經雙吻合器直腸拖出式切除吻合行超低位直腸癌保肛術的療效評價

劉明勝　柴瑞

[摘要] 目的 探討在超低位直腸癌保肛術中實施經雙吻合器直腸拖出式切除吻合的臨床效果以及應用價值。 方法選擇我院科室擬實施手術治療的超低位直腸癌患者62例，實施經雙吻合器直腸拖出式切除吻合，選取同期經腹直腸前切除吻合術患者58例，對比兩組結果。結果 所有患者經雙吻合器直腸拖出式切除吻合全部成功，兩組患者復發(fā)情況相近差異無統(tǒng)計學意義，兩組生存情況相近。術后6個月的肛門功能預后研究組明顯優(yōu)于對照組，兩組12個月的預后情況相近。 結論 在超低位直腸癌保肛術中實施經雙吻合器直腸拖出式切除吻合臨床效果顯著確切，值得推廣應用。

[關鍵詞] 經雙吻合器直腸拖出式切除吻合；超低位直腸癌保肛術

[中圖分類號] R735.37 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）04-0111-03

直腸癌（rectal cancer）是胃腸道中常見的惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于胃和食道癌，是大腸癌的最常見部位（占65%左右）；絕大多數(shù)患者在40歲以上，30歲以下者約占15%，男性較多見，男女之比為2～3：1 ，直腸癌是一種生活方式病。超低位直腸癌患者腫瘤下緣與肛緣距離一般短于5 cm，或與齒狀線距離短于2 cm。傳統(tǒng)的治療方法多實施Miles手術，但是患者易留下永久傷口[1-3]。為了避免這一劣勢，越來越多類型的保肛手術正在被研究，如肛門內括約肌切除術等。為了探討在超低位直腸癌保肛術中實施經雙吻合器直腸拖出式切除吻合的臨床效果，本文選擇實施手術治療的超低位直腸癌患者62例，并選擇同期實施經腹直腸前切除吻合術患者58例，對比兩種手術臨床效果，結果表明經雙吻合器直腸拖出式切除吻合臨床效果較好，現(xiàn)將實驗過程報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

研究組62例患者，男40例，女22例，年齡31～78歲，中位年齡（54.49±5.18）歲，腫瘤下緣與肛緣相距3～7 cm，平均距離（4.87±1.06）cm；潰瘍型腫瘤39例，浸潤型16例，隆起型7例。對照組58例患者，男38例，女20例，年齡32～79歲，中位年齡（54.66±5.27）歲，腫瘤下緣與肛緣相距3～7 cm，平均距離（4.91±1.21）cm；潰瘍型腫瘤37例，浸潤型15例，隆起型6例。兩組患者的性別、年齡、兩緣距離、腫瘤類型對比差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性，見表1。

1.2治療方法

患者仰臥取截石位，實施腹部手術遵照TME原則，術中保留患者盆腔植物神經，所有患者選擇腸系膜下動脈根部切斷血管，對根部淋巴結實施清掃術，待全直腸系膜完成游離后，由上至下將骶骨直腸韌帶切斷，直至等同于齒狀線水平的肛管直腸環(huán)的上緣部。將乙狀結腸（與腫瘤口側相距10～15 cm）切斷，實施消毒操作后選擇腸管內近端對吻合器抵釘荷包進行縫合操作，以備吻合；對腸管遠端選擇連續(xù)縫合關閉，使用7號線縫合，為了實施牽拉，留置絲線。

實施擴肛，直至3指大小或稍大，將長彎血管鉗從肛門內插入，緩慢牽引，直至腸管遠端閉合處引出血管鉗，將絲線加緊，將事先實施切斷的乙狀結腸、直腸及腫瘤由腸腔外翻至肛門外，將齒狀線1 cm以上的直腸黏膜保留，用閉合器將與腫瘤遠端相距2 cm的遠端直腸關閉，將直腸及腫瘤切除并將直腸殘端回納復位，于盆腔之內，使用33號管狀吻合器對直腸殘端及乙狀結腸殘端實施吻合，術畢前對切割圈檢查，確保遠近端完整，確保無滲漏之處。

1.3控便功能評價

根據(jù)文獻[4]將控便功能分為優(yōu)、良、差，優(yōu)：患者能夠對干便、稀便自我控制，對排氣及排便能夠自我區(qū)分，無夜間失禁，患者括約肌收縮能力正常，可以對大便控制2 min之上。良：患者能夠對干便自我控制，對排氣以及排便能夠自我區(qū)分，患者括約肌收縮能力不足較弱，偶有稀便流出，對大便控制不足2 min。差：患者無控便能力，對排氣與排便無法區(qū)分，括約肌收縮能力差。

1.4統(tǒng)計學方法

對結果使用統(tǒng)計學軟件SPSS 13.0分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1術后結果

所有患者手術順利實施，經雙吻合器直腸拖出式切除吻合全部成功，術后遠端切緣呈陰性，平均手術時間（179.33±21.29）min，術中顯性出血量15～290 mL。4例患者出現(xiàn)吻合口狹窄，實施擴肛后正常排便。術后控便功能優(yōu)38例，良20例，差4例。術后性功能：40例男性患者有35例（87.50%）患者術后能夠正常勃起，22例女性患者有18例（81.82%）患者術后能夠保持性興奮能力。

2.2腫瘤預后

如表2所示，研究組有7例患者復發(fā)，平均復發(fā)距離手術時間（27.32±6.79）個月，對照組6例患者復發(fā)，平均復發(fā)距離手術時間（28.41±6.29）個月，兩組患者復發(fā)情況相近，對比差異無統(tǒng)計學意義。研究組3年生存率達到96.77%，對照組96.55%；5年生存率研究組達到85.48%，對照組達到84.48%，兩組生存情況相近，對比差異無統(tǒng)計學意義。

2.3肛門功能預后

為兩組Kirwan分級對比[5]，術后6個月的肛門功能預后研究組明顯優(yōu)于對照組，術后12個月的肛門功能預后兩組情況相近，對比差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

3 討論

低位直腸是指腹膜返折以下的直腸，劃分為：①直腸乙狀結腸段，因該段有乙狀結腸延續(xù)下來的可視性系膜，生理解剖學上應算作乙狀結腸的范疇，而血供又屬直腸上動脈的范圍，且具有與直腸相同的淋巴引流特點，故劃歸為直腸乙狀結腸段。針對直腸癌的研究，越來越多資料表明侵潤轉移規(guī)律主要表現(xiàn)為直接侵潤以及淋巴擴散的方式，向遠側腸壁侵潤范圍大多較小，多表現(xiàn)為1 cm之內，不超過2.5%的情況下達到2 cm的侵潤。基于以上研究，認為嚴格遵守TME原則操作，在保持完整的直腸系膜以及環(huán)周切緣充分的前提下，對腫瘤位于齒狀線上1 cm的T1-2患者及腫瘤位于齒狀線上2 cm的T3-4患者實施保肛手術均合理，符合腫瘤學安全[6-8]。因此針對超低位直腸癌，實施保肛手術可達到治療預期，與傳統(tǒng)Miles手術方式相比較，保肛手術既考慮到臨床治療，又考慮到患者術后的生活質量[7，8]，對患者術后生活影響大大降低，因此目前超低位直腸癌的治療已有超過70%的手術選擇保肛手術。endprint

經雙吻合器直腸拖出式切除吻合有以下優(yōu)點：①經肛管拖出之后，避免了部分盆腔狹小患者實施手術難度大的劣勢；②手術拖出直腸后，對腫瘤與齒狀線距離可以準確掌握，在閉合器的輔助作用下目測切除，即可保證腫瘤遠端切除的范圍；③實施于超低位直腸癌，使用雙吻合器吻合相比于經肛門手工縫合可以顯著降低吻合口瘺；④吻合操作實施于盆腔之內，因此可以大大避免松解結腸脾曲，手術難度降低，降低了手術給患者帶來的創(chuàng)傷[9，10]。本文研究結果表明，87.50%的男性患者術后能夠正常勃起，81.82%的女性患者術后能夠保持性興奮能力，表明手術對患者術后性生活影響較小；此外與Miles手術相比，兩組患者復發(fā)情況相近，生存情況也相近，均有較好的預后，表明經雙吻合器直腸拖出式切除吻合手術具有很好的臨床效果。

在超低位直腸吻合外科手術中，多實施保護性造口來降低吻合口瘺的發(fā)生[11，12]，預防性造口不但可以降低吻合口瘺的發(fā)生，還能為患者在術后爭取更多的肛門功能鍛煉時間[13，14]，因此本文術后6個月的肛門功能預后研究組明顯優(yōu)于對照組，但在術后12個月的肛門功能預后兩組情況相近。同時，本文研究中有4例患者發(fā)生術后吻合口狹隘，因此本文建議應對患者實施早期常規(guī)擴肛，避免出現(xiàn)吻合口狹隘。

綜上所述，在超低位直腸癌保肛術中實施經雙吻合器直腸拖出式切除吻合臨床效果顯著確切，對患者術后生活影響小，提升了生活質量，值得推廣應用。

[參考文獻]

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（收稿日期：2013-10-08）endprint

經雙吻合器直腸拖出式切除吻合有以下優(yōu)點：①經肛管拖出之后，避免了部分盆腔狹小患者實施手術難度大的劣勢；②手術拖出直腸后，對腫瘤與齒狀線距離可以準確掌握，在閉合器的輔助作用下目測切除，即可保證腫瘤遠端切除的范圍；③實施于超低位直腸癌，使用雙吻合器吻合相比于經肛門手工縫合可以顯著降低吻合口瘺；④吻合操作實施于盆腔之內，因此可以大大避免松解結腸脾曲，手術難度降低，降低了手術給患者帶來的創(chuàng)傷[9，10]。本文研究結果表明，87.50%的男性患者術后能夠正常勃起，81.82%的女性患者術后能夠保持性興奮能力，表明手術對患者術后性生活影響較??；此外與Miles手術相比，兩組患者復發(fā)情況相近，生存情況也相近，均有較好的預后，表明經雙吻合器直腸拖出式切除吻合手術具有很好的臨床效果。

在超低位直腸吻合外科手術中，多實施保護性造口來降低吻合口瘺的發(fā)生[11，12]，預防性造口不但可以降低吻合口瘺的發(fā)生，還能為患者在術后爭取更多的肛門功能鍛煉時間[13，14]，因此本文術后6個月的肛門功能預后研究組明顯優(yōu)于對照組，但在術后12個月的肛門功能預后兩組情況相近。同時，本文研究中有4例患者發(fā)生術后吻合口狹隘，因此本文建議應對患者實施早期常規(guī)擴肛，避免出現(xiàn)吻合口狹隘。

綜上所述，在超低位直腸癌保肛術中實施經雙吻合器直腸拖出式切除吻合臨床效果顯著確切，對患者術后生活影響小，提升了生活質量，值得推廣應用。

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（收稿日期：2013-10-08）endprint

經雙吻合器直腸拖出式切除吻合有以下優(yōu)點：①經肛管拖出之后，避免了部分盆腔狹小患者實施手術難度大的劣勢；②手術拖出直腸后，對腫瘤與齒狀線距離可以準確掌握，在閉合器的輔助作用下目測切除，即可保證腫瘤遠端切除的范圍；③實施于超低位直腸癌，使用雙吻合器吻合相比于經肛門手工縫合可以顯著降低吻合口瘺；④吻合操作實施于盆腔之內，因此可以大大避免松解結腸脾曲，手術難度降低，降低了手術給患者帶來的創(chuàng)傷[9，10]。本文研究結果表明，87.50%的男性患者術后能夠正常勃起，81.82%的女性患者術后能夠保持性興奮能力，表明手術對患者術后性生活影響較小；此外與Miles手術相比，兩組患者復發(fā)情況相近，生存情況也相近，均有較好的預后，表明經雙吻合器直腸拖出式切除吻合手術具有很好的臨床效果。

在超低位直腸吻合外科手術中，多實施保護性造口來降低吻合口瘺的發(fā)生[11，12]，預防性造口不但可以降低吻合口瘺的發(fā)生，還能為患者在術后爭取更多的肛門功能鍛煉時間[13，14]，因此本文術后6個月的肛門功能預后研究組明顯優(yōu)于對照組，但在術后12個月的肛門功能預后兩組情況相近。同時，本文研究中有4例患者發(fā)生術后吻合口狹隘，因此本文建議應對患者實施早期常規(guī)擴肛，避免出現(xiàn)吻合口狹隘。

綜上所述，在超低位直腸癌保肛術中實施經雙吻合器直腸拖出式切除吻合臨床效果顯著確切，對患者術后生活影響小，提升了生活質量，值得推廣應用。

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