四君子湯合痛瀉要方加味治療腹瀉型腸易激綜合征（脾虛肝郁證）42例

溫佩儀，賴勇

（東莞市太平人民醫(yī)院，廣東東莞523900）

隨著現(xiàn)代人生活作息紊亂、社會競爭激烈、飲食結(jié)構(gòu)改變等影響，腸易激綜合征（irritable bowel syn?drome，IBS）的患病率呈上升趨勢。IBS是一種世界范圍內(nèi)的常見病和多發(fā)病，全球總患病率在5%～25%之間，在我國各個(gè)地區(qū)的患病率各不相同，在廣東地區(qū)的患病率為11.5%［1］。IBS反復(fù)發(fā)作使患者的生活質(zhì)量下降，嚴(yán)重影響其工作、學(xué)習(xí)及生活。IBS是指一組持續(xù)存在或間歇發(fā)作的癥候群，包括腹痛、腹脹、排便習(xí)慣改變和大便性狀異常，缺乏明顯形態(tài)學(xué)和生化學(xué)異常改變［2］。臨床上根據(jù)羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，可分為腹瀉型（IBS-D）、便秘型（IBS-C）、混合型（IBS-M）及不定型（IBS-U）［3］。其中以腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）最為多見［4］。中醫(yī)藥在治療IBS上有優(yōu)勢，我們自2010年1月至2013年1月采用四君子湯合痛瀉要方加味治療腹瀉型腸易激綜合征42例，取得良好效果，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料84例病例均來自中醫(yī)門診患者，采用隨機(jī)表分組法分為治療組和對照組各42例。治療組中男16例，女26例；年齡22～57歲，平均（41.7±11.6）歲；病程最短3個(gè)月，最長68個(gè)月，平均（36±12.5）個(gè)月。對照組中男14例，女28例；年齡26～58歲，平均（42.4±12.3）歲；病程最短3個(gè)月，最長71個(gè)月，平均（37±13.1）個(gè)月。2組在年齡、性別及病程比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2006年《腸易激綜合征與羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)》［3］，診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，在最近的3個(gè)月內(nèi)每個(gè)月至少有3 d出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的腹痛或不適（不適意味著感覺不舒服而非疼痛），并具有下列情況中的2項(xiàng)或2項(xiàng)以上：腹脹；排便急迫感或排便不盡感；伴隨排便頻率的松散便或稀水便；排出黏液；排便后癥狀改善。大便性狀（IBS-D）：稀便（糊狀便）或者水樣便占大便量≥25%,硬便或者塊狀便占大便量＜25%。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［5］。

1.2.2.1 脾虛證①體倦乏力，神疲懶言；②脘腹隱痛；③食后腹脹，或下午腹脹加重；④胃納減少或食欲差；⑤大便溏而不爽；⑥舌質(zhì)淡、體稍胖或有齒痕。

1.2.2.2 肝郁證①噯氣頻繁，或有泛吐酸水；②胸脅或少腹脹滿竄痛；③失眠多夢；④煩躁易怒；⑤口苦咽干，或咽部如有物梗阻感；⑥舌邊尖稍紅，苔微黃；⑦脈弦。

凡同時(shí)具備脾虛證和肝郁證中2項(xiàng)或2項(xiàng)以上，即可診斷為脾虛肝郁證。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn)全部患者符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；入選前3個(gè)月內(nèi)結(jié)腸鏡檢查無明顯異常，B超檢查無異常，大便常規(guī)、大便培養(yǎng)、尿常規(guī)、血常規(guī)、生化檢驗(yàn)等均無異常。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn)患有其它消化系統(tǒng)器質(zhì)性病變者；合并有心、肺、肝、腎、血液等系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；糖尿病、腦梗死、高位截癱患者，有感染性疾病者，惡性腫瘤、艾滋病、精神病患者；妊娠、哺乳期婦女。

1.3 觀察指標(biāo)以IBS-D在臨床上常見的癥狀為觀察項(xiàng)目：大便次數(shù)、大便性狀、腹痛（或腹部不適）。每項(xiàng)均按癥狀的無、輕、中、重評分。大便性狀按布里斯托大便分類法（Bristol Stool Scale）分7型評分：1型，一顆顆硬球（很難通過）；2型，香腸狀，但表面凹凸；3型，香腸狀，但表面有裂痕；4型，像香腸或蛇一樣，且表面很光滑；5型，斷邊光滑的柔軟塊狀（容易通過）；6型，粗邊蓬松塊，糊狀大便；7型，水狀，無固體塊（完全液體）。大便次數(shù)：0分，0～1次/d；1分，2～3次/d；2分，2～4次/d；3分，≥5次/d。大便性狀：0分，1～4型；1分，5型；2分，6型；3分，7型。腹痛（或腹部不適）：0分，無腹痛（或腹部不適）；1分，經(jīng)提示可意識腹痛（或腹部不適）的存在，但輕微可忍受；2分，自覺腹痛（或腹部不適）存在，但不影響日常生活及工作；3分，腹痛（或腹部不適）明顯，不能忍受，影響日常生活及工作。各癥狀得分相加之和為總分。記錄治療前后癥狀的總分，根據(jù)總分計(jì)算療效指數(shù)。

療效指數(shù)（%）＝［（治療前癥狀總分－治療后癥狀總分）/治療前癥狀總分］×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，其中計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

2 治療方法

2.1 治療組采用四君子湯合痛瀉要方加味，處方：黨參20 g，白術(shù)15 g，茯苓10 g，炙甘草5 g，白芍10 g，陳皮10 g，防風(fēng)10 g，山藥10 g，薏苡仁10 g。隨癥加減：腹痛甚者，加延胡索10 g，廣木香（后下）10 g；腹脹甚者，加救必應(yīng)10 g，砂仁（后下）5 g；泄瀉甚者，加烏梅10 g；濕熱重者加黃連10 g，黃柏10 g。每日1劑，每劑煎煮2次，每次取汁200 mL，兩煎混勻，分2次口服。

2.2 對照組用匹維溴胺片，每次口服50 mg，每天3次。

2組均以4周為1個(gè)療程，治療期間2組均不服用其它藥物，如有服用予以排除；配合易消化、清淡、規(guī)律飲食，避免辛辣刺激飲食及煙酒，調(diào)情志，避免過勞過逸。

3 治療結(jié)果

3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［5］制定。①治愈：腹痛（或腹部不適），腹瀉完全消失，療效指數(shù)≥95%；②顯效：腹痛（或腹部不適）明顯緩解，腹瀉次數(shù)減少，糞質(zhì)變稠，療效指數(shù)76%～94%；③有效：腹痛（或腹部不適）和腹瀉次數(shù)均有改善，療效指數(shù)26%～75%；④無效：腹痛（或腹部不適）和腹瀉無變化，甚或加重，療效指數(shù)≤25%。

3.2 結(jié)果

3.2.1 2組治療前后癥狀積分差值比較見表1。

表1 2組治療前后癥狀積分差值比較（±s）分

表1 2組治療前后癥狀積分差值比較（±s）分

注：與對照組比較，1）P＜0.05。

組別治療組對照組腹痛（或腹部不適）3.49±1.5781）2.03±1.182 n 42 42大便次數(shù)3.65±1.4291）2.11±1.141大便性狀1.97±0.8361）1.05±0.129

3.2.2 2組療效比較見表2。

表2 2組療效比較（%）

4 討論

腸易激綜合征是常見的功能紊亂性疾病，IBS病因和發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。臨床研究表明［6］：IBS可能與腦-腸軸功能紊亂，免疫和內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，胃腸動(dòng)力異常，內(nèi)臟高敏感，精神心理應(yīng)激等有關(guān)。西醫(yī)大多采用對癥治療，對IBS治療應(yīng)用的藥物主要為解痙劑、腸道微生態(tài)制劑等，但這些藥物的療效均不夠理想，因此中醫(yī)藥治療IBS漸漸得到關(guān)注。

根據(jù)腸易激綜合征的臨床表現(xiàn)，該病當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“泄瀉”、“腹痛”等范疇。病因多為飲食不節(jié)、七情內(nèi)傷、感受外邪、勞倦體虛、稟賦不足等；病位在腸，其發(fā)病之本在脾，與肝密切相關(guān)，日久可累及腎。脾氣虛弱，肝氣失調(diào)，肝木犯土，肝脾不和，運(yùn)化失常，大腸傳導(dǎo)失職發(fā)為本病，故脾虛肝郁為本病的基本病機(jī)?！毒霸廊珪ば篂a》云：“泄瀉之本，無不由于脾胃。”吳昆在《醫(yī)方考》中曰：“瀉責(zé)之于脾，痛責(zé)之于肝，肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛瀉?！敝委熒弦砸鏆饨∑?、平斂肝氣、祛濕止瀉為原則，方用四君子湯合痛瀉要方加味。方中黨參健脾益氣，白術(shù)補(bǔ)脾燥濕，共為君藥，以治土虛；白芍養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，與黨參、白術(shù)相配，于土中瀉木，為臣藥；茯苓、山藥、薏苡仁健脾滲濕止瀉，陳皮理氣醒脾，共為佐藥；炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥，為使藥；防風(fēng)具升散之性，與術(shù)、芍相伍，辛能散肝郁，香能舒脾氣，且有燥濕以助止瀉之功，又為脾經(jīng)引經(jīng)之藥，故兼具佐使之用。

現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究［7］表明：肝脾并調(diào)論治IBS-D，有較好的臨床綜合療效，對患者血漿中生長抑素（SS）、神經(jīng)肽Y（NPY）水平有明顯的影響。健脾、疏肝法對IBS有較好療效，其機(jī)制可能是通過降低腸道肥大細(xì)胞活化，提高痛閾，降低內(nèi)臟敏感性來實(shí)現(xiàn)的［8］。四君子湯有效增加腸道乳酸桿菌等有益菌，抑制大腸桿菌，升高slgA［9］；通過作用于胃腸道5-HT及其受體而改善患者的臨床癥狀［10］。痛瀉要方治療IBS主要通過調(diào)節(jié)腦腸互動(dòng)，鎮(zhèn)痛，抑制平滑肌收縮，調(diào)節(jié)胃腸激素水平及抑制腸道高敏性等途徑來實(shí)現(xiàn)［11］；通過降低孤束核CGRP的表達(dá)，減輕內(nèi)臟敏感性，減少大鼠痛覺過敏的形成［12］。

經(jīng)臨床觀察，治療組用四君子湯合痛瀉要方加味治療IBS-D的療效優(yōu)于對照組，2組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在對患者常見癥狀的改善方面進(jìn)行比較，治療組同樣優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。應(yīng)用該方在治療中未發(fā)現(xiàn)有不良反應(yīng)，值得在臨床上推廣。

［1］ 何宛蓉，張法燦，梁列新.腸易激綜合征流行病學(xué)研究現(xiàn)狀與進(jìn)展［J］.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2012，21（1）：83-88.

［2］ 蔡淦，張正利.腸易激綜合征診治［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2006：1.

［3］ 劉新光.腸易激綜合征與羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)［J］.胃腸病學(xué)，2006，11（12）：736-738.

［4］ 胡品津，潘國宗.中華醫(yī)學(xué)會第一屆全國腸易激綜合征學(xué)術(shù)會議紀(jì)要［C］.中華消化雜志，2003，23（7）：428.

［5］ 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）［S］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：139-143.

［6］ 賈方圓，李學(xué)良.腸易激綜合征發(fā)病機(jī)制的臨床研究［J］.胃腸病學(xué)，2011，11（16）：686.

［7］ 張建強(qiáng)，康美清.肝脾并調(diào)論治腹瀉型腸易激綜合征及對患者血漿生長抑素、神經(jīng)肽Y水平影響［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2012，10（16）：112-113.

［8］ 欽丹萍，黃一鳴，楊午鳴，等.健脾、溫腎、疏肝、升清四法對IBS模型大鼠內(nèi)臟敏感性及胃腸激素的作用研究［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，35（3）：387-390.

［9］ 楊利桃，李悅山，周毅，等.加味四君子湯對脾虛泄瀉大鼠腸道菌群及sIgA的影響［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2011，45（12）：85-87.

［10］ 羅琦，廉永紅，蘇俊權(quán)，等.加味四君子湯對脾虛型腸易激綜合征患者腸黏膜5-羥色胺受體的影響［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2013，20（1）：19-21.

［11］ 趙雙梅，李慧臻.痛瀉要方治療腸易激綜合征作用機(jī)制實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展［J］.河北中醫(yī)，2012，34（11）：1736-1737.

［12］ 蔣霞，潘鋒，陳建永.痛瀉要方對內(nèi)臟高敏感大鼠腦干孤束核CGRP表達(dá)的影響［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，21（7）：452-455.