核磁共振檢查診斷瘢痕子宮胎盤附著異常的臨床意義

徐紅波　舒立波　楊秀萍等

[摘要] 目的 評(píng)估核磁共振檢查在瘢痕子宮再分娩合并胎盤附著異常診斷中的臨床意義。方法 選取我院收治的瘢痕子宮再妊娠患者538例，分別行彩色多普勒超聲和磁共振檢查，以分娩時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤附著異?；蚴中g(shù)后胎盤病理結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)比兩種檢查方法對(duì)瘢痕子宮合并胎盤附著異常的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值。結(jié)果 磁共振檢查對(duì)瘢痕子宮合并前置胎盤（兇險(xiǎn)型前置胎盤）的特異度好于彩色多普勒超聲診斷，對(duì)于瘢痕子宮胎盤植入的靈敏度好于彩色多普勒超聲診斷，同時(shí)對(duì)于兩者的陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值亦高于彩色多普勒超聲診斷。結(jié)論 核磁共振檢查在瘢痕子宮再妊娠合并胎盤附著異常方面有著較好的診斷價(jià)值，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 核磁共振；彩色多普勒超聲；胎盤植入；兇險(xiǎn)型前置胎盤

[中圖分類號(hào)] R714.462 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）04-0125-03

近年來，我國各地剖宮產(chǎn)率逐年增加，各種原因?qū)е碌钠蕦m產(chǎn)后再妊娠率亦增加，瘢痕子宮合并胎盤附著異常如孕期前置胎盤、產(chǎn)時(shí)胎盤粘連、植入的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加，其中兇險(xiǎn)型前置胎盤、瘢痕子宮合并胎盤粘連、胎盤植入等為瘢痕子宮再妊娠并發(fā)產(chǎn)后出血的三大原因[1]，尤其是兇險(xiǎn)型前置胎盤，因其產(chǎn)后出血率高，結(jié)局差是目前產(chǎn)科臨床的一大難題[2]。近年研究顯示，因兇險(xiǎn)型前置胎盤需行子宮切除術(shù)的病例占所有圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)病例的40%～60%[3]。近年來，隨著超聲診斷技術(shù)的提高及核磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）檢查手段廣泛應(yīng)用于產(chǎn)前診斷，使該病的產(chǎn)前檢出率大大提高，但是臨床發(fā)現(xiàn)超聲檢查亦具有局限性，如對(duì)疑有胎盤植入的患者，超聲檢查不能檢出胎盤組織侵入子宮肌層的程度，若胎盤的附著部位位于宮底部或子宮后壁，超聲檢查的假陰性率亦較高，為此本研究擬分析核磁共振檢查在瘢痕子宮再妊娠合并胎盤附著異常方面的臨床意義，以期尋找一種及時(shí)有效的高危人群篩查方法，以減少產(chǎn)后出血和嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取我院2007年1月～2012 年10月收治的瘢痕子宮再次妊娠者538例，平均年齡31.1歲（19～45歲），終止妊娠時(shí)平均孕周34.5周（28～37周）。所有患者在終止妊娠前均行彩色多普勒超聲及核磁共振檢查，以分娩時(shí)發(fā)現(xiàn)前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入及產(chǎn)后胎盤病理檢查明確診斷為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 檢查方法

所有患者入院后均行彩色多普勒超聲檢查，除一般產(chǎn)科檢查外，著重觀察胎盤邊緣與子宮頸內(nèi)口之間的關(guān)系。判斷是否前置胎盤，然后進(jìn)一步觀察胎盤后間隙及胎盤實(shí)質(zhì)和周圍血流情況，以判斷是否有胎盤粘連及植入。采用Philips1.5T ACHIEVA磁共振，采用半傅里葉采集單次激發(fā)FSE 序列T1W1、T2W1 多方位掃描胎盤與子宮的關(guān)系。

1.3 診斷方法

彩色多普勒超聲診斷前置胎盤的圖像標(biāo)準(zhǔn)：胎盤位置、下緣達(dá)或部分覆蓋、完全覆蓋宮口。胎盤植入的圖像標(biāo)準(zhǔn)：胎盤后間隙消失和（或）胎盤后或胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)有豐富的血流和血竇， 并探及動(dòng)脈血流；血流紊亂湍急，甚至累及子宮肌層[4，5]。核磁共振診斷前置胎盤的圖像標(biāo)準(zhǔn)：胎盤位置、下緣達(dá)或部分覆蓋、完全覆蓋宮口。植入的標(biāo)準(zhǔn)是：①內(nèi)側(cè)低強(qiáng)度信號(hào)蛻膜層發(fā)生局部缺失為淺植入；②子宮與胎盤間線樣低信號(hào)帶消失，肌層內(nèi)可見等或稍高信號(hào)的胎盤影為部分胎盤植入；③部分呈鋸齒狀突入肌層內(nèi)，子宮肌層信號(hào)顯示不清，胎盤與漿膜層分界模糊為完全植入；④胎盤明顯突出于子宮漿膜層，與子宮周圍組織分界不清為胎盤穿透[4，5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，其中靈敏度（sensitivity）又稱真陽性率（true positive rate），是指在某疾病的患者中用臨床檢驗(yàn)方法檢出患者的百分率；特異度（specificity）又稱真陰性率（true negative rate），是指在非某疾病的患者中用臨床檢驗(yàn)方法排除患者的百分率；陽性預(yù)測(cè)值（positive predictive value，PPV），是指由檢驗(yàn)方法檢測(cè)為陽性的患者中，真正患病者所占的百分率；陰性預(yù)測(cè)值（negative predictive value，NPV），則指由檢驗(yàn)方法檢測(cè)為陰性的患者中，真正未患病者所占的比例。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

利用磁共振檢查瘢痕子宮合并前置胎盤陽性292例，陰性25例，而彩色超聲診斷瘢痕子宮合并前置胎盤陽性278例，陰性39例，利用磁共振檢查瘢痕子宮合并胎盤植入陽性11例，陰性210例，而彩色超聲診斷瘢痕子宮合并胎盤植入陽性48例，陰性173例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)磁共振檢查對(duì)瘢痕子宮合并前置胎盤（兇險(xiǎn)型前置胎盤）的特異度好于彩色超聲診斷（χ2=12.6，P<0.05），對(duì)于瘢痕子宮胎盤植入的靈敏度好于彩色超聲診斷（χ2=73.18，P<0.05），同時(shí)對(duì)于兩者的陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值亦高于彩色超聲診斷（χ2=7.34， 30.74，7.18和6.01，P<0.05）。而磁共振檢查對(duì)瘢痕子宮合并前置胎盤（兇險(xiǎn)型前置胎盤）的靈敏度和瘢痕子宮胎盤植入特異度未見顯著性差異（χ2=1.07和3.17，P>0.05）。見表1。磁共振檢查對(duì)瘢痕子宮合并前置胎盤顯示較為清晰，而超聲檢查對(duì)于部分瘢痕子宮胎盤植入顯示不清（封三圖4、封三圖5）。

3 討論

近年來由于生活水平的提高和傳統(tǒng)觀念影響，加上流動(dòng)人口數(shù)量多、管理困難等原因，剖宮產(chǎn)率逐漸上升[6]，我院收治瘢痕子宮再妊娠患者數(shù)亦逐年升高。剖宮產(chǎn)后再妊娠合并前置胎盤、胎盤粘連、植入等問題也逐漸凸顯。由于既往剖宮產(chǎn)手術(shù)增加了子宮內(nèi)膜受損和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生機(jī)會(huì)，從而容易發(fā)生前置胎盤[7]；同時(shí)子宮瘢痕組織薄弱，底蛻膜形成不良，使胎盤組織直接與子宮肌層接觸，發(fā)生粘連植入[8]；此外絨毛穿入或穿透子宮肌層，導(dǎo)致發(fā)生胎盤植入或穿透，研究表明產(chǎn)婦高齡和剖宮產(chǎn)手術(shù)史是胎盤粘連或植入的兩個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[9]。因此準(zhǔn)確進(jìn)行產(chǎn)前前置胎盤和胎盤植入的診斷，可在分娩前充分準(zhǔn)備，選擇最佳分娩時(shí)機(jī)和手術(shù)方式，以減少產(chǎn)后出血和子宮切除風(fēng)險(xiǎn)，降低孕產(chǎn)婦的死亡率[10]。endprint

研究表明MRI組織分辨率高，對(duì)血流特別敏感，故能清楚地看到胎盤情況，尤其當(dāng)彩色超聲多普勒不能確定時(shí)，理論上采用MRI不僅能診斷植入性胎盤，還能鑒別植入性胎盤的類型，預(yù)測(cè)近期發(fā)生出血的可能性[11，12]。本研究結(jié)果表明，538例瘢痕子宮再妊娠患者中，彩超、磁共振診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤的靈敏度分別為87.7%、92.1%，特異度分別為78.2%、95.0%，陽性預(yù)測(cè)值分別為85.2%、96.3%，陰性預(yù)測(cè)值分別為81.6%、94%，可見在診斷前置胎盤方面磁共振有明顯優(yōu)勢(shì)。但本研究和以往文獻(xiàn)也表明磁共振檢查和超聲檢查在診斷前置胎盤方面靈敏度是無差別的[3]，分析原因可能為，彩超雖能較清楚地觀察胎盤后的血流狀況，由于本研究的研究對(duì)象均為孕晚期患者，多無定期產(chǎn)前檢查記錄，加之胎兒衰減明顯，胎盤后間隙顯示范圍減小，圖像欠清晰，觀察后壁胎盤受到一定限制，但磁共振多角度、多方位成像，組織分辨率高，通過不同序列顯示各種不同組織成分，除了能很好地顯示胎盤部位及與子宮的關(guān)系外，對(duì)后壁胎盤觀察不受限制，尤其是對(duì)于后壁胎盤及腹壁肥胖者， 優(yōu)勢(shì)更明顯[13-14]。對(duì)于胎盤植入的診斷，本研究發(fā)現(xiàn)彩超、磁共振對(duì)胎盤植入的靈敏度分別為40.9%、96.9%，特異度分別為86.4%、93.9%，陽性預(yù)測(cè)值分別為29.6%、68.8%，陰性預(yù)測(cè)值為91.2%、99.5%，因超聲檢查不能明確胎盤組織侵入子宮肌層的程度，磁共振成像范圍大，顯示軟組織更清晰，結(jié)果更客觀、準(zhǔn)確，可見MRI對(duì)診斷瘢痕子宮、非前壁胎盤及可疑胎盤粘連、植入的病例更有價(jià)值[15]。

綜上所述，由于磁共振能對(duì)胎盤附著異常的程度和性質(zhì)做出準(zhǔn)確產(chǎn)前診斷，可在分娩前充分準(zhǔn)備，選擇最佳分娩時(shí)機(jī)和手術(shù)方式，減少產(chǎn)后出血和子宮切除風(fēng)險(xiǎn)，降低孕產(chǎn)婦死亡率，雖然檢查費(fèi)用較超聲昂貴，但與產(chǎn)時(shí)嚴(yán)重的產(chǎn)科出血、子宮切除及膀胱、輸尿管和腸道損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥相比，對(duì)于彩色多普勒超聲檢查可疑的孕產(chǎn)婦仍值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

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[14] 詹志鵬，勞國榮，張劍，等. 低場(chǎng)磁共振在診斷前置胎盤中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，16：71.

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（收稿日期：2013-07-09）endprint

研究表明MRI組織分辨率高，對(duì)血流特別敏感，故能清楚地看到胎盤情況，尤其當(dāng)彩色超聲多普勒不能確定時(shí)，理論上采用MRI不僅能診斷植入性胎盤，還能鑒別植入性胎盤的類型，預(yù)測(cè)近期發(fā)生出血的可能性[11，12]。本研究結(jié)果表明，538例瘢痕子宮再妊娠患者中，彩超、磁共振診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤的靈敏度分別為87.7%、92.1%，特異度分別為78.2%、95.0%，陽性預(yù)測(cè)值分別為85.2%、96.3%，陰性預(yù)測(cè)值分別為81.6%、94%，可見在診斷前置胎盤方面磁共振有明顯優(yōu)勢(shì)。但本研究和以往文獻(xiàn)也表明磁共振檢查和超聲檢查在診斷前置胎盤方面靈敏度是無差別的[3]，分析原因可能為，彩超雖能較清楚地觀察胎盤后的血流狀況，由于本研究的研究對(duì)象均為孕晚期患者，多無定期產(chǎn)前檢查記錄，加之胎兒衰減明顯，胎盤后間隙顯示范圍減小，圖像欠清晰，觀察后壁胎盤受到一定限制，但磁共振多角度、多方位成像，組織分辨率高，通過不同序列顯示各種不同組織成分，除了能很好地顯示胎盤部位及與子宮的關(guān)系外，對(duì)后壁胎盤觀察不受限制，尤其是對(duì)于后壁胎盤及腹壁肥胖者， 優(yōu)勢(shì)更明顯[13-14]。對(duì)于胎盤植入的診斷，本研究發(fā)現(xiàn)彩超、磁共振對(duì)胎盤植入的靈敏度分別為40.9%、96.9%，特異度分別為86.4%、93.9%，陽性預(yù)測(cè)值分別為29.6%、68.8%，陰性預(yù)測(cè)值為91.2%、99.5%，因超聲檢查不能明確胎盤組織侵入子宮肌層的程度，磁共振成像范圍大，顯示軟組織更清晰，結(jié)果更客觀、準(zhǔn)確，可見MRI對(duì)診斷瘢痕子宮、非前壁胎盤及可疑胎盤粘連、植入的病例更有價(jià)值[15]。

綜上所述，由于磁共振能對(duì)胎盤附著異常的程度和性質(zhì)做出準(zhǔn)確產(chǎn)前診斷，可在分娩前充分準(zhǔn)備，選擇最佳分娩時(shí)機(jī)和手術(shù)方式，減少產(chǎn)后出血和子宮切除風(fēng)險(xiǎn)，降低孕產(chǎn)婦死亡率，雖然檢查費(fèi)用較超聲昂貴，但與產(chǎn)時(shí)嚴(yán)重的產(chǎn)科出血、子宮切除及膀胱、輸尿管和腸道損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥相比，對(duì)于彩色多普勒超聲檢查可疑的孕產(chǎn)婦仍值得臨床推廣。

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[12] 魯釗，劉兆玉，陳麗英，等. MRI與經(jīng)腹彩色多普勒超聲診斷前置胎盤價(jià)值的評(píng)價(jià)[J]. 中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2012，23（7）：520-522.

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[14] 詹志鵬，勞國榮，張劍，等. 低場(chǎng)磁共振在診斷前置胎盤中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，16：71.

[15] 白光輝，江心，陳裕，等. 磁共振與超聲對(duì)胎盤植入診斷價(jià)值的對(duì)比研究[J]. 醫(yī)學(xué)研究雜志，2012，41（1）：96-100.

（收稿日期：2013-07-09）endprint

研究表明MRI組織分辨率高，對(duì)血流特別敏感，故能清楚地看到胎盤情況，尤其當(dāng)彩色超聲多普勒不能確定時(shí)，理論上采用MRI不僅能診斷植入性胎盤，還能鑒別植入性胎盤的類型，預(yù)測(cè)近期發(fā)生出血的可能性[11，12]。本研究結(jié)果表明，538例瘢痕子宮再妊娠患者中，彩超、磁共振診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤的靈敏度分別為87.7%、92.1%，特異度分別為78.2%、95.0%，陽性預(yù)測(cè)值分別為85.2%、96.3%，陰性預(yù)測(cè)值分別為81.6%、94%，可見在診斷前置胎盤方面磁共振有明顯優(yōu)勢(shì)。但本研究和以往文獻(xiàn)也表明磁共振檢查和超聲檢查在診斷前置胎盤方面靈敏度是無差別的[3]，分析原因可能為，彩超雖能較清楚地觀察胎盤后的血流狀況，由于本研究的研究對(duì)象均為孕晚期患者，多無定期產(chǎn)前檢查記錄，加之胎兒衰減明顯，胎盤后間隙顯示范圍減小，圖像欠清晰，觀察后壁胎盤受到一定限制，但磁共振多角度、多方位成像，組織分辨率高，通過不同序列顯示各種不同組織成分，除了能很好地顯示胎盤部位及與子宮的關(guān)系外，對(duì)后壁胎盤觀察不受限制，尤其是對(duì)于后壁胎盤及腹壁肥胖者， 優(yōu)勢(shì)更明顯[13-14]。對(duì)于胎盤植入的診斷，本研究發(fā)現(xiàn)彩超、磁共振對(duì)胎盤植入的靈敏度分別為40.9%、96.9%，特異度分別為86.4%、93.9%，陽性預(yù)測(cè)值分別為29.6%、68.8%，陰性預(yù)測(cè)值為91.2%、99.5%，因超聲檢查不能明確胎盤組織侵入子宮肌層的程度，磁共振成像范圍大，顯示軟組織更清晰，結(jié)果更客觀、準(zhǔn)確，可見MRI對(duì)診斷瘢痕子宮、非前壁胎盤及可疑胎盤粘連、植入的病例更有價(jià)值[15]。

綜上所述，由于磁共振能對(duì)胎盤附著異常的程度和性質(zhì)做出準(zhǔn)確產(chǎn)前診斷，可在分娩前充分準(zhǔn)備，選擇最佳分娩時(shí)機(jī)和手術(shù)方式，減少產(chǎn)后出血和子宮切除風(fēng)險(xiǎn)，降低孕產(chǎn)婦死亡率，雖然檢查費(fèi)用較超聲昂貴，但與產(chǎn)時(shí)嚴(yán)重的產(chǎn)科出血、子宮切除及膀胱、輸尿管和腸道損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥相比，對(duì)于彩色多普勒超聲檢查可疑的孕產(chǎn)婦仍值得臨床推廣。

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（收稿日期：2013-07-09）endprint