R2*值在CKD氧合狀態(tài)評估中的價值 BOLD MRI是基于血氧水平的改變而成像的。氧合血紅蛋白具有抗磁性,而脫氧血紅蛋白具有順磁性。血中的脫氧血紅蛋白增加導致周圍局部磁場的不均勻,在血管周邊及內(nèi)部產(chǎn)生磁場,導致T2*加權(quán)梯度回波像上信號的降低。因此,當氧合/脫氧血紅蛋白比例升高或者脫氧血紅蛋白含量下降時,T2*縮短效應減弱,MRI信號增強[11]。R2*值可以被解釋為組織氧分壓 (PaO2)的改變,即高的R2*值代表組織氧含量較低,而低的R2*值則代表組織氧含量較高。腎臟皮質(zhì)PaO2明顯高于髓質(zhì),氧含量的輕微改變對血紅蛋白濃度的影響不同髓質(zhì)敏感。因此,現(xiàn)大多研究均測量腎髓R2*值的變化,并用于評價腎臟的氧代謝情況[12]。

    本研究結(jié)果顯示,皮質(zhì)R2*值隨著CKD分期的增加呈上升趨勢,提示缺氧程度隨著腎功能的惡化逐漸增加,與以往文獻的結(jié)果一致[13-14]。分析其原因可能是與CKD患者腎小球硬化、外周毛細血管減少及間質(zhì)纖維化導致腎皮質(zhì)氧供減少有關(guān)。而隨著CKD病情加重,髓質(zhì)的R2*值逐漸降低,提示髓質(zhì)的氧代謝水平隨著腎功能的惡化而逐漸降低,結(jié)果與部分研究結(jié)果不同[15-16],可能的原因考慮為:隨著腎功能的下降,GFR隨之降低,生成的超濾液也減少,從而使髓質(zhì)內(nèi)近端小管內(nèi)Na+的主動吸收減少;同時,CKD伴有不同程度的腎小管萎縮,小分子主動運輸?shù)臏p少和腎小管萎縮共同造成了Na+-K+-ATP泵工作減少,耗氧量的降低[12]。值得一提的是 CKD1期患者皮質(zhì)和髓質(zhì)R2*值與正常人無差異,而CKD各分期之間皮質(zhì)和髓質(zhì)R2*值均存在差異,提示BOLD MRI技術(shù)對CKD早期的缺氧改變并不敏感,但對于CKD腎功能的評價仍有一定的臨床價值。

    3.3 皮質(zhì)和髓質(zhì)ADC值和R2*值與病理損害積分的相關(guān)性 腎穿刺活檢目前是評價腎臟病變嚴重程度的金標準,但其為有創(chuàng)性檢查,有一定的風險,且不便于病情的動態(tài)觀察。尋求一種無創(chuàng)檢查來評價腎臟病理損害程度是臨床工作亟待解決的問題。本試驗中活檢病理組織內(nèi)可見不同程度的腎小球硬化,小球系膜增生;腎間質(zhì)單核細胞浸潤及灶狀纖維化,這些病理損害均引起了腎臟灌注減少和水分子的彌散受限,在DWI上表現(xiàn)為腎實質(zhì)ADC值降低。本研究結(jié)果顯示皮質(zhì)、髓質(zhì)ADC值與病理損害積分均呈負相關(guān)。

    腎小管間質(zhì)病變是CKD發(fā)展至尿毒癥的共同路徑,而缺氧正是慢性腎間質(zhì)病變發(fā)生、發(fā)展的重要環(huán)節(jié),髓質(zhì)內(nèi)間質(zhì)體積是皮質(zhì)內(nèi)間質(zhì)的2~3倍[17]。因此,腎臟發(fā)生的缺血缺氧病理改變對腎髓質(zhì)氧代謝影響更為明顯[18]。國內(nèi)學者李瓊[19]研究61例接受腎穿刺檢查的原發(fā)性腎小球病患者腎臟氧合水平與病理損害程度的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)隨著腎間質(zhì)纖維化程度的加重,髓質(zhì)R2*值呈逐漸下降的趨勢。本研究對18例CKD患者行腎穿刺活檢,發(fā)現(xiàn)CKD患者腎皮質(zhì)R2*值與病理損害積分無線性相關(guān)性,而髓質(zhì)R2*值與病理損害積分呈負相關(guān),提示隨著腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化加重,髓質(zhì)的氧代謝水平降低,與上述研究結(jié)論一致。

    綜上所述,ADC值和R2*值在 CKD的臨床分期中有一定的臨床價值,但ADC值對CKD的早期診斷較為敏感,可能早于GFR發(fā)現(xiàn)腎臟損害;而髓質(zhì)R*2值對于判斷腎間質(zhì)纖維化程度可能有更好的優(yōu)勢。在CKD進展過程中,皮質(zhì)和髓質(zhì)ADC值的變化一致,皮質(zhì)和髓質(zhì)R*2值變化規(guī)律卻相反,但這兩指標的變化均間接反映了CKD患者腎血流量降低、GFR降低及腎功能損壞,前者反映的是腎小球硬化及小管萎縮,水分子的擴散受限,以腎小球損傷為主;后者反映的是腎實質(zhì)缺血所致的缺氧狀態(tài),以腎髓質(zhì)敏感。這一結(jié)果進一步說明臨床上常見的腎臟疾病通過多種途徑導致腎小管間質(zhì)受損,使得腎小球和腎小管間質(zhì)關(guān)系進一步惡化,但若無腎小管間質(zhì)病變存在,即使腎小球病變較嚴重,也不會出現(xiàn)GFR的明顯降低[17]。因此,DWI和 BOLD MRI聯(lián)合應用可全面反映腎小球及腎小管的功能狀態(tài),在CKD早期腎功能改變評價中具有互補作用。

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