對(duì)中國(guó)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地和培訓(xùn)大綱的研究和建議

徐國(guó)平，牛麗娟，王家驥

近年來(lái)隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生改革的深入開(kāi)展，基礎(chǔ)(社區(qū))醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)已經(jīng)日益被更多的政府衛(wèi)生官員和醫(yī)藥衛(wèi)生工作者重視。1997年2月《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》［1］提出發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，培養(yǎng)全科醫(yī)生。2009年國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》［2］和2011年國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》［3］將全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展推到醫(yī)藥衛(wèi)生改革的中心位置。在國(guó)家政策和大量財(cái)政撥款的推動(dòng)下，全國(guó)各地積極行動(dòng)起來(lái)，開(kāi)始進(jìn)行大規(guī)模的興建，擴(kuò)建和改造社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，同時(shí)開(kāi)始積極建設(shè)全科住院醫(yī)生培訓(xùn)基地，開(kāi)展全科醫(yī)師在崗培訓(xùn)和轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、全科醫(yī)師骨干培訓(xùn)和全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等工作。我國(guó)全科醫(yī)師培訓(xùn)工作最早開(kāi)始于1989年，首都醫(yī)科大學(xué)成立第一個(gè)全科醫(yī)師培訓(xùn)中心。衛(wèi)生部于1999年開(kāi)始先后頒布了《全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)大綱 (試行)》［4］《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱 (試行)》［5］和 《全科醫(yī)學(xué)科醫(yī)師培訓(xùn)細(xì)則》［6］等指導(dǎo)性方案，并進(jìn)行了多次修訂和完善，最近推出了《全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》［7］，對(duì)我國(guó)全科醫(yī)生制度的建設(shè)起到了積極的推動(dòng)作用，但是這些方案在實(shí)施的過(guò)程中也出現(xiàn)了不少問(wèn)題［8－13］，顯示出對(duì)我國(guó)目前全科醫(yī)生培訓(xùn)基地設(shè)置規(guī)范和教學(xué)大綱進(jìn)行探討、修訂和完善的必要性。本文通過(guò)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和國(guó)內(nèi)外模式的研究，提出建議和修改措施供有關(guān)政府部門(mén)和全科醫(yī)學(xué)教育同行參考。

1 現(xiàn)代全科 (家庭)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生培訓(xùn)的特點(diǎn)和要求

全科 (家庭)醫(yī)學(xué)是一門(mén)獨(dú)特的臨床醫(yī)學(xué)分科，是惟一的一門(mén)不以診斷治療病人單一生理病理系統(tǒng)部位為目標(biāo)的臨床醫(yī)學(xué)。這門(mén)學(xué)科是現(xiàn)代生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的結(jié)晶和臨床實(shí)踐的典范。這種獨(dú)特性也注定了其住院醫(yī)生培訓(xùn)與其他所有臨床?？贫加斜举|(zhì)的區(qū)別。

1.1 培訓(xùn)的特點(diǎn) 全科 (家庭)醫(yī)生是在全科 (家庭)醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下經(jīng)過(guò)范圍寬廣的醫(yī)學(xué)專業(yè)教育培養(yǎng)出來(lái)的醫(yī)生，具有獨(dú)特的態(tài)度、技能和知識(shí)［14］。在全科(家庭)住院醫(yī)生培訓(xùn)過(guò)程中，他們按計(jì)劃到各個(gè)專科進(jìn)行輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，盡可能全面掌握現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)各科的基本知識(shí)，但是全科 (家庭)醫(yī)學(xué)的基本理念和臨床實(shí)踐的培訓(xùn)始終是核心，貫徹于3年臨床培訓(xùn)的整個(gè)過(guò)程中，使其成為新醫(yī)生提供臨床服務(wù)的基本出發(fā)點(diǎn)。其他各?？戚嗈D(zhuǎn)學(xué)習(xí)所獲得的專科醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能，都是為這些新醫(yī)生能提供更好的全科 (家庭)醫(yī)學(xué)服務(wù)做臨床技能的準(zhǔn)備，而不是目的［15］。各?？戚嗈D(zhuǎn)學(xué)習(xí)在全科(家庭)住院醫(yī)生培訓(xùn)大綱中不應(yīng)該取代全科 (家庭)醫(yī)學(xué)本身的核心訓(xùn)練，出現(xiàn)本末倒置。

美國(guó)全科 (家庭)住院醫(yī)生培訓(xùn)大綱包括三個(gè)基本部分:家庭醫(yī)學(xué)病房培訓(xùn)和門(mén)診服務(wù)，?？频目剖逸嗈D(zhuǎn)和全科醫(yī)學(xué)理論教育。在3年的住院醫(yī)生培訓(xùn)過(guò)程中，住院醫(yī)生每個(gè)星期都要接受家庭醫(yī)學(xué)門(mén)診服務(wù)培訓(xùn)和臨床理論學(xué)習(xí)，并隨著年資的增長(zhǎng)不斷加強(qiáng)，而病房的各?？戚嗈D(zhuǎn)學(xué)習(xí) (包括家庭醫(yī)學(xué)自己的病房輪轉(zhuǎn))不斷減少，從而逐漸過(guò)渡到全科 (家庭)醫(yī)生在執(zhí)業(yè)服務(wù)時(shí)的正常狀態(tài)［16－17］。

在建立、完善培訓(xùn)大綱的基礎(chǔ)上，同樣重要的是西方住院醫(yī)生培訓(xùn)的現(xiàn)代“學(xué)徒制”。這里所說(shuō)的“學(xué)徒制”不是傳統(tǒng)的固定的一師一徒形式，而是現(xiàn)代意義上的學(xué)徒制:即在帶教的醫(yī)學(xué)專家每天手把手地教授和監(jiān)督下的一個(gè)不斷進(jìn)步的學(xué)習(xí)實(shí)踐過(guò)程 (supervised，graded precepting process)。住院醫(yī)生每天的指導(dǎo)教師可以不同，但他們每天的培訓(xùn)內(nèi)容和目標(biāo)是明確規(guī)劃的，并根據(jù)教學(xué)大綱要求進(jìn)行定期檢查和評(píng)定。全科 (家庭)住院醫(yī)生的3年培訓(xùn)是在全科 (家庭)醫(yī)學(xué)專家的指導(dǎo)下持續(xù)強(qiáng)化全科 (家庭)醫(yī)學(xué)的概念和方法，不斷學(xué)習(xí)掌握全科 (家庭)醫(yī)生的日常工作內(nèi)容和方式，同時(shí)積極吸取其他各?？婆R床知識(shí)和技能為我所用的漸進(jìn)過(guò)程。住院醫(yī)生在帶教醫(yī)學(xué)專家的監(jiān)督下逐步增加對(duì)病人診斷、治療的責(zé)任感和獨(dú)立性［15］。這是一個(gè)有機(jī)的、不斷成熟的立體訓(xùn)練過(guò)程，以達(dá)到全科 (家庭)住院醫(yī)生培訓(xùn)的高標(biāo)準(zhǔn)，保證他們畢業(yè)后能夠獨(dú)立開(kāi)業(yè)行醫(yī)，提供完整的和高質(zhì)量的全科 (家庭)醫(yī)學(xué)服務(wù)。由于這種高標(biāo)準(zhǔn)要求，國(guó)外住院醫(yī)生培訓(xùn)基地的規(guī)模都較小，如美國(guó)家庭住院醫(yī)生培訓(xùn)基地一般只招收4～12名住院醫(yī)生，85.6%的基地在10名住院醫(yī)生以下，以6～10名住院醫(yī)生為最多 (占55.9%)［18］。

1.2 培訓(xùn)要求 美國(guó)研究生醫(yī)學(xué)教育評(píng)鑒委員會(huì)(ACGME)制定全國(guó)統(tǒng)一的臨床各科住院醫(yī)生培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)基地設(shè)置規(guī)范，全科 (家庭)住院醫(yī)生培訓(xùn)基地建設(shè)和培訓(xùn)大綱有下述具體要求［15］。

1.2.1 培訓(xùn)基地的基本要求 作為臨床二級(jí)學(xué)科，全科醫(yī)學(xué)應(yīng)該在醫(yī)院里和內(nèi)外婦兒各科一樣，有屬于本?？频囊环教斓?。作為培訓(xùn)基地應(yīng)具備四方面的條件:(1)為綜合性醫(yī)院(Hospital):培訓(xùn)基地醫(yī)院必須是能夠提供符合當(dāng)代醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)的、高水平的、有完整的各?？漆t(yī)學(xué)服務(wù)的二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院。 (2)有全科 (家庭)醫(yī)學(xué)科系 (Department):培訓(xùn)基地建有獨(dú)立的全科(家庭)醫(yī)學(xué)科系，包括自己的科系辦公室、培訓(xùn)教室和教職員工工作場(chǎng)所等。(3)全科 (家庭)醫(yī)學(xué)住院病房 (Inpatient Service):培訓(xùn)基地有自己獨(dú)立的全科(家庭)醫(yī)學(xué)住院病房床位，數(shù)量根據(jù)住院醫(yī)生培訓(xùn)人數(shù)和病人住院數(shù)量確定。由全科 (家庭)醫(yī)學(xué)主治醫(yī)師主持查房教學(xué)活動(dòng)。這是全科 (家庭)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生培訓(xùn)的核心組成部分之一。(4)有門(mén)診社區(qū)實(shí)習(xí)基地(Outpatient Clinic):這是全科 (家庭)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生培訓(xùn)的另一核心組成部分。一般要求至少有兩個(gè)類型，以給住院醫(yī)生提供學(xué)習(xí)、掌握在各種人群中從事基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)工作的技能:① 經(jīng)濟(jì)條件較好的城市社區(qū)診所;②病人來(lái)源和經(jīng)濟(jì)條件較差的社區(qū)診所或農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

實(shí)習(xí)基地有專職全科 (家庭)醫(yī)學(xué)專家 (Preceptor)帶教學(xué)生，開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)，負(fù)責(zé)學(xué)員指導(dǎo)、教學(xué)安排、協(xié)調(diào)及考核工作。住院醫(yī)生從第一年開(kāi)始就在門(mén)診看病，熟悉全科 (家庭)醫(yī)生工作的環(huán)境、工作方式和工作方法;建立自己的病人系列，長(zhǎng)期跟蹤;實(shí)踐全科 (家庭)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基本理念，學(xué)習(xí)和掌握全科 (家庭)醫(yī)學(xué)獨(dú)特的人際溝通技巧，建立良好的醫(yī)患關(guān)系等。

1.2.2 培訓(xùn)師資 (Faculty)的基本要求 培訓(xùn)基地必須有一定數(shù)量的全職的全科 (家庭)醫(yī)學(xué)專家教師，他們熱心于全科醫(yī)學(xué)教育，掌握高水平的全科醫(yī)學(xué)理論和臨床技能，有良好的教學(xué)技巧和經(jīng)驗(yàn)。培訓(xùn)基地的骨干教師人數(shù)根據(jù)住院醫(yī)生招收的規(guī)模而定。在美國(guó)，教師和住院醫(yī)生 (3個(gè)年級(jí)總數(shù))的人數(shù)比例一般達(dá)到1∶2以上，即每?jī)擅≡横t(yī)生要配一名以上的骨干全科教師。這在我國(guó)有很大的難度，但也要控制在1∶5以內(nèi)，以保證培養(yǎng)質(zhì)量。其他各個(gè)輪轉(zhuǎn)?？频慕虒W(xué)師資也要由該專業(yè)的骨干主治醫(yī)師組成。

1.2.3 培訓(xùn)大綱 (Curriculum)的基本要求 根據(jù)全科(家庭)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生培訓(xùn)規(guī)律，以全科醫(yī)學(xué)?？婆嘤?xùn)為主軸，以各?？戚嗈D(zhuǎn)培訓(xùn)為輔助，按立體整合性培訓(xùn)模式建立培訓(xùn)大綱。在整個(gè)3年培訓(xùn)過(guò)程中，住院醫(yī)生的全科醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐不斷得到充實(shí)和完善，從而保證在培訓(xùn)畢業(yè)時(shí)，住院醫(yī)生已經(jīng)熟練掌握全科醫(yī)學(xué)理論和臨床技能，成為能夠獨(dú)立執(zhí)業(yè)的合格全科醫(yī)師。

1.2.4 學(xué)位 (Medical Degree)的規(guī)范化要求 在建立、完善培訓(xùn)大綱的同時(shí)，確立全科 (家庭)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生培訓(xùn)的目標(biāo)、學(xué)位的設(shè)立和職業(yè)路徑。住院醫(yī)生培訓(xùn)是研究生學(xué)位培訓(xùn)，獲得準(zhǔn)醫(yī)學(xué)博士學(xué)位的醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生，考試篩選達(dá)標(biāo)后進(jìn)入住院醫(yī)生培訓(xùn)基地，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的3年住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，參加國(guó)家全科醫(yī)學(xué)專業(yè)證書(shū)考試，考試合格的畢業(yè)生獲得全科 (家庭)醫(yī)學(xué)專業(yè)住院醫(yī)生培訓(xùn)合格證書(shū)，同時(shí)獲得執(zhí)業(yè)行醫(yī)的資格，成為具有高水平的全科 (家庭)醫(yī)學(xué)臨床主治醫(yī)師。

2 我國(guó)現(xiàn)行培訓(xùn)基地建設(shè)和培訓(xùn)大綱的特點(diǎn)與不足

由于我國(guó)全科醫(yī)學(xué)起步很晚，在幾乎沒(méi)有任何基礎(chǔ)的條件下，開(kāi)始大規(guī)模建設(shè)全科醫(yī)師制度，因此存在一系列困難是可以預(yù)期的。為了盡快培訓(xùn)出社區(qū)工作人才，國(guó)家實(shí)施了多項(xiàng)應(yīng)急措施，如從?？漆t(yī)生進(jìn)行在崗/轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、專科醫(yī)生骨干培訓(xùn)等，同時(shí)也提出了長(zhǎng)遠(yuǎn)的規(guī)范化全科住院醫(yī)生培訓(xùn)規(guī)劃。

我國(guó)在全科醫(yī)學(xué)總論學(xué)習(xí)方面已經(jīng)取得了重大進(jìn)展，相關(guān)領(lǐng)域?qū)θ漆t(yī)學(xué)獨(dú)特的概念、內(nèi)容和應(yīng)用都有充分的認(rèn)識(shí)和重視。培訓(xùn)大綱也幾經(jīng)修改，對(duì)各專科輪轉(zhuǎn)和臨床技能的掌握特別重視，按高標(biāo)準(zhǔn)制定，嚴(yán)格要求。同時(shí)對(duì)在社區(qū)的集中培訓(xùn)學(xué)習(xí)也有高標(biāo)準(zhǔn)的要求和測(cè)試［7］。然而近幾年培訓(xùn)出來(lái)的畢業(yè)生具備的全科醫(yī)學(xué)素質(zhì)/技能和在基層開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的實(shí)踐并不理想，相當(dāng)一部分畢業(yè)生因多種原因不能或不愿意從事全科醫(yī)學(xué)工作。造成目前困境的原因是多方面的［8－13］，分析歸納起來(lái)大致有如下幾個(gè)方面:(1)培訓(xùn)大綱的簡(jiǎn)單化與?？戚嗈D(zhuǎn)的分割疊加，未體現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生培訓(xùn)的真正特點(diǎn)和精髓;(2)培訓(xùn)目標(biāo)不明確，學(xué)位設(shè)置和職業(yè)定位混亂;(3)培訓(xùn)基地剛剛設(shè)立，基礎(chǔ)設(shè)施不到位，全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)師資極度缺乏，無(wú)培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，沒(méi)有師資準(zhǔn)入的標(biāo)準(zhǔn);(4)綜合醫(yī)院缺乏正規(guī)的全科(家庭)醫(yī)學(xué)科，沒(méi)有開(kāi)展相應(yīng)的科研;(5)培訓(xùn)形式化，效果不理想，學(xué)員畢業(yè)時(shí)仍然是專科思維，缺乏全科 (家庭)醫(yī)生的執(zhí)業(yè)素質(zhì);(6)全科 (家庭)醫(yī)生工資待遇低下，社會(huì)地位和聲譽(yù)不高;(7)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運(yùn)行機(jī)制不合理，無(wú)法開(kāi)展正常的全科 (家庭)醫(yī)生工作;(8)許多教育機(jī)構(gòu)和醫(yī)學(xué)院校領(lǐng)導(dǎo)沒(méi)有真正認(rèn)識(shí)到全科醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)在發(fā)展我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)、提高我國(guó)人民健康、實(shí)現(xiàn)中國(guó)夢(mèng)中的重大意義，沒(méi)有投入足夠的人力物力和財(cái)力興辦全科醫(yī)學(xué)教育。

認(rèn)真分析我國(guó)現(xiàn)行全科 (家庭)住院醫(yī)生培訓(xùn)大綱《全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn) (試行)》［7］，可以總結(jié)出下列特點(diǎn)或缺陷 (見(jiàn)表1、2):(1)沒(méi)有設(shè)立全科(家庭)醫(yī)學(xué)自己的住院病房培訓(xùn)，也沒(méi)有設(shè)立能為每個(gè)住院醫(yī)生提供連續(xù)3年的社區(qū)門(mén)診培訓(xùn)基地;(2)?？婆嘤?xùn)和全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)相互分割，在兩個(gè)不同時(shí)間段進(jìn)行;(3)住院培訓(xùn)的重點(diǎn)放在相互脫節(jié)的各?？戚嗈D(zhuǎn)學(xué)習(xí)上，輪轉(zhuǎn)時(shí)間 (27個(gè)月/33個(gè)月)占全部培訓(xùn)期的81.8%，而在這個(gè)漫長(zhǎng)的其他專科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)過(guò)程中，住院醫(yī)生與全科 (家庭)醫(yī)學(xué)專科臨床訓(xùn)練沒(méi)有明顯的交叉融合;(4)大量學(xué)員集中培訓(xùn)，沒(méi)有好的機(jī)制提供住院醫(yī)生培訓(xùn)的基本要素:即培訓(xùn)教師手把手地把自己的醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能教授給學(xué)生，培養(yǎng)學(xué)生逐年成長(zhǎng)，最后達(dá)到預(yù)期的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)。

這些特點(diǎn)的要害在于忽視了全科 (家庭)住院醫(yī)生培訓(xùn)的核心任務(wù):即全科 (家庭)醫(yī)學(xué)專科本身的培訓(xùn)，而將其他各學(xué)科的輪轉(zhuǎn)作為全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的中心，認(rèn)為掌握了各個(gè)?？频呢S富知識(shí)和技能，再加上短期集中的全科醫(yī)學(xué)社區(qū)實(shí)踐，就可以培養(yǎng)出合格的全科(家庭)醫(yī)生。早期的在崗/轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)大綱［4－6］作為應(yīng)急性臨時(shí)措施是可以理解的，但在最近出臺(tái)的長(zhǎng)期規(guī)劃《全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn) (試行)》［7］中仍然存在這一根本性缺陷，非常令人擔(dān)憂。雖然美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家的全科 (家庭)住院醫(yī)生培訓(xùn)大綱中規(guī)定了不少時(shí)間到各個(gè)?？戚嗈D(zhuǎn)，但是全科 (家庭)醫(yī)學(xué)自己?？频呐嘤?xùn)和臨床實(shí)踐在整個(gè)3年的培訓(xùn)中是每周必不可少的內(nèi)容，并逐漸加大。雖然到其他專科輪轉(zhuǎn)非常重要，但是輔助性的，是作為增加全科 (家庭)醫(yī)生臨床技能的手段，而不是目的。

表1 現(xiàn)行中國(guó)全科 (家庭)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生培訓(xùn)教學(xué)大綱:培養(yǎng)方式及時(shí)間分配表［7］Table 1 Current curriculum for general practice residency training programs in China:training model and rotation arrangement［7］

表2 中美全科 (家庭)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生培訓(xùn)大綱的整體比較Table 2 Curriculum comparison between general practice(family practice)programs in China and USA

現(xiàn)行大綱沒(méi)有突出全科 (家庭)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生培訓(xùn)的特點(diǎn)和重點(diǎn)，沒(méi)有把其他各?？婆嘤?xùn)有機(jī)地整合到全科 (家庭)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)過(guò)程中。按照這樣的培訓(xùn)大綱訓(xùn)練的全科醫(yī)師缺乏完整的全科 (家庭)醫(yī)學(xué)臨床服務(wù)經(jīng)驗(yàn)，缺乏牢固的全科 (家庭)醫(yī)學(xué)臨床思維和技能，所掌握的是各個(gè)?？屏闼榈闹R(shí)和技能，因而無(wú)法為居民提供高質(zhì)量的全科 (家庭)醫(yī)學(xué)服務(wù)，很難獨(dú)立地作為主治醫(yī)師開(kāi)展社區(qū)醫(yī)學(xué)服務(wù)。

3 美國(guó)家庭住院醫(yī)生培訓(xùn)大綱簡(jiǎn)介

美國(guó)家庭醫(yī)學(xué) (Family Medicine，F(xiàn)M)從過(guò)去的全科醫(yī)學(xué) (General Practice，GP)發(fā)展而來(lái)。當(dāng)時(shí)全科醫(yī)生的培養(yǎng)為醫(yī)學(xué)院4年，實(shí)習(xí)期1年。與我國(guó)多年來(lái)培養(yǎng)大學(xué)本科醫(yī)生的路徑相似。在上個(gè)世紀(jì)中葉50～60年代，美國(guó)全科醫(yī)學(xué)受到醫(yī)學(xué)專業(yè)化發(fā)展的重大沖擊后，開(kāi)始采取多種措施增加全科醫(yī)學(xué)的含金量，以便使全科醫(yī)學(xué)得到?？漆t(yī)學(xué)會(huì)和社會(huì)的承認(rèn)。他們按照ACGME的醫(yī)學(xué)研究生教育培訓(xùn)大綱，把全科醫(yī)學(xué)教育從1年的實(shí)習(xí)期增加到3年的正規(guī)住院醫(yī)生培訓(xùn)，建立和完善規(guī)范化全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)大綱，積極建設(shè)正規(guī)的住院醫(yī)生培訓(xùn)基地，強(qiáng)化臨床各主要學(xué)科基本技能的綜合性訓(xùn)練。學(xué)習(xí)結(jié)束后通過(guò)專科學(xué)會(huì)的嚴(yán)格考察/考試，認(rèn)證后方可申請(qǐng)執(zhí)照獨(dú)立行醫(yī)。同時(shí)為了區(qū)別過(guò)去的低質(zhì)量全科教育，把全科醫(yī)學(xué)改為家庭醫(yī)學(xué)?？?，其?？茖W(xué)會(huì)于1969年得到正式認(rèn)可。美國(guó)家庭醫(yī)學(xué)通過(guò)具有高度奉獻(xiàn)精神的家庭醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)生幾代人的不懈追求和努力，作為醫(yī)學(xué)的二級(jí)學(xué)科，采取4+4+3的培訓(xùn)模式［18］，今天已經(jīng)發(fā)展得相當(dāng)完善。

美國(guó)絕大部分家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生培訓(xùn)基地由醫(yī)學(xué)院醫(yī)院或附屬醫(yī)院直接或間接設(shè)立，醫(yī)學(xué)院設(shè)立家庭醫(yī)學(xué)系，醫(yī)院設(shè)立家庭醫(yī)學(xué)科。家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生培訓(xùn)的宗旨是培養(yǎng)品質(zhì)優(yōu)秀的臨床醫(yī)生，他們能為所有年齡段和所有健康狀況的居民在各種環(huán)境下提供高質(zhì)量的、熱情的、全方位(身心)的、循證的和經(jīng)濟(jì)適用的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù);培訓(xùn)目標(biāo)是住院醫(yī)生經(jīng)過(guò)3年住院醫(yī)生培訓(xùn)后，成為全面掌握家庭醫(yī)學(xué)理論、家庭醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)技巧的臨床主治醫(yī)師，通過(guò)家庭醫(yī)學(xué)專業(yè)資格考試認(rèn)證，取得行醫(yī)執(zhí)照，能夠完全獨(dú)立行醫(yī)執(zhí)業(yè)。

美國(guó)家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生培訓(xùn)教學(xué)大綱包括3個(gè)基本部分:家庭醫(yī)學(xué)病房培訓(xùn)和門(mén)診服務(wù)，?？瓶剖逸嗈D(zhuǎn)和家庭醫(yī)學(xué)理論教育。此外還提供個(gè)性化培訓(xùn)以滿足每個(gè)住院醫(yī)生學(xué)習(xí)需要和畢業(yè)后的職業(yè)發(fā)展需求［15－18］。在整個(gè)3年的培訓(xùn)期間，住院醫(yī)生都是在家庭醫(yī)學(xué)專家的親自監(jiān)督指導(dǎo)下進(jìn)行學(xué)習(xí)，從事臨床醫(yī)學(xué)活動(dòng)，為病人看病診療。隨著年資的增長(zhǎng)，他們將獲得更大的獨(dú)立性，承擔(dān)更多的臨床責(zé)任。這也是所有醫(yī)學(xué)專科住院醫(yī)生臨床培訓(xùn)的基本特點(diǎn) (見(jiàn)表3)。

3.1 家庭醫(yī)學(xué)病房輪轉(zhuǎn)和其他專科輪轉(zhuǎn)(見(jiàn)表4) 到家庭醫(yī)學(xué)科病房輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)是家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生培訓(xùn)的主要組成部分，由家庭醫(yī)學(xué)專家導(dǎo)師查房帶教，每個(gè)輪轉(zhuǎn)周期為4周。從家庭醫(yī)學(xué)的特有理念和服務(wù)模式出發(fā)，通過(guò)家庭醫(yī)學(xué)病房輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，讓住院醫(yī)生學(xué)習(xí)并掌握常見(jiàn)疾病中病情危重者入院治療的指征、診療方案、?？茣?huì)診程序和出院處理。同時(shí)也掌握了在重度危急病情甚至病危的情形下如何與病人及其家屬進(jìn)行有效的溝通，減少誤解，增加合作，達(dá)到病人住院治療和長(zhǎng)期連續(xù)服務(wù)的最佳效果。家庭住院醫(yī)生在第一年有3～4個(gè)月的家庭科病房輪轉(zhuǎn)，到第二年和第三年減少到一半。2年級(jí)和3年級(jí)住院醫(yī)生可為2～6名療養(yǎng)院 (nursing home)病人提供長(zhǎng)期跟蹤服務(wù)，也由主治醫(yī)生指導(dǎo)和教學(xué)。

到其他主要?？戚嗈D(zhuǎn)學(xué)習(xí)是家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生病房輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的重要組成部分，是第一年培訓(xùn)學(xué)習(xí)的主要內(nèi)容。通過(guò)各個(gè)?？戚嗈D(zhuǎn)學(xué)習(xí)，豐富家庭住院醫(yī)生了解熟悉其他各科處理臨床常見(jiàn)中重度疾病的知識(shí)和技能，從而提高、擴(kuò)展家庭醫(yī)生診療和管理臨床疾病的深度和廣度。婦產(chǎn)科是美國(guó)家庭住院醫(yī)生培訓(xùn)的重要?？?。按照目前的美國(guó)教學(xué)大綱，所有家庭醫(yī)生都必須掌握獨(dú)立處理臨床正常分娩接生的技能，但今天有一半以上的家庭醫(yī)生由于產(chǎn)科醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)昂貴、生活方式等的選擇，工作后放棄產(chǎn)科臨床服務(wù)。

表3 美國(guó)綜合醫(yī)院家庭醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)生培訓(xùn)大綱概覽Table 3 Curriculum outline of US family medicine residency programs

表4 美國(guó)家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生培訓(xùn)大綱——?？戚嗈D(zhuǎn)舉例Table 4 Specialty rotations in US family medicine residency programs

3.2 家庭醫(yī)學(xué)門(mén)診培訓(xùn) 在兩個(gè)不同類型的門(mén)診從事長(zhǎng)期門(mén)診服務(wù)，建立自己病人系列，長(zhǎng)期跟蹤隨訪。門(mén)診有專門(mén)的家庭醫(yī)生導(dǎo)師手把手地指導(dǎo)每個(gè)住院醫(yī)生對(duì)每個(gè)病人的診療處理。第一年住院醫(yī)生大部分時(shí)間在病房，每個(gè)星期有半天在家庭醫(yī)學(xué)門(mén)診，在導(dǎo)師的指導(dǎo)下為他們“自己的”病人提供連續(xù)的診療醫(yī)學(xué)服務(wù)。第二年住院醫(yī)生的培訓(xùn)重點(diǎn)從病房值班轉(zhuǎn)移到門(mén)診醫(yī)學(xué)服務(wù)。住院醫(yī)生在家庭醫(yī)學(xué)服務(wù)中心的時(shí)間增加到每周3個(gè)半天，導(dǎo)師給他們?cè)谠\療活動(dòng)中更多的獨(dú)立性，讓他們對(duì)病人負(fù)更多的責(zé)任。第三年住院醫(yī)生繼續(xù)在家庭醫(yī)學(xué)服務(wù)中心為自己的病人提供連續(xù)性醫(yī)學(xué)服務(wù)，每周增加到4個(gè)半天，承擔(dān)的責(zé)任更大，幾乎完全獨(dú)立處理門(mén)診的臨床診療活動(dòng)。這個(gè)過(guò)程使住院醫(yī)生很自然地過(guò)渡到畢業(yè)后充滿自信地開(kāi)展獨(dú)立行醫(yī)活動(dòng)。

3.3 家庭醫(yī)學(xué)理論 (總論和臨床)教育培訓(xùn) 所有家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生參加每周半天按教學(xué)大綱設(shè)計(jì)的學(xué)習(xí)，類似于科室的大查房病歷研討會(huì)，這些學(xué)習(xí)科目的重點(diǎn)是家庭醫(yī)學(xué)基本內(nèi)容、臨床思維推理、社區(qū)醫(yī)學(xué)、人文交流的內(nèi)容和技巧、語(yǔ)言交流技巧、基本手術(shù)技能和自學(xué)強(qiáng)化。培訓(xùn)基地每周還安排2～3個(gè)單元 (2～4小時(shí)/單元)不同形式的家庭醫(yī)學(xué)教學(xué)培訓(xùn)活動(dòng)，包括醫(yī)學(xué)雜志俱樂(lè)部、婦產(chǎn)科系列講座、家庭醫(yī)學(xué)臨床常見(jiàn)疾病系列講座、查房病例研討會(huì)、家庭醫(yī)學(xué)臨床手術(shù)培訓(xùn)、學(xué)術(shù)研究系列講座、精神行為醫(yī)學(xué)系列講座和住院總會(huì)議等。

3.4 個(gè)人導(dǎo)師和住院醫(yī)生支持 有些家庭住院醫(yī)生培訓(xùn)基地設(shè)立個(gè)人導(dǎo)師制度，其目的是促進(jìn)每個(gè)住院醫(yī)生能在3年的培訓(xùn)過(guò)程中，在個(gè)人發(fā)展和職業(yè)發(fā)展上都能取得不斷的進(jìn)步。為達(dá)到這一目的，導(dǎo)師和住院醫(yī)生定期碰面，交流和探討住院醫(yī)生在各科輪轉(zhuǎn)、門(mén)診服務(wù)和理論學(xué)習(xí)活動(dòng)中的進(jìn)展及住院醫(yī)生本人的情況。導(dǎo)師和住院醫(yī)生每個(gè)季度會(huì)面一次，根據(jù)需要也可以頻繁一些。會(huì)面的方式由住院醫(yī)生和導(dǎo)師決定，但一般包括全面回顧這段時(shí)間住院醫(yī)生有關(guān)進(jìn)展中的問(wèn)題 (如對(duì)新一年的適應(yīng)等)，回顧總結(jié)輪轉(zhuǎn)科室的評(píng)議，討論在輪轉(zhuǎn)科室/門(mén)診中的經(jīng)驗(yàn)和壓力管理或個(gè)人問(wèn)題等。

3.5 住院醫(yī)生學(xué)術(shù)研究制度 住院醫(yī)生學(xué)術(shù)研究制度為住院醫(yī)生提供了在許多學(xué)科進(jìn)行學(xué)術(shù)研究探討的機(jī)會(huì)，鼓勵(lì)論文寫(xiě)作、內(nèi)部交流，但不硬性要求發(fā)表文章。在基地教師的指導(dǎo)下，住院醫(yī)生有機(jī)會(huì)為自己設(shè)立在第二年和第三年培訓(xùn)期間的學(xué)術(shù)研究課題。通過(guò)學(xué)術(shù)研究活動(dòng)為將來(lái)不斷的終身學(xué)習(xí)積累知識(shí)，培養(yǎng)學(xué)術(shù)態(tài)度和掌握必要的學(xué)習(xí)能力。通過(guò)研究臨床醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生保健系統(tǒng)中的問(wèn)題及社會(huì)經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域中的巨大差距對(duì)健康和衛(wèi)生保健系統(tǒng)的重大影響，以求達(dá)到提高住院醫(yī)生的社會(huì)意識(shí)，能為所有的服務(wù)人群提供高質(zhì)量的、循證的、以人為中心的、文化習(xí)慣相適應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等。

3.6 考核和考試制度 在住院醫(yī)生培訓(xùn)的3年中有不間斷的考評(píng)和測(cè)試，用以了解他們的水平、階段性學(xué)習(xí)進(jìn)步情況、存在的弱點(diǎn)和問(wèn)題，以及準(zhǔn)備將來(lái)專科醫(yī)學(xué)會(huì)的資格考試等。一般包括以下3類:各科輪轉(zhuǎn)考評(píng)、美國(guó)家庭醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)會(huì)年度住院醫(yī)生考核和美國(guó)家庭醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)會(huì)資格考試等。

4 對(duì)我國(guó)全科住院醫(yī)生培訓(xùn)基地建設(shè)和培訓(xùn)大綱的建議

目前我國(guó)開(kāi)展的應(yīng)急性的全科醫(yī)師在崗/轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、全科醫(yī)師骨干培訓(xùn)等將逐漸過(guò)渡到全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的軌道上來(lái)，培訓(xùn)的對(duì)象將主要是醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生。我們應(yīng)該盡早地按全科 (家庭)住院醫(yī)生培訓(xùn)的客觀規(guī)律設(shè)立教學(xué)大綱和建設(shè)正規(guī)化的住院醫(yī)生培訓(xùn)基地。為此本文提出如下建議供有關(guān)部門(mén)參考。

4.1 明確三步走戰(zhàn)略 根據(jù)我國(guó)全科醫(yī)學(xué)起步晚、全科醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)大、時(shí)間緊的特點(diǎn)，建議建立全科 (家庭)醫(yī)生制度分階段實(shí)施。

4.1.1 第一階段 應(yīng)急性專科醫(yī)生在崗/轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)和骨干師資培訓(xùn)。在我國(guó)幾乎完全缺乏全科 (家庭)醫(yī)生師資的情況下，國(guó)家制定了應(yīng)急性培訓(xùn)方案:按相應(yīng)的培訓(xùn)大綱和建設(shè)中的基地對(duì)現(xiàn)有的?？漆t(yī)學(xué)專家進(jìn)行大規(guī)模高強(qiáng)度培訓(xùn)，盡快形成全科醫(yī)學(xué)服務(wù)規(guī)模，達(dá)到2015年培養(yǎng)出15萬(wàn)全科醫(yī)師、2020年培養(yǎng)出30萬(wàn)的目標(biāo)［3］。對(duì)高水平的?？茖＜疫M(jìn)行骨干培訓(xùn)，使其盡快成為較高水平的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)師資。在這一階段全國(guó)培訓(xùn)基地建設(shè)已在大規(guī)模的開(kāi)展，并開(kāi)始向規(guī)范化培訓(xùn)基地建設(shè)方向努力。培訓(xùn)基地和培訓(xùn)大綱初步建立，但不完善不規(guī)范，質(zhì)量參差不齊，師資力量薄弱。全科醫(yī)師的職業(yè)發(fā)展方向、學(xué)位建設(shè)和工資待遇等都在積極討論中。這正是我們目前所處的階段。

4.1.2 第二階段 過(guò)渡性全科 (家庭)住院醫(yī)生正規(guī)培訓(xùn)。這一階段培訓(xùn)基地建設(shè)和全科師資培訓(xùn)都已取得階段性的進(jìn)展，開(kāi)始進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)基地建設(shè)和培訓(xùn)大綱建設(shè)。這一階段的特點(diǎn)是，已經(jīng)形成相當(dāng)規(guī)模的全科師資力量，培訓(xùn)基地硬件建設(shè)也逐步完成，但是全科師資隊(duì)伍基本上是由?？漆t(yī)生經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)崗或骨干培訓(xùn)而來(lái)，真正的按規(guī)范化培訓(xùn)的全科 (家庭)醫(yī)生師資還沒(méi)有形成主要力量。因此這一階段是一個(gè)關(guān)鍵的過(guò)渡階段，必須有這些非專業(yè)的轉(zhuǎn)崗全科醫(yī)師專家按合理的規(guī)范化培訓(xùn)大綱培訓(xùn)出高水平的正規(guī)全科醫(yī)生和培訓(xùn)基地師資力量。在這一階段，培訓(xùn)大綱的建設(shè)和完善極為重要。必須結(jié)合國(guó)內(nèi)外全科 (家庭)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生培訓(xùn)的經(jīng)驗(yàn)和我國(guó)的具體實(shí)踐制定出科學(xué)、有效、統(tǒng)一的國(guó)家正規(guī)培訓(xùn)大綱，建立相應(yīng)的正規(guī)化培訓(xùn)基地，為全國(guó)各地培訓(xùn)基地都能培養(yǎng)出高水平全科 (家庭)醫(yī)生打下牢固的基礎(chǔ)。這正是我們面臨的下階段任務(wù)。

4.1.3 第三階段 完善全科 (家庭)住院醫(yī)生培訓(xùn)規(guī)范化建設(shè)。在這一階段，按正規(guī)化培訓(xùn)大綱培養(yǎng)的高水平全科 (家庭)醫(yī)生已形成培訓(xùn)師資的主要力量，各地的住院醫(yī)生培訓(xùn)基地正規(guī)化建設(shè)基本完成，開(kāi)始大規(guī)模規(guī)范化培訓(xùn)全科 (家庭)住院醫(yī)生。這時(shí)我國(guó)全科(家庭)醫(yī)生制度建設(shè)基本宣告成熟，我國(guó)的基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)走向完善，全國(guó)人民都將能逐漸享受到高質(zhì)量的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

4.2 規(guī)范化培訓(xùn)大綱的修訂完善 在目前我國(guó)《全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn) (試行)》［7］的基礎(chǔ)上進(jìn)行大幅度調(diào)整修訂。新的培訓(xùn)大綱應(yīng)以全科醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐為根本，實(shí)施整合性立體培訓(xùn)模式，包括連續(xù)三年的全科(家庭)病房輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)、全科 (家庭)社區(qū)門(mén)診基地實(shí)踐培訓(xùn)和連續(xù)的全科 (家庭)醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)培訓(xùn)。將其他各?？戚嗈D(zhuǎn)培訓(xùn)有機(jī)地整合到全科 (家庭)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生培訓(xùn)服務(wù)的整體方案中，增加住院醫(yī)生全科(家庭)醫(yī)學(xué)的臨床知識(shí)和技能，達(dá)到培訓(xùn)的高水平。盡管實(shí)施這樣的培訓(xùn)大綱對(duì)基地建設(shè)、師資力量和基地管理協(xié)調(diào)都有很高的要求，具有很大的挑戰(zhàn)性，但是我們應(yīng)該堅(jiān)持實(shí)施，因?yàn)槟壳?段式或2段式相互分割的培訓(xùn)大綱和模式無(wú)法培養(yǎng)出真正合格的全科 (家庭)醫(yī)師。

4.3 規(guī)范化培訓(xùn)基地建設(shè) 培訓(xùn)基地按臨床二級(jí)學(xué)科建設(shè)，與內(nèi)外婦兒等?？仆纫?guī)格?？紤]到我國(guó)全科(家庭)住院醫(yī)生培訓(xùn)規(guī)模巨大，任務(wù)緊，培訓(xùn)基地建設(shè)的規(guī)模要比國(guó)外的大，以適應(yīng)我國(guó)的現(xiàn)實(shí)要求。國(guó)家有關(guān)部委對(duì)培訓(xùn)基地建設(shè)的硬件已有相當(dāng)高的規(guī)劃標(biāo)準(zhǔn)，目前關(guān)鍵的努力是按照新的培訓(xùn)大綱在高校和醫(yī)院成立高標(biāo)準(zhǔn)的正規(guī)全科 (家庭)醫(yī)學(xué)系科，設(shè)立全科(家庭)醫(yī)學(xué)病房住院部，建設(shè)至少兩類由高質(zhì)量帶教導(dǎo)師主持的社區(qū)門(mén)診服務(wù)中心，為住院醫(yī)生提供3年不間斷的社區(qū)門(mén)診培訓(xùn)服務(wù)。在沒(méi)有醫(yī)學(xué)院校直接掛鉤的二、三級(jí)綜合醫(yī)院，只要符合要求同樣可以成立全科醫(yī)學(xué)科室，建設(shè)規(guī)范化全科醫(yī)生培訓(xùn)基地。

4.4 培訓(xùn)基地導(dǎo)師隊(duì)伍建設(shè) 必須有高資質(zhì)的對(duì)全科醫(yī)學(xué)教育有奉獻(xiàn)精神的全科醫(yī)學(xué)專家組成。要求他們?nèi)毜貜氖氯?(家庭)醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐、住院醫(yī)生培訓(xùn)和研究。他們必須參與帶教住院醫(yī)生培訓(xùn)的核心內(nèi)容和全過(guò)程，包括全科 (家庭)病房住院服務(wù)、社區(qū)門(mén)診帶教和理論學(xué)習(xí)，能夠手把手地培養(yǎng)和教育學(xué)生，保證畢業(yè)生的質(zhì)量。在目前我國(guó)沒(méi)有大量全科 (家庭)醫(yī)學(xué)專家導(dǎo)師的現(xiàn)實(shí)情況下，可以將對(duì)全科醫(yī)學(xué)教育有奉獻(xiàn)精神的高資質(zhì)的其他專科醫(yī)學(xué)專家經(jīng)過(guò)培訓(xùn)組成第一代 (過(guò)渡性)全科 (家庭)醫(yī)學(xué)專職教學(xué)團(tuán)隊(duì)，共同完成任務(wù)，待經(jīng)過(guò)他們正規(guī)培訓(xùn)的全科 (家庭)醫(yī)學(xué)醫(yī)生畢業(yè)后，擇優(yōu)留校任教，建立真正規(guī)范的培訓(xùn)基地。對(duì)這些轉(zhuǎn)崗到家庭(全科)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生培訓(xùn)基地從事專職全科教學(xué)的專家應(yīng)保留他們?cè)械膶？乒べY待遇和晉升機(jī)會(huì)，從而保證他們從事全科教學(xué)的積極性。

4.5 全科醫(yī)生應(yīng)開(kāi)展學(xué)術(shù)科研 按修訂后的全科 (家庭)醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)大綱建立的培訓(xùn)基地，在培養(yǎng)高質(zhì)量全科醫(yī)生的同時(shí)，可以創(chuàng)造條件開(kāi)展相關(guān)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的學(xué)術(shù)科研，為建設(shè)我國(guó)特色的全科 (家庭)醫(yī)學(xué)提供研究資料，同時(shí)培養(yǎng)住院醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)，形成終身的學(xué)習(xí)、研究和應(yīng)用的醫(yī)學(xué)服務(wù)職業(yè)品質(zhì)。同時(shí)可以在綜合醫(yī)院開(kāi)展有效的全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)理念，建立全科醫(yī)學(xué)和專科醫(yī)學(xué)一體化體系，使醫(yī)院能更好地為廣大居民提供全面的高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)健康服務(wù)。

4.6 全科 (家庭)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生學(xué)位的改革與正規(guī)化在目前我國(guó)實(shí)施的5+3全科 (家庭)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生培訓(xùn)合格后授予碩士學(xué)位的基礎(chǔ)上［19－20］，應(yīng)該盡快考慮授予醫(yī)學(xué)博士學(xué)位的路徑，以使住院醫(yī)生畢業(yè)后，獲得完整的學(xué)歷，明確職業(yè)發(fā)展路徑，減輕他們畢業(yè)后努力獲取學(xué)位的巨大壓力，保證他們?nèi)娜獾貜氖禄A(chǔ)臨床服務(wù)工作，為人民服務(wù)。最好的路徑是5+3培訓(xùn)合格后，直接授予醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，和國(guó)際接軌。這是4+1+3模式，即4年醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)+1年碩士學(xué)位+3年住院醫(yī)生醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，共8年醫(yī)學(xué)教育。如果考慮1年醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位太短，可考慮9～10年的醫(yī)學(xué)教育模式，即4年醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)+2～3年碩士學(xué)位+3年住院醫(yī)生醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。在這種情況下，9～10年的醫(yī)學(xué)教育可劃分為6～7年學(xué)士碩士連讀+3年住院醫(yī)生博士學(xué)位，接近美國(guó)的醫(yī)學(xué)教育學(xué)位模式4+4+3(11年)。

4.7 畢業(yè)后工資待遇正規(guī)化 經(jīng)過(guò)規(guī)范化家庭(全科)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生培訓(xùn)后合格的全科醫(yī)師到社區(qū)和農(nóng)村工作，在工資待遇方面應(yīng)該得到大幅度的上調(diào)，以期達(dá)到當(dāng)?shù)囟?jí)醫(yī)院以上專科醫(yī)生的平均水平，外加社區(qū)、農(nóng)村工作津貼［21－22］。特別令人高興的是，我國(guó)許多醫(yī)學(xué)界的知名醫(yī)學(xué)專家和學(xué)者積極投身到全科醫(yī)學(xué)事業(yè)中，以高尚的情操和忘我的精神積極推動(dòng)全科醫(yī)生制度的建設(shè)和基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。曾益新教授等多名院士學(xué)者多年來(lái)一直呼吁在全國(guó)設(shè)立10萬(wàn)基層特聘全科醫(yī)師崗位，除了正常收入外，由國(guó)家每年給予10萬(wàn)元特殊津貼［23－24］，聘任合格的全科醫(yī)學(xué)專家到農(nóng)村為廣大民眾提供基礎(chǔ)臨床衛(wèi)生服務(wù)?？上驳氖菄?guó)家有關(guān)部委已經(jīng)在國(guó)內(nèi)四個(gè)省市進(jìn)行小規(guī)模試點(diǎn)。

4.8 加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，積極推動(dòng)基地建設(shè) 建立培訓(xùn)基地的高校和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須高度重視，有校長(zhǎng)和院長(zhǎng)層次的領(lǐng)導(dǎo)直接分管或擔(dān)任培訓(xùn)基地領(lǐng)導(dǎo)，從而推動(dòng)基地建設(shè)。近10多年來(lái)的實(shí)踐已經(jīng)證明了這一點(diǎn)。

1 中共中央國(guó)務(wù)院《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》［EB/OL］.(1997－02)［2013－01－20］［2013－08－31］.http://baike.baidu.com/view/2872404.htm.

2 中共中央國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》［EB/OL］.(2009－03－14)［2012－12－10］.http://www.gov.cn/gongbao/content/2009/content_1284372.htm.

3 中共中央國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》［EB/OL］.(2011－7－7)［2013－08－08］.http://www.gov.cn/zwgk/2011－07/07/content_1901099.htm.

4 衛(wèi)生部《全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)大綱 (試行)》 ［EB/OL］.(1999－11－02)［2010－04－21］.http://www.hgsrmyy.com/shownews.asp?act=show＆id=463.

5 衛(wèi)生部《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱 (試行)》［EB/OL］.(1999－11－02)［2010－04－21］.http://www.hgsrmyy.com/shownews.asp?act=show＆id=463.

6 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì).全科醫(yī)學(xué)科醫(yī)師培訓(xùn)細(xì)則［EB/OL］.(2010－09－8)［2012－02－28］.http://2009.cmda.gov.cn/yishipeixun/zhuankeyishipeixun/2010－09－08/7436.html.

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9 孟群，解江林，吳沛新，等.我國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)現(xiàn)狀與思考［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2006，9(3):175－176.

10 賈明艷，蔣保季.全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)踐的幾點(diǎn)體會(huì)［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2007，10(1):15－17.

11 王嵬.國(guó)內(nèi)外全科醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師制度及相關(guān)問(wèn)題探討［J］.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2006，4(5):353－355.

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21 徐國(guó)平，李東華.美國(guó)衛(wèi)生體系面臨的挑戰(zhàn)及對(duì)我國(guó)的啟示［J］.中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2014，7(2):32－37.

22 徐國(guó)平，牛麗娟.從美國(guó)高血壓病防治的經(jīng)驗(yàn)探討中國(guó)慢性病防治的挑戰(zhàn)與機(jī)遇［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93(43):3415－3419.

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編后語(yǔ):

針對(duì)中美全科醫(yī)生培養(yǎng)狀況的差異，特約作者對(duì)本文中涉及的主要問(wèn)題作了進(jìn)一步的解釋。

一 全科病房與專科病房的不同

全科 (家庭)醫(yī)學(xué)病房和其他?？撇》康牟煌幨嵌喾矫娴?。全科醫(yī)生只看自己入院的病人，包括成人、婦女和兒童，甚至新生兒，從而保證了對(duì)自己病人提供連續(xù)的 (社區(qū)門(mén)診和醫(yī)院病房)醫(yī)療服務(wù)特色，備受病人和病人家屬的歡迎。全科醫(yī)生可以將患有各種不同疾病的病人入院，提供多學(xué)科住院醫(yī)療服務(wù)。如果有疑難雜癥或病情十分嚴(yán)重，可以隨時(shí)邀請(qǐng)各個(gè)?？茖＜視?huì)診，保證了醫(yī)療服務(wù)的高質(zhì)量。同時(shí)全科醫(yī)生直接到病房看自己的病人，解決了落后邊遠(yuǎn)地區(qū)專科醫(yī)生不足的困難，也在一定程度上降低醫(yī)療成本等。當(dāng)然全科(家庭)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基地設(shè)立家庭醫(yī)學(xué)病房的更重要原因是培養(yǎng)高質(zhì)量、能獨(dú)立行醫(yī)的全科 (家庭)醫(yī)學(xué)專家。而?？撇》恐皇兆∧骋粋€(gè)科別/某一類疾病的病人，他們的診療范圍非常狹窄。同時(shí)他們的醫(yī)患關(guān)系只是暫時(shí)的，病人出院后和醫(yī)生可能永遠(yuǎn)不再相見(jiàn)。因此專科醫(yī)生為病人的診療服務(wù)方式和全科(家庭)醫(yī)生完全不同。在各個(gè)?？戚嗈D(zhuǎn)學(xué)習(xí)是培訓(xùn)不出高質(zhì)量的全科 (家庭)醫(yī)師的。

二 國(guó)內(nèi)沒(méi)有全科病房，文中提及的改進(jìn)的培訓(xùn)大綱如何實(shí)施

目前情況下，我國(guó)國(guó)內(nèi)沒(méi)有全科 (家庭)醫(yī)學(xué)病房，這是我國(guó)全科 (家庭)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生培訓(xùn)中的一個(gè)主要缺陷，必須設(shè)立，這也是完善培訓(xùn)大綱的重要環(huán)節(jié)。美國(guó)、加拿大等國(guó)家是應(yīng)用全科 (家庭)醫(yī)學(xué)病房的典范，其他西方國(guó)家雖然地域小，但也有不同形式的培訓(xùn)基地——全科 (家庭)醫(yī)學(xué)病房。根據(jù)我國(guó)地域廣大、人口眾多的國(guó)情，我國(guó)將來(lái)的全科 (家庭)醫(yī)生需要擔(dān)負(fù)相當(dāng)比例的住院病房診療服務(wù)工作，因此住院病房的培訓(xùn)更不可缺少。

三 培訓(xùn)大綱實(shí)施的機(jī)構(gòu)有哪些，師資從哪來(lái)

關(guān)于培訓(xùn)大綱實(shí)施的機(jī)構(gòu)，建立培訓(xùn)基地的醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)院均是實(shí)施的主體，但是有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)如省市衛(wèi)生廳、衛(wèi)生局，甚至人事部門(mén)也都必須相應(yīng)地配合實(shí)施，才能使大綱中的人才流動(dòng)、學(xué)位設(shè)置評(píng)定、職業(yè)發(fā)展路徑和工資待遇等得到順利實(shí)施和落實(shí)。