艾森曼格綜合征妊娠婦女圍生期的臨床治療及妊娠結(jié)局分析

李秋玲，徐曉明，崔 紅，鄭東明，劉思詩，劉彩霞

艾森曼格綜合征 (Eisenmenger syndrome，ES)是指由于先天性心臟病引起的包括肺動(dòng)脈高壓、右向左分流或雙向分流和紫紺等臨床征象的綜合征。常見的引起ES的先天性心臟畸形包括室間隔缺損(VSD)、房間隔缺損 (ASD)和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 (PDA)。妊娠合并ES具有很高的母兒發(fā)病率和病死率。本研究對14例ES妊娠婦女的病例資料進(jìn)行回顧性分析，探討此類患者圍生期治療的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月—2012年12月中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院收治的ES妊娠婦女14例為研究對象，年齡19～35歲，平均 (28.4±4.5)歲;均為初產(chǎn)婦，單胎，孕晚期妊娠，孕周28+4～37+1周。11例以胸悶、氣短為主訴入院診治，發(fā)病時(shí)間3 d～1個(gè)月;3例是產(chǎn)檢時(shí)發(fā)現(xiàn)先天性心臟病而入院。查體:14例患者均存在紫紺，合并杵狀指8例。未吸氧狀態(tài)下血氧飽和度65% ～83%，無一例超過90%。實(shí)驗(yàn)室檢查:入院時(shí)血常規(guī)示血紅蛋白125～182 g/L(參考值110～150 g/L)，血?dú)夥治鎏崾净颊呔嬖诘脱跹Y〔血氧分壓(PaO2)＜60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)〕。超聲心動(dòng)圖提示右向左分流者9例，雙向分流者5例。估測收縮期肺動(dòng)脈壓力 (sPAP)115～155 mm Hg，14例均存在肺動(dòng)脈高壓 (PAH)(sPAP＞40 mm Hg)?；颊呔幱谌焉锿砥冢催M(jìn)行有創(chuàng)性右心導(dǎo)管檢查。產(chǎn)科超聲提示胎兒發(fā)育受限8例。1例患者合并子癇前期，1例合并妊娠期糖尿病，血糖控制良好。14例ES妊娠婦女產(chǎn)檢情況、居住地、確診先天性心臟病時(shí)期、先天性心臟病類型、NYHA心功能分級、體型見表1。

1.2 臨床處理 以產(chǎn)科為主導(dǎo)，組織麻醉科、循環(huán)科、新生兒科、血液科及ICU醫(yī)生進(jìn)行會診，根據(jù)每例患者病情，確定個(gè)性化的治療方案。一般處理包括限制體力活動(dòng)，間斷吸氧，持續(xù)心電血氧監(jiān)護(hù)，阿司匹林抗凝治療，前列環(huán)素降低肺動(dòng)脈壓力。產(chǎn)科處理包括定期監(jiān)測胎兒狀況和適時(shí)終止妊娠。終止妊娠的指征包括患者病情加重、胎兒窘迫、胎兒成熟、分娩先兆等，均通過擇期剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。治療時(shí)間2～16 d。手術(shù)術(shù)式及麻醉方式見表1。

表1 14例ES妊娠婦女的臨床特征Table 1 Clinical features of 14 pregnant women with Eisenmenger syndrome

2 結(jié)果

2.1 母親結(jié)局 14例患者術(shù)后均送入ICU治療。1例在術(shù)中即出現(xiàn)心搏呼吸驟停，搶救成功后送入ICU病房，2 h后死亡。1例術(shù)后9 h因出現(xiàn)產(chǎn)后大出血，導(dǎo)致右心衰竭，搶救無效死亡。1例術(shù)后3 d死亡，疑似肺栓塞。另11例恢復(fù)良好出院，ICU入住時(shí)間12～17 d。隨訪半年，1例在產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)家中猝死，原因不清。

2.2 新生兒結(jié)局 新生兒出生孕周為29+4～37+2周，出生體質(zhì)量960～2 530 g，平均1 652 g。早產(chǎn)13例 (92.9%)，小于胎齡兒10例 (71.4%)，出生胎齡 ＜34周7例 (50.0%)，新生兒窒息5例(35.7%)，死亡 2 例 (14.3%)原因?yàn)闃O度不成熟。

3 討論

3.1 妊娠合并ES 先天性心臟病的發(fā)病率大約為1%。如果未經(jīng)治療，其中約8%的患者會發(fā)展為ES。ES雖然罕見，母親病死率卻高達(dá)50%［1］，新生兒窒息、低體質(zhì)量兒及早產(chǎn)兒 (醫(yī)源性)的死亡率也可高達(dá)50%［2］。ES患者應(yīng)避免妊娠，或者在妊娠早期終止妊娠。但是個(gè)別患者，肺動(dòng)脈高壓僅在妊娠期間才出現(xiàn)癥狀，或者因?yàn)榛颊吲巫有那?，拒絕終止妊娠。因此部分ES患者妊娠至孕中期甚至孕晚期，此類患者的治療對臨床工作者來說是個(gè)挑戰(zhàn)。本研究中孕產(chǎn)婦病死率(妊娠期至產(chǎn)后42 d內(nèi))為3/14，低于文獻(xiàn)報(bào)道，可能是因?yàn)椴±龜?shù)較少的緣故。

一些未經(jīng)治療或治療效果不佳的先天性心臟病患者因長期耐受乏氧，在孕前并未表現(xiàn)出明顯的癥狀，在妊娠期才出現(xiàn)異常的分流和肺動(dòng)脈高壓。本研究中的2例定期產(chǎn)檢的孕婦即屬于此種情況。這是由于妊娠的血流動(dòng)力學(xué)改變加重了先天性心臟病的病理過程。一方面，妊娠導(dǎo)致的體循環(huán)血管阻力下降程度不足以代償血容量增加程度，加重了已受損的肺血管和右心室的負(fù)擔(dān);另一方面，體循環(huán)血管阻力降低增加了右向左分流的程度，肺灌注減少，加重低氧血癥。陰式分娩時(shí)的酸中毒和高碳酸血癥引起的肺血管阻力進(jìn)一步增加，產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后因失血或疼痛引起的血管迷走神經(jīng)反應(yīng)性低血壓以及妊娠期的激素改變導(dǎo)致的體循環(huán)血管擴(kuò)張，均可加重右心負(fù)擔(dān)和低氧血癥。妊娠引起的血流動(dòng)力學(xué)改變從孕20～24周開始出現(xiàn)，直到產(chǎn)后6個(gè)月才能完全恢復(fù)到孕前狀態(tài)。因此，對于患有先天性心臟病的孕婦，無論其治療與否，均需在妊娠期間定期行心臟超聲檢查，早期發(fā)現(xiàn)異常分流和肺動(dòng)脈高壓的出現(xiàn)。對于診斷明確的患者，在妊娠期直至產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)，保持其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是降低病死率的關(guān)鍵所在。

妊娠合并ES的常見死因?yàn)榉嗡ㄈ头纬鲅?，大部分猝死和不可逆乏氧?dǎo)致的死亡發(fā)生在產(chǎn)后最初的10 d之內(nèi)［3］。母親病死率與入院時(shí)心功能評級、分娩處理和產(chǎn)后治療相關(guān)［3］。晚診斷和晚住院是母親死亡的危險(xiǎn)因素。因此，強(qiáng)烈建議患者在妊娠中期就入院治療，而且所有的患者在ICU或者普通病房監(jiān)護(hù)至少10 d之后才能出院。本研究中的3例死亡孕產(chǎn)婦的死因分別為心搏呼吸驟停、右心衰竭和疑似肺栓塞。

ES的治愈方法是肺或者心肺移植。而妊娠合并ES的治療以支持療法為主，包括側(cè)臥位臥床休息、低鹽飲食、間斷吸氧等，沒有有效的治愈手段。持續(xù)給氧、抗凝劑和血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用均有爭議［4］。此類患者病情復(fù)雜多變，其咨詢和治療需要多學(xué)科協(xié)作，包括產(chǎn)科、循環(huán)科、新生兒科、護(hù)理、ICU和麻醉科，并且只能在三級醫(yī)院治療和分娩。

母親低氧血癥的程度和血細(xì)胞比容是胎兒結(jié)局重要的預(yù)測因素［5］。妊娠前的動(dòng)脈血氧飽和度＜85%，活產(chǎn)率可低至12%;＞90%，高至92%。胎兒的風(fēng)險(xiǎn)包括發(fā)育受限、早產(chǎn)和圍生期死亡，發(fā)生率分別為 30%［6］、54.9% 和 28.3%［4］。對此類患者的胎兒狀態(tài)要格外注意，密切監(jiān)護(hù)。本研究14例新生兒中，早產(chǎn)率92.9%(13/14)，小于孕齡兒的發(fā)生率為 71.4%(10/14)，死亡率 14.3%(2/14)。胎兒發(fā)育受限和早產(chǎn)的發(fā)生率明顯升高，可能是由于這14例患者大部分沒有或者極少進(jìn)行產(chǎn)檢的緣故。

3.2 分娩方式和麻醉方式的選擇 妊娠合并ES不是剖宮產(chǎn)的絕對手術(shù)指征，陰式分娩和剖宮產(chǎn)各有利弊，分娩方式的選擇主要決定于醫(yī)院對此類患者臨床處理的經(jīng)驗(yàn)，每個(gè)醫(yī)療中心的處理原則不盡相同。陰式分娩的優(yōu)點(diǎn)是平均失血量少，缺點(diǎn)是勞累、乏氧、酸中毒、高碳酸血癥、焦慮、疼痛和體循環(huán)阻力減少可以增加肺血管阻力。陰式分娩的病死率高達(dá)34%［7］，必須在ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。整個(gè)產(chǎn)程必須有硬膜外麻醉的支持。我院產(chǎn)科和麻醉科對此類患者的陰式分娩并沒有足夠的經(jīng)驗(yàn)和把握，因此均選擇剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束妊娠。

對于剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉方式的選擇，目前沒有定論。硬膜外麻醉、全身麻醉、腰椎-硬膜外聯(lián)合麻醉 (CSEA)均有成功報(bào)道。硬膜外麻醉是為了避免插管反應(yīng)和保持自主呼吸，但有可能引起靜脈回流減少，從而肺血流量減少，加重乏氧，進(jìn)一步降低左心室前負(fù)荷，加重已經(jīng)受損的冠狀動(dòng)脈灌注壓［3］。全身麻醉時(shí)，喉鏡和氣管插管會增加肺動(dòng)脈壓力，正壓通氣對于靜脈回流的不良反應(yīng)可以引起心力衰竭。CSEA也是很好的方法，能夠提供比單獨(dú)硬膜外麻醉更好的感覺神經(jīng)阻滯。有研究建議對凝血功能異常、心功能情況明顯不穩(wěn)定、術(shù)中出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓危象可能性大的患者采用全身麻醉［8］。無論選擇何種麻醉方式，都要遵循如下原則:避免肺動(dòng)脈壓升高;維持體循環(huán)壓力;避免靜脈回流突然增加致心力衰竭;避免麻醉藥物對心功能的抑制;完善術(shù)中監(jiān)測［9］。麻醉方式的選擇要根據(jù)患者的個(gè)體化病情程度和麻醉醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)傾向性來決定。本研究14例患者中，6例選擇全身麻醉，8例選擇硬膜外麻醉，除1例全身麻醉患者術(shù)中出現(xiàn)心搏驟停，其他13例均平穩(wěn)度過手術(shù)期。

3.3 圍生期的處理 產(chǎn)前的監(jiān)護(hù)和治療應(yīng)盡早開始。在孕中期或者孕晚期早期入院，直至分娩結(jié)束。妊娠合并ES的死亡病例大多發(fā)生在圍生期，尤其是產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后早期。因此，產(chǎn)前患者的病情狀態(tài)對其妊娠預(yù)后至關(guān)重要。通過治療，改善患者的心肺功能狀態(tài)，有可能增加患者平穩(wěn)度過圍生期的把握性。即使患者就診較晚，病情較重，或者已經(jīng)足月，在沒有絕對的產(chǎn)科急診手術(shù)指征的情況下，也不要急于結(jié)束妊娠，應(yīng)該在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下根據(jù)個(gè)人病情進(jìn)行相應(yīng)的治療，緩解病情，改善患者狀態(tài)，為產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后病情恢復(fù)打下良好的基礎(chǔ)，也爭取促胎肺成熟的時(shí)間。建議在充分準(zhǔn)備的前提下，進(jìn)行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)，避免急診剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)和倉促。

本組14例患者大多來自鄉(xiāng)村，其中12例都沒經(jīng)過定期常規(guī)的產(chǎn)前檢查，6例入院前并未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的先天性心臟病和引起的并發(fā)癥，因此缺乏嚴(yán)密的監(jiān)測和治療。只是在出現(xiàn)明顯胸悶氣短癥狀時(shí)，才來就診，為診斷治療帶來了相應(yīng)的難度。此時(shí)，術(shù)前的咨詢會診和術(shù)前準(zhǔn)備更為重要，能幫助了解病情，增加產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后處理的把握性。

對于圍生期的處理，維持患者的血流動(dòng)力學(xué)變化是降低病死率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。分娩、補(bǔ)液、子宮收縮，包括縮宮素的應(yīng)用對于已經(jīng)受損的心臟都是很嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。如果體動(dòng)脈壓力降低，就會加重右向左分流的程度，引起急性右心衰竭。產(chǎn)前仰臥位低血壓綜合征、分娩期胎兒胎盤娩出引起的復(fù)雜而急劇的血流動(dòng)力學(xué)改變、產(chǎn)后大出血都有可能加重病情。因此，在圍生期要做好這三方面的防治。

術(shù)中使用縮宮素是導(dǎo)致循環(huán)波動(dòng)的重要因素之一?？山档屯庵苎茏枇?，同時(shí)對肺血管具有收縮作用，使肺循環(huán)阻力增加，加重病情［10］，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格控制縮宮素用量。麥角新堿和卡前列素可以分別引起肺血管收縮和嚴(yán)重的氣管痙攣，因此不適合作為子宮收縮劑用于肺動(dòng)脈高壓患者［11］。有報(bào)道表明，對于肺動(dòng)脈高壓的患者，米索前列醇是一個(gè)比縮宮素更好的選擇，米索前列醇600 μg單次直腸給藥沒有顯示出臨床上明顯的血管收縮或者血管擴(kuò)張的作用［12］。

本組14例患者中，4例患者在術(shù)中出現(xiàn)了子宮收縮不良，1例在術(shù)后出現(xiàn)了子宮縮復(fù)不良而導(dǎo)致產(chǎn)后大出血并誘發(fā)右心衰竭，患者死亡。這5例患者均為無力型體質(zhì)?？赡苁且?yàn)镋S患者長期乏氧，導(dǎo)致子宮肌發(fā)育不良所致。由于小劑量縮宮素縮宮效果不佳，此類患者主要用機(jī)械方法來預(yù)防和治療子宮收縮不良?？偨Y(jié)之前病例的教訓(xùn)，我們對之后的7例患者均常規(guī)進(jìn)行了子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)［13］來預(yù)防產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血，均未出現(xiàn)產(chǎn)后出血及子宮壞死的情況。對于結(jié)扎后仍存在子宮收縮不良的患者，在術(shù)中行雙手按壓子宮體來判斷效果。如果效果很好，則行B-lynch術(shù)［14］。如果效果不好，施行子宮切除術(shù)。理由如下:(1)此類患者病死率高，臨床處理需要預(yù)防為主。產(chǎn)后出血的延誤治療所帶來的嚴(yán)重后果遠(yuǎn)超過保留一個(gè)器官的意義。(2)ES是妊娠的絕對禁忌證。即使患者此次順利度過妊娠和分娩，也應(yīng)杜絕再次妊娠。在國外，對于此類患者，剖宮產(chǎn)術(shù)中常規(guī)行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)。但是在國內(nèi)還沒有這個(gè)常規(guī)。行子宮切除術(shù)，可以避免之后的再次妊娠。(3)杜絕了產(chǎn)后出血的發(fā)生，并減少了因子宮收縮導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)變化。值得注意的是，子宮切除術(shù)必須由手法純熟的醫(yī)生來施行，以減少手術(shù)時(shí)間，從而減少手術(shù)和麻醉對患者的刺激作用。

綜上所述，ES是妊娠的絕對禁忌證。需要通過多學(xué)科協(xié)作來制定周密的診治計(jì)劃以提高母兒存活率。圍生期維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是提高患者生存率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。產(chǎn)前病情狀態(tài)對母親預(yù)后極為重要。對于此類患者，要格外注意產(chǎn)后出血的防治，必要時(shí)切除子宮。

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