集束化護(hù)理預(yù)防老年患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果分析

蘇 敏

（河南省安陽市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，455000）

?臨床研究?

集束化護(hù)理預(yù)防老年患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果分析

蘇 敏

（河南省安陽市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，455000）

目的 分析集束化護(hù)理預(yù)防老年患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的效果。方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將107例重癥監(jiān)護(hù)室行機(jī)械輔助通氣老年患者分為兩組，常規(guī)護(hù)理組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施，集束化護(hù)理組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予集束化護(hù)理干預(yù)措施，分析兩組患者VAP發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間和痰培養(yǎng)病原菌檢出情況。結(jié)果 機(jī)械輔助通氣期間，集束化護(hù)理組VAP發(fā)生率14.82%，明顯低于常規(guī)護(hù)理組的33.96%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；集束化護(hù)理組機(jī)械通氣平均時(shí)間（7.24±3.35）d，明顯低于常規(guī)護(hù)理組（12.61±3.42）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；集束化護(hù)理組口咽部病原菌和深部病原菌陽性份數(shù)明顯高于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 體位護(hù)理、間歇鎮(zhèn)靜和脫管評估、口腔護(hù)理、預(yù)防消化性潰瘍和預(yù)防深靜脈血栓等集束化護(hù)理措施能夠有效預(yù)防和降低老年患者VAP的發(fā)生，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和減少病原菌感染，在促進(jìn)患者早期康復(fù)和縮短住院時(shí)間方面具有非常重要的作用。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；集束化護(hù)理；機(jī)械輔助通氣；護(hù)理質(zhì)量

隨著醫(yī)療技術(shù)和護(hù)理水平的提高，集束化護(hù)理策略已經(jīng)成為臨床護(hù)理的新模式，其理念和措施符合優(yōu)質(zhì)護(hù)理的時(shí)代要求。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是機(jī)械通氣常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[1]。筆者將集束化護(hù)理運(yùn)用到重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）預(yù)防VAP，效果確切?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為安陽市中醫(yī)院ICU 2010年7月—2013年7月期間107例行機(jī)械輔助通氣老年患者（年齡＞60歲），均為首次行機(jī)械通氣患者，排除生存期＜72 h、已存在肺部感染、經(jīng)治療無效死亡或無法評價(jià)療效等患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)護(hù)理組和集束化護(hù)理組。常規(guī)護(hù)理組53例，其中男35例、女18例；年齡60～76歲，平均（66.4±3.5）歲；原發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病16例、心血管系統(tǒng)疾病12例、外科手術(shù)8例、消化系統(tǒng)疾病7例、神經(jīng)系統(tǒng)疾病4例、其他6例。集束化護(hù)理組54例，其中男35例、女19例；年齡60～77歲，平均（66.5±3.5）歲；原發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病16例、心血管系統(tǒng)疾病11例、外科手術(shù)9例、消化系統(tǒng)疾病8例、神經(jīng)系統(tǒng)疾病5例、其他5例。兩組患者在性別、年齡和原發(fā)疾病等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法 常規(guī)護(hù)理組給予常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理措施，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每隔30～60 min吸痰1次或按照病情需要隨時(shí)吸痰[2]；定時(shí)翻身、扣背，改善肺部功能；定時(shí)監(jiān)測氣囊壓力，常規(guī)控制在25～30 cm H2O；積極做好口腔護(hù)理，預(yù)防下行感染。集束化護(hù)理組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，經(jīng)ICU科室主任、主管醫(yī)生、護(hù)士長和主管護(hù)士組成方案制定小組，參考美國健康研究所提出的集束化護(hù)理方案制定，包括體位護(hù)理、間歇鎮(zhèn)靜和脫管評估、口腔護(hù)理、預(yù)防消化性潰瘍和預(yù)防深靜脈血栓。

1.3 觀察指標(biāo) VAP發(fā)生情況：機(jī)械通氣＞45 h，①腋溫＞38℃或基礎(chǔ)體溫升高1℃；②影像學(xué)檢查顯示有新的炎性病變或肺內(nèi)浸潤陰影；③肺實(shí)變體征和（或）濕啰音[3]；④膿性呼吸道分泌物，涂片見血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞25個(gè)/SLP，鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)/LP，能夠培養(yǎng)出潛在呼吸道病原菌；⑤下呼吸道分泌物能分離出新病原體和血白細(xì)胞異常改變。具備上述第②條，且符合其他2條，即可診斷VAP。計(jì)算VAP發(fā)生率。記錄患者機(jī)械通氣時(shí)間。分別記錄口咽部和深部痰培養(yǎng)病原菌檢出份數(shù)和菌株數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（表示，組間比較采用t校驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者口咽部和深部痰培養(yǎng)病原菌檢出陽性比較

2 結(jié)果

2.1 VAP發(fā)生情況 機(jī)械輔助通氣期間，集束化護(hù)理組VAP發(fā)生率14.82%（8/54），明顯低于常規(guī)護(hù)理組的33.96%（18/53），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=5.33，P＜0.05）。

2.2 機(jī)械通氣時(shí)間 集束化護(hù)理組機(jī)械通氣平均時(shí)間（7.24±3.35）d，明顯低于常規(guī)護(hù)理組（12.61±3.42）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.20，P＜0.01）。

2.3 痰培養(yǎng)病原菌檢出情況 集束化護(hù)理組口咽部病原菌和深部病原菌陽性率明顯高于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

3 討論

3.1 體位護(hù)理 患者取仰臥位極易引起細(xì)菌吸入和下呼吸道定植，而水平仰臥位能夠使氣管內(nèi)插管壓迫上部食管括約肌群，胃內(nèi)容物容易逆流入食管，加重患者的胃食管反流。因此，根據(jù)病情需要，對于沒有禁忌證的患者可適當(dāng)抬高床頭，常規(guī)30～45°，下肢適當(dāng)屈曲，根據(jù)床頭抬高讀數(shù)適當(dāng)調(diào)整高度，也是目前國內(nèi)外ICU預(yù)防VAP的主要措施之一。

3.2 間歇鎮(zhèn)靜和脫管評估 每日喚醒試驗(yàn)是指給予患者每日暫停使用鎮(zhèn)靜劑，并試行脫機(jī)和脫管評估。所有患者均進(jìn)行脫機(jī)實(shí)驗(yàn)，根據(jù)鎮(zhèn)靜程度定期停用鎮(zhèn)靜類藥物，結(jié)合自主呼吸實(shí)驗(yàn)做脫機(jī)篩查，記錄患者的脫機(jī)指數(shù)，以Ramsay評分3～4分為宜[4]，間歇停用鎮(zhèn)靜劑以縮短機(jī)械通氣時(shí)間，預(yù)防人機(jī)對抗和躁動(dòng)等意外事件發(fā)生，從而縮短ICU住院時(shí)間。脫機(jī)試驗(yàn)過程中，護(hù)理人員密切觀察并詳細(xì)記錄患者自主呼吸、咳嗽和焦慮等表現(xiàn)，穩(wěn)定生命體征。

3.3 口腔護(hù)理 牙菌斑可能是醫(yī)院獲得性肺炎病原菌的重要儲(chǔ)藏庫。科學(xué)的口腔護(hù)理能夠降低病原菌向口腔內(nèi)部移行，減少病原菌定植，根據(jù)口腔pH值和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇合適的漱口液，常規(guī)3次/d，從而降低VAP的發(fā)生。若患者口腔pH值＜7，可選用碳酸氫鈉液漱口；若患者口腔PH值＞7，可選用2%硼酸液漱口；若患者口腔pH值=7，可用3%雙氧水漱口，從而減少口腔部和深部病原菌繁殖，預(yù)防和降低VAP的發(fā)生。

3.4 預(yù)防消化性潰瘍 機(jī)械通氣患者極易誘發(fā)消化道出血和應(yīng)激性潰瘍，從而延緩機(jī)械通氣時(shí)間，增加VAP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。遵醫(yī)囑，護(hù)理人員給予質(zhì)子泵抑制劑、硫糖鋁咀嚼片或H2受體抑制劑等藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，密切觀察藥物預(yù)防效果和不良反應(yīng)?，F(xiàn)代藥效學(xué)研究表明，質(zhì)子泵抑制劑能夠預(yù)防消化道潰瘍，降低VAP發(fā)生率，其作用機(jī)制尚不完全明確[5]。

3.5 預(yù)防深靜脈血栓 病情危重患者由于長期臥床、血液流變學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化等因素影響極易發(fā)生深靜脈血栓，增加肺栓塞和VAP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理人員根據(jù)病情需要給予彈力襪、氣壓治療儀或下肢順序加壓泵等物理治療方法，或低分子肝素或肝素鈉等藥物，預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。

綜上所述，體位護(hù)理、間歇鎮(zhèn)靜和脫管評估、口腔護(hù)理、預(yù)防消化性潰瘍和預(yù)防深靜脈血栓等集束化護(hù)理措施能夠有效預(yù)防和降低老年患者VAP的發(fā)生，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和減少病原菌感染，在促進(jìn)患者早期康復(fù)和縮短住院時(shí)間方面具有非常重要的作用。

[1] 金麗麗．集束化護(hù)理干預(yù)對減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的研究[J]．醫(yī)藥前沿，2012，2(9)：269．

[2] 劉東巖，孫鐵英．集束化護(hù)理措施在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者中應(yīng)用效果[J]．中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10(3)：147-149．

[3] 韋明華．呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對策[J]．齊魯護(hù)理雜志，2007，13(1)：38-39．

[4] 譚景予，陳錦秀，劉芳．呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束化護(hù)理方案的應(yīng)用進(jìn)展[J]．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17(25)：3088-3090．

[5] 朱慶捷．預(yù)防ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束化護(hù)理的研究進(jìn)展[J]．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，18(24)：2970-2973．

1672-7185（2014）02-0030-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.02.013

2013-11-13）

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