無張力疝修補術(shù)后疼痛的臨床分析

邱欣國

[摘要] 目的 探討無張力疝修補術(shù)后慢性疼痛的產(chǎn)生原因。方法 對我院近年行腹股溝疝無張力修補術(shù)后部分病例產(chǎn)生慢性痛疼的原因的臨床資料回顧性分析。結(jié)果 研究結(jié)果表明無張力疝氣修補術(shù)后疼痛發(fā)生率為9.66%；372例首次疝患者疼痛發(fā)生率為4.30%，125例復(fù)發(fā)疝患者中疼痛發(fā)生率為25.6%，復(fù)發(fā)疝術(shù)后疼痛發(fā)生率明顯高于首次疝（χ2=47.95，P=0.001）；Ⅰ型疝、Ⅱ型疝、Ⅲ型疝、Ⅳ型疝發(fā)生率分別為5%，6.21%，13.93%和20%，隨著疝氣程度的增加疼痛發(fā)生率呈現(xiàn)明顯上升趨勢，各組間直接存在明顯差異（χ2=17.10，P=0.001）；174例采用局部浸潤麻醉患者中疼痛發(fā)生率為17.82%；323例采用硬膜外麻醉患者疼痛發(fā)生率為5.26%，局部浸潤麻醉術(shù)后疼痛發(fā)生率明顯高于硬膜外麻醉（χ2=20.42，P=0.001）；神經(jīng)切斷、未保護神經(jīng)、神經(jīng)暴露并保護組疼痛發(fā)生率分別為13.33%，16.34%，5.28%，各組之間比較存在顯著統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=14.99，P=0.001）；多因素分析發(fā)現(xiàn)疝氣復(fù)發(fā)（OR=1.429， 95%CI：1.150～2.057）、Ⅳ型（OR=1.889，95%CI：1.247～2.900）、局部浸潤麻醉（OR=1.586，95%CI：1.184～1.832）、術(shù)后未保護神經(jīng)（OR=2.197，95%CI：1.110～4.349）為疝氣術(shù)后發(fā)生疼痛的獨立危險因素。 結(jié)論 疝氣復(fù)發(fā)、疝氣類型、麻醉方式、手術(shù)方式均對無張力疝氣修補術(shù)后疼痛的發(fā)生具有重要影響，為減少術(shù)后疼痛的發(fā)生應(yīng)針對不同的類型采取不同的手術(shù)和麻醉方式。

[關(guān)鍵詞] 腹股溝疝；無張力修補；疼痛

[中圖分類號] R656.2 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2014）04-0004-03

無張力疝修補術(shù)與以往的傳統(tǒng)修補手術(shù)相比具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點[1，2]，目前已經(jīng)逐步取代傳統(tǒng)修補術(shù)，成為腹股溝疝治療的常規(guī)術(shù)式[3]。但無張力疝修補術(shù)后慢性疼痛問題以其高發(fā)生率成為不可忽視的問題[4]，在很大程度上影響了患者的術(shù)后恢復(fù)。腹股溝疝術(shù)后所產(chǎn)生的慢性疼痛已引起臨床醫(yī)師的廣泛重視。無張力疝修補術(shù)后慢性疼痛是指疝修補術(shù)后范圍超過手術(shù)累及區(qū)域并持續(xù)超過3個月的疼痛，是術(shù)后主要并發(fā)癥之一。我院2006年1月～2011年6月實施無張力疝修補術(shù)共計497例，臨床資料顯示術(shù)后出現(xiàn)不同程度疼痛者48例。本文對臨床資料中疼痛分級、疝分型、是否復(fù)發(fā)疝、年齡、麻醉方法、是否保護腹股溝神經(jīng)、性別等情況進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組497例患者中，男445例，女52例，年齡21～82歲，平均45.5歲。其中斜疝314例，直疝119例，雙側(cè)疝64例；首次疝372例，復(fù)發(fā)疝125例。依據(jù)2012年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組中腹股溝疝分型[5]：Ⅰ型疝160例，Ⅱ型疝145例，Ⅲ型疝122例，Ⅳ型疝70例。

1.2方法

1.2.1修補材料 疝環(huán)充填補片為美國TYCO公司Mesh and Plug產(chǎn)品，由修補片和修補塞組成；Prolene網(wǎng)片為強生公司產(chǎn)品。材料均具有良好的抗感染力和組織相容性，不可吸收。

1.2.2手術(shù)方法 采用常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，行局部浸潤麻醉或者硬膜外麻醉。手術(shù)切開腹外肌腱膜層，先不做大面積剝離，向上游離疝囊至疝囊頸處（腹膜外脂肪）。行疝環(huán)填充術(shù)時，直疝將疝囊推入疝三角，斜疝者推入內(nèi)環(huán)口。較大的疝囊可切斷，近端縫合，處理后疝囊大小要能容納下將要置入的填充網(wǎng)塞。將疝囊回放入腹腔，網(wǎng)塞塞入疝環(huán)內(nèi)，使疝環(huán)與網(wǎng)塞外瓣平齊，將網(wǎng)塞縫合固定于腹橫筋膜或周圍組織，將補片置于精索后，并固定于腹橫肌腱弓、腹股溝韌帶、髂恥束上。行平片修補術(shù)時，分離疝囊（如疝囊較大，則從中部橫斷疝囊），高位結(jié)扎，從腹股溝管底部和恥骨面游離精索，至距恥骨結(jié)節(jié)處（約2 cm），于精索后方置入平片，補片圓角固定于恥骨梳韌帶上（距恥骨緣1.5～2 cm），補片上緣與腹內(nèi)斜肌或腹內(nèi)斜肌腱膜縫合，補片下緣與腹股溝韌帶的光面縫合，內(nèi)環(huán)口處開一精索孔。

1.3 觀察指標(biāo)

收集患者的年齡、性別、修補次數(shù)、手術(shù)方法、疝氣類型、疼痛發(fā)生時間等基本資料，并采用疼痛分級評估行無張力疝修補患者的疼痛感受。

1.4 疼痛評價標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）確定的疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)[6]。0度：不痛；Ⅰ度：輕度痛，間歇痛，不用藥可入睡；Ⅱ度：中度痛，持續(xù)痛，影響休息，需用止痛藥才能入睡；Ⅲ度：重度痛，持續(xù)痛，用藥不能緩解疼痛和入睡；Ⅳ度：嚴(yán)重痛，持續(xù)劇痛伴血壓脈搏等變化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，多因素比較采用Logistic回歸模型，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后疼痛病例分布情況分析

所有病例術(shù)后明確出現(xiàn)不同程度疼痛者48例，疼痛發(fā)生率為9.66%，其中疼痛時間在3個月內(nèi)者37例，占77.08%，持續(xù)3～6個月者10例，占20.83%，持續(xù)6個月以上者1例，占2.09%。在性別分別上，男性疼痛發(fā)生率為10.11%，女性痛疼發(fā)生率為5.77%，疼痛發(fā)生情況在性別上不存在統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=1.01，P=0.31）。

2.2首次疝和復(fù)發(fā)疝術(shù)后疼痛比較

372例首次疝患者疼痛發(fā)生率為4.30%，125例復(fù)發(fā)疝患者中疼痛發(fā)生率為25.6%，復(fù)發(fā)疝術(shù)后疼痛發(fā)生率明顯高于首次疝（χ2=47.95，P=0.001）。見表1，說明疝氣復(fù)發(fā)與術(shù)后疼痛的發(fā)生具有重要關(guān)系。 2.3不同疝類型術(shù)后疼痛比較

本次研究中497例患者中，Ⅰ型疝、Ⅱ型疝、Ⅲ型疝、Ⅳ型疝發(fā)生率分別為5%、6.21%、13.93%和20%，隨著疝氣程度的增加疼痛發(fā)生率呈現(xiàn)明顯上升趨勢，各組間存在明顯差異（χ2=17.10，P=0.001）。見表1，說明疝氣的嚴(yán)重程度為疼痛發(fā)生的影響因素。

2.4不同麻醉方式術(shù)后疼痛比較

174例采用局部浸潤麻醉患者中疼痛發(fā)生率為17.82%；323例采用硬膜外麻醉患者疼痛發(fā)生率為5.26%，局部浸潤麻醉術(shù)后疼痛發(fā)生率明顯高于硬膜外麻醉（χ2=20.42，P=0.001）。見表2，說明不同麻醉方式是影響術(shù)后疝氣發(fā)生的重要因素。

2.5暴露神經(jīng)保護或切斷對術(shù)后疼痛的影響

神經(jīng)切斷、未保護神經(jīng)、神經(jīng)暴露并保護組疼痛發(fā)生率分別為13.33%，16.34%，5.28%，各組之間比較存在高度統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=14.99，P=0.001）。見表2，說明手術(shù)方式與術(shù)后疼痛發(fā)生具有重要影響。

2.6 無張力疝修補術(shù)后疼痛的多因素分析

以術(shù)后是否發(fā)生疼痛為應(yīng)變量，以單因素分析有統(tǒng)計學(xué)差異的因素作為自變量納入Logistic回歸模型進行分析發(fā)現(xiàn)：疝氣復(fù)發(fā)（OR=1.429，95%CI：1.150～2.057）、Ⅳ型（OR=1.889，95%CI：1.247～2.900）、局部浸潤麻醉（OR=1.586，95%CI：1.184～1.832）、術(shù)后未保護神經(jīng)（OR=2.197，95%CI：1.110～4.349）為疝氣術(shù)后發(fā)生疼痛的獨立危險因素。見表3。

3討論

未能有效行腹橫筋膜修補和高張力縫合是傳統(tǒng)的腹股溝疝修補術(shù)的主要缺陷，近年來，無張力疝修補術(shù)成為治療腹股溝疝的主要術(shù)式，但術(shù)后產(chǎn)生的慢性疼痛一直是該手術(shù)的主要并發(fā)癥之一，影響了患者的術(shù)后恢復(fù)。本研究納入我院實施無張力疝修補術(shù)497例，其中48例出現(xiàn)不同程度的術(shù)后慢性疼痛，發(fā)生率為9.66%，與文獻[7，8]報道的發(fā)生率達6%～12%一致。

本組資料中復(fù)發(fā)疝術(shù)后疼痛發(fā)生率明顯高于首次疝。分析其原因，一方面是復(fù)發(fā)疝大多存在解剖部位的改變及局部粘連，使復(fù)發(fā)疝的手術(shù)難度明顯大于首次手術(shù)，術(shù)中不恰當(dāng)?shù)目p合以及對神經(jīng)的牽拉、分離等操作過程難免增多，導(dǎo)致術(shù)后慢性疼痛[9]；另一方面也可能與患者心理因素有關(guān)，必要時可以行心理干預(yù)治療[10]。

不同疝分型術(shù)后疼痛比較結(jié)果顯示：Ⅲ、Ⅳ型疝術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率要明顯高于Ⅰ、Ⅱ型疝，Rutow術(shù)后慢性疼痛明顯高于Licht-enstein術(shù)后，提示疝修補術(shù)中完全或部分切斷髂腹股溝、髂腹下和生殖股神經(jīng)，與異物接觸，瘢痕組織壓迫神經(jīng)或結(jié)扎神經(jīng)，神經(jīng)瘤形成等是術(shù)后慢性疼痛產(chǎn)生的常見原因[11]。因此，在使用充填物修補時，尤其對于體型較瘦或疝環(huán)較小的患者，可將充填物的高度剪去0.5～1.0 cm，可減輕患者的異物感及疼痛，也可減輕對精索血管的壓迫；植入平片時，要合理裁剪，避免張力修補，還應(yīng)注意避免網(wǎng)片邊緣擠壓、切割髂腹下神經(jīng)，必要時可將該處將網(wǎng)片剪一小切口容神經(jīng)通過，預(yù)留孔大小應(yīng)適宜。

麻醉方式對術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率可產(chǎn)生明顯的影響。國內(nèi)外大型醫(yī)療中心主張局麻下實施無張力疝修補術(shù)，但本研究中實施局部浸潤麻醉術(shù)后疼痛發(fā)生率明顯高于硬膜外麻醉。我們認(rèn)為，相比硬膜外麻醉而言，局部浸潤麻醉術(shù)中控制疼痛有限，并出現(xiàn)肌肉僵硬，術(shù)野暴露不夠，為擴大暴露術(shù)野而強行牽拉將增加副損傷是術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率居高的主要原因。

本組臨床資料中暴露并保護神經(jīng)的術(shù)后疼痛發(fā)生率明顯低于未保護上述神經(jīng)及切斷神經(jīng)的患者，表明神經(jīng)被切斷或受損是引起疼痛的重要原因。因此，術(shù)中識別并保護相關(guān)神經(jīng)是降低術(shù)后疼痛發(fā)生率應(yīng)采取的重要措施[12]，術(shù)中應(yīng)盡量將神經(jīng)留在原位，而不去除伸進表面的筋膜[13]。

總之，術(shù)后慢性疼痛是評價腹股溝疝修補術(shù)治療效果的重要指標(biāo)，如何預(yù)防和減少術(shù)后慢性疼痛已引起臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注。然而產(chǎn)生術(shù)后慢性疼痛較為復(fù)雜，我們應(yīng)通過嚴(yán)格規(guī)范手術(shù)操作過程，探討其影響因素才能有效加以預(yù)防。

[參考文獻]

[1] Zeybek N，Tas H，Peker Y，et al. Comparison of modified darn repair and repair of primary inguinal hernias[J]. J Surg Res，2008，146（2）：225-229.

[2] Mahabier C，Dawson I，Hop WC，et al. Spinal or local anesthesia in hernia repair：a randomized controlled trial[J]. Ann Surg，2008，247（3）：428-433.

[3] 程韜，李俊生. 重量型補片與輕量型補片應(yīng)用于腹股溝疝修補術(shù)的Meta分析[J]. 中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2011， 5（2）：136-143.

[4] 王愛光，呂傳鶴，蔣林哲. 腹股溝疝無張力修補術(shù)后慢性疼痛原因分析[J]. 中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2011，5（2）：187-192.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組. 中國疝和腹壁外科診治指南（2012版），2012，6.

[6] Foley S，Gibbs H，Muir J. Painful digital infarction in a male smoker treated as Buerger's disease[J]. Australas J Dermatol，2008，49（2）：94-97.

[7] Johner A. Planned ilioinguinal nerve excision for prevention ofchronic pain after inguinal hernia repair： a meta-analysis[J]. Surgery，2011，150（3）：534-541.

[8] 張立成，石俊忠，孫惠軍. 無張力疝修補術(shù)后慢性疼痛原因和對策[J]. 中華全科雜志，2008，6（8）：829.

[9] 翟東升，鄭啟昌，胡青剛，等. 腹股溝疝無張力修補術(shù)1251例臨床分析[J]. 中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2009，3（2）： 154-157.

[10] 沈海玉，姜永勝，鄭春寧，等. 圍手術(shù)期心理干預(yù)對無張力疝修補術(shù)患者焦慮程度的影響[J]. 中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2010，4（2）：168-171.

[11] 李俊. 無張力疝修補術(shù)后慢性腹股溝痛[J]. 中國實用外科雜志，2012，32（6）：499-501.

[12] Aguilar B，Chapital AB，Madura JA，et al. Conservative management of mesh-site infection in hernia repair[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2010，20（3）：249-252.

[13] Negro P， Basile F， Brescia A， et al. Open tension-free Lichtenstein repair of inguinal hernia： use of fibrin glue versus sutures for mesh fixation[J]. Hernia，2011，15（1）：7-14.

（收稿日期：2013-11-06）

本次研究中497例患者中，Ⅰ型疝、Ⅱ型疝、Ⅲ型疝、Ⅳ型疝發(fā)生率分別為5%、6.21%、13.93%和20%，隨著疝氣程度的增加疼痛發(fā)生率呈現(xiàn)明顯上升趨勢，各組間存在明顯差異（χ2=17.10，P=0.001）。見表1，說明疝氣的嚴(yán)重程度為疼痛發(fā)生的影響因素。

2.4不同麻醉方式術(shù)后疼痛比較

174例采用局部浸潤麻醉患者中疼痛發(fā)生率為17.82%；323例采用硬膜外麻醉患者疼痛發(fā)生率為5.26%，局部浸潤麻醉術(shù)后疼痛發(fā)生率明顯高于硬膜外麻醉（χ2=20.42，P=0.001）。見表2，說明不同麻醉方式是影響術(shù)后疝氣發(fā)生的重要因素。

2.5暴露神經(jīng)保護或切斷對術(shù)后疼痛的影響

神經(jīng)切斷、未保護神經(jīng)、神經(jīng)暴露并保護組疼痛發(fā)生率分別為13.33%，16.34%，5.28%，各組之間比較存在高度統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=14.99，P=0.001）。見表2，說明手術(shù)方式與術(shù)后疼痛發(fā)生具有重要影響。

2.6 無張力疝修補術(shù)后疼痛的多因素分析

以術(shù)后是否發(fā)生疼痛為應(yīng)變量，以單因素分析有統(tǒng)計學(xué)差異的因素作為自變量納入Logistic回歸模型進行分析發(fā)現(xiàn)：疝氣復(fù)發(fā)（OR=1.429，95%CI：1.150～2.057）、Ⅳ型（OR=1.889，95%CI：1.247～2.900）、局部浸潤麻醉（OR=1.586，95%CI：1.184～1.832）、術(shù)后未保護神經(jīng)（OR=2.197，95%CI：1.110～4.349）為疝氣術(shù)后發(fā)生疼痛的獨立危險因素。見表3。

3討論

未能有效行腹橫筋膜修補和高張力縫合是傳統(tǒng)的腹股溝疝修補術(shù)的主要缺陷，近年來，無張力疝修補術(shù)成為治療腹股溝疝的主要術(shù)式，但術(shù)后產(chǎn)生的慢性疼痛一直是該手術(shù)的主要并發(fā)癥之一，影響了患者的術(shù)后恢復(fù)。本研究納入我院實施無張力疝修補術(shù)497例，其中48例出現(xiàn)不同程度的術(shù)后慢性疼痛，發(fā)生率為9.66%，與文獻[7，8]報道的發(fā)生率達6%～12%一致。

本組資料中復(fù)發(fā)疝術(shù)后疼痛發(fā)生率明顯高于首次疝。分析其原因，一方面是復(fù)發(fā)疝大多存在解剖部位的改變及局部粘連，使復(fù)發(fā)疝的手術(shù)難度明顯大于首次手術(shù)，術(shù)中不恰當(dāng)?shù)目p合以及對神經(jīng)的牽拉、分離等操作過程難免增多，導(dǎo)致術(shù)后慢性疼痛[9]；另一方面也可能與患者心理因素有關(guān)，必要時可以行心理干預(yù)治療[10]。

不同疝分型術(shù)后疼痛比較結(jié)果顯示：Ⅲ、Ⅳ型疝術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率要明顯高于Ⅰ、Ⅱ型疝，Rutow術(shù)后慢性疼痛明顯高于Licht-enstein術(shù)后，提示疝修補術(shù)中完全或部分切斷髂腹股溝、髂腹下和生殖股神經(jīng)，與異物接觸，瘢痕組織壓迫神經(jīng)或結(jié)扎神經(jīng)，神經(jīng)瘤形成等是術(shù)后慢性疼痛產(chǎn)生的常見原因[11]。因此，在使用充填物修補時，尤其對于體型較瘦或疝環(huán)較小的患者，可將充填物的高度剪去0.5～1.0 cm，可減輕患者的異物感及疼痛，也可減輕對精索血管的壓迫；植入平片時，要合理裁剪，避免張力修補，還應(yīng)注意避免網(wǎng)片邊緣擠壓、切割髂腹下神經(jīng)，必要時可將該處將網(wǎng)片剪一小切口容神經(jīng)通過，預(yù)留孔大小應(yīng)適宜。

麻醉方式對術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率可產(chǎn)生明顯的影響。國內(nèi)外大型醫(yī)療中心主張局麻下實施無張力疝修補術(shù)，但本研究中實施局部浸潤麻醉術(shù)后疼痛發(fā)生率明顯高于硬膜外麻醉。我們認(rèn)為，相比硬膜外麻醉而言，局部浸潤麻醉術(shù)中控制疼痛有限，并出現(xiàn)肌肉僵硬，術(shù)野暴露不夠，為擴大暴露術(shù)野而強行牽拉將增加副損傷是術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率居高的主要原因。

本組臨床資料中暴露并保護神經(jīng)的術(shù)后疼痛發(fā)生率明顯低于未保護上述神經(jīng)及切斷神經(jīng)的患者，表明神經(jīng)被切斷或受損是引起疼痛的重要原因。因此，術(shù)中識別并保護相關(guān)神經(jīng)是降低術(shù)后疼痛發(fā)生率應(yīng)采取的重要措施[12]，術(shù)中應(yīng)盡量將神經(jīng)留在原位，而不去除伸進表面的筋膜[13]。

總之，術(shù)后慢性疼痛是評價腹股溝疝修補術(shù)治療效果的重要指標(biāo)，如何預(yù)防和減少術(shù)后慢性疼痛已引起臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注。然而產(chǎn)生術(shù)后慢性疼痛較為復(fù)雜，我們應(yīng)通過嚴(yán)格規(guī)范手術(shù)操作過程，探討其影響因素才能有效加以預(yù)防。

[參考文獻]

[1] Zeybek N，Tas H，Peker Y，et al. Comparison of modified darn repair and repair of primary inguinal hernias[J]. J Surg Res，2008，146（2）：225-229.

[2] Mahabier C，Dawson I，Hop WC，et al. Spinal or local anesthesia in hernia repair：a randomized controlled trial[J]. Ann Surg，2008，247（3）：428-433.

[3] 程韜，李俊生. 重量型補片與輕量型補片應(yīng)用于腹股溝疝修補術(shù)的Meta分析[J]. 中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2011， 5（2）：136-143.

[4] 王愛光，呂傳鶴，蔣林哲. 腹股溝疝無張力修補術(shù)后慢性疼痛原因分析[J]. 中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2011，5（2）：187-192.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組. 中國疝和腹壁外科診治指南（2012版），2012，6.

[6] Foley S，Gibbs H，Muir J. Painful digital infarction in a male smoker treated as Buerger's disease[J]. Australas J Dermatol，2008，49（2）：94-97.

[7] Johner A. Planned ilioinguinal nerve excision for prevention ofchronic pain after inguinal hernia repair： a meta-analysis[J]. Surgery，2011，150（3）：534-541.

[8] 張立成，石俊忠，孫惠軍. 無張力疝修補術(shù)后慢性疼痛原因和對策[J]. 中華全科雜志，2008，6（8）：829.

[9] 翟東升，鄭啟昌，胡青剛，等. 腹股溝疝無張力修補術(shù)1251例臨床分析[J]. 中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2009，3（2）： 154-157.

[10] 沈海玉，姜永勝，鄭春寧，等. 圍手術(shù)期心理干預(yù)對無張力疝修補術(shù)患者焦慮程度的影響[J]. 中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2010，4（2）：168-171.

[11] 李俊. 無張力疝修補術(shù)后慢性腹股溝痛[J]. 中國實用外科雜志，2012，32（6）：499-501.

[12] Aguilar B，Chapital AB，Madura JA，et al. Conservative management of mesh-site infection in hernia repair[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2010，20（3）：249-252.

[13] Negro P， Basile F， Brescia A， et al. Open tension-free Lichtenstein repair of inguinal hernia： use of fibrin glue versus sutures for mesh fixation[J]. Hernia，2011，15（1）：7-14.

（收稿日期：2013-11-06）

本次研究中497例患者中，Ⅰ型疝、Ⅱ型疝、Ⅲ型疝、Ⅳ型疝發(fā)生率分別為5%、6.21%、13.93%和20%，隨著疝氣程度的增加疼痛發(fā)生率呈現(xiàn)明顯上升趨勢，各組間存在明顯差異（χ2=17.10，P=0.001）。見表1，說明疝氣的嚴(yán)重程度為疼痛發(fā)生的影響因素。

2.4不同麻醉方式術(shù)后疼痛比較

174例采用局部浸潤麻醉患者中疼痛發(fā)生率為17.82%；323例采用硬膜外麻醉患者疼痛發(fā)生率為5.26%，局部浸潤麻醉術(shù)后疼痛發(fā)生率明顯高于硬膜外麻醉（χ2=20.42，P=0.001）。見表2，說明不同麻醉方式是影響術(shù)后疝氣發(fā)生的重要因素。

2.5暴露神經(jīng)保護或切斷對術(shù)后疼痛的影響

神經(jīng)切斷、未保護神經(jīng)、神經(jīng)暴露并保護組疼痛發(fā)生率分別為13.33%，16.34%，5.28%，各組之間比較存在高度統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=14.99，P=0.001）。見表2，說明手術(shù)方式與術(shù)后疼痛發(fā)生具有重要影響。

2.6 無張力疝修補術(shù)后疼痛的多因素分析

以術(shù)后是否發(fā)生疼痛為應(yīng)變量，以單因素分析有統(tǒng)計學(xué)差異的因素作為自變量納入Logistic回歸模型進行分析發(fā)現(xiàn)：疝氣復(fù)發(fā)（OR=1.429，95%CI：1.150～2.057）、Ⅳ型（OR=1.889，95%CI：1.247～2.900）、局部浸潤麻醉（OR=1.586，95%CI：1.184～1.832）、術(shù)后未保護神經(jīng)（OR=2.197，95%CI：1.110～4.349）為疝氣術(shù)后發(fā)生疼痛的獨立危險因素。見表3。

3討論

未能有效行腹橫筋膜修補和高張力縫合是傳統(tǒng)的腹股溝疝修補術(shù)的主要缺陷，近年來，無張力疝修補術(shù)成為治療腹股溝疝的主要術(shù)式，但術(shù)后產(chǎn)生的慢性疼痛一直是該手術(shù)的主要并發(fā)癥之一，影響了患者的術(shù)后恢復(fù)。本研究納入我院實施無張力疝修補術(shù)497例，其中48例出現(xiàn)不同程度的術(shù)后慢性疼痛，發(fā)生率為9.66%，與文獻[7，8]報道的發(fā)生率達6%～12%一致。

本組資料中復(fù)發(fā)疝術(shù)后疼痛發(fā)生率明顯高于首次疝。分析其原因，一方面是復(fù)發(fā)疝大多存在解剖部位的改變及局部粘連，使復(fù)發(fā)疝的手術(shù)難度明顯大于首次手術(shù)，術(shù)中不恰當(dāng)?shù)目p合以及對神經(jīng)的牽拉、分離等操作過程難免增多，導(dǎo)致術(shù)后慢性疼痛[9]；另一方面也可能與患者心理因素有關(guān)，必要時可以行心理干預(yù)治療[10]。

不同疝分型術(shù)后疼痛比較結(jié)果顯示：Ⅲ、Ⅳ型疝術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率要明顯高于Ⅰ、Ⅱ型疝，Rutow術(shù)后慢性疼痛明顯高于Licht-enstein術(shù)后，提示疝修補術(shù)中完全或部分切斷髂腹股溝、髂腹下和生殖股神經(jīng)，與異物接觸，瘢痕組織壓迫神經(jīng)或結(jié)扎神經(jīng)，神經(jīng)瘤形成等是術(shù)后慢性疼痛產(chǎn)生的常見原因[11]。因此，在使用充填物修補時，尤其對于體型較瘦或疝環(huán)較小的患者，可將充填物的高度剪去0.5～1.0 cm，可減輕患者的異物感及疼痛，也可減輕對精索血管的壓迫；植入平片時，要合理裁剪，避免張力修補，還應(yīng)注意避免網(wǎng)片邊緣擠壓、切割髂腹下神經(jīng)，必要時可將該處將網(wǎng)片剪一小切口容神經(jīng)通過，預(yù)留孔大小應(yīng)適宜。

麻醉方式對術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率可產(chǎn)生明顯的影響。國內(nèi)外大型醫(yī)療中心主張局麻下實施無張力疝修補術(shù)，但本研究中實施局部浸潤麻醉術(shù)后疼痛發(fā)生率明顯高于硬膜外麻醉。我們認(rèn)為，相比硬膜外麻醉而言，局部浸潤麻醉術(shù)中控制疼痛有限，并出現(xiàn)肌肉僵硬，術(shù)野暴露不夠，為擴大暴露術(shù)野而強行牽拉將增加副損傷是術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率居高的主要原因。

本組臨床資料中暴露并保護神經(jīng)的術(shù)后疼痛發(fā)生率明顯低于未保護上述神經(jīng)及切斷神經(jīng)的患者，表明神經(jīng)被切斷或受損是引起疼痛的重要原因。因此，術(shù)中識別并保護相關(guān)神經(jīng)是降低術(shù)后疼痛發(fā)生率應(yīng)采取的重要措施[12]，術(shù)中應(yīng)盡量將神經(jīng)留在原位，而不去除伸進表面的筋膜[13]。

總之，術(shù)后慢性疼痛是評價腹股溝疝修補術(shù)治療效果的重要指標(biāo)，如何預(yù)防和減少術(shù)后慢性疼痛已引起臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注。然而產(chǎn)生術(shù)后慢性疼痛較為復(fù)雜，我們應(yīng)通過嚴(yán)格規(guī)范手術(shù)操作過程，探討其影響因素才能有效加以預(yù)防。

[參考文獻]

[1] Zeybek N，Tas H，Peker Y，et al. Comparison of modified darn repair and repair of primary inguinal hernias[J]. J Surg Res，2008，146（2）：225-229.

[2] Mahabier C，Dawson I，Hop WC，et al. Spinal or local anesthesia in hernia repair：a randomized controlled trial[J]. Ann Surg，2008，247（3）：428-433.

[3] 程韜，李俊生. 重量型補片與輕量型補片應(yīng)用于腹股溝疝修補術(shù)的Meta分析[J]. 中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2011， 5（2）：136-143.

[4] 王愛光，呂傳鶴，蔣林哲. 腹股溝疝無張力修補術(shù)后慢性疼痛原因分析[J]. 中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2011，5（2）：187-192.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組. 中國疝和腹壁外科診治指南（2012版），2012，6.

[6] Foley S，Gibbs H，Muir J. Painful digital infarction in a male smoker treated as Buerger's disease[J]. Australas J Dermatol，2008，49（2）：94-97.

[7] Johner A. Planned ilioinguinal nerve excision for prevention ofchronic pain after inguinal hernia repair： a meta-analysis[J]. Surgery，2011，150（3）：534-541.

[8] 張立成，石俊忠，孫惠軍. 無張力疝修補術(shù)后慢性疼痛原因和對策[J]. 中華全科雜志，2008，6（8）：829.

[9] 翟東升，鄭啟昌，胡青剛，等. 腹股溝疝無張力修補術(shù)1251例臨床分析[J]. 中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2009，3（2）： 154-157.

[10] 沈海玉，姜永勝，鄭春寧，等. 圍手術(shù)期心理干預(yù)對無張力疝修補術(shù)患者焦慮程度的影響[J]. 中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2010，4（2）：168-171.

[11] 李俊. 無張力疝修補術(shù)后慢性腹股溝痛[J]. 中國實用外科雜志，2012，32（6）：499-501.

[12] Aguilar B，Chapital AB，Madura JA，et al. Conservative management of mesh-site infection in hernia repair[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2010，20（3）：249-252.

[13] Negro P， Basile F， Brescia A， et al. Open tension-free Lichtenstein repair of inguinal hernia： use of fibrin glue versus sutures for mesh fixation[J]. Hernia，2011，15（1）：7-14.

（收稿日期：2013-11-06）