指動脈逆行島狀皮瓣改良重建回流的臨床應用

孫中建 王智慧 徐 鵬

山東省棗莊礦業(yè)集團中心醫(yī)院急診科 277800

手指軟組織缺損在臨床工作中常見的修復方法有：鄰指皮瓣、交臂皮瓣、指動脈逆行島狀皮瓣、游離趾腹皮瓣、指背順行筋膜蒂島狀皮瓣、手背、指背皮神經營養(yǎng)皮瓣等［1］，手指是手部最為敏銳的部位，指端缺損的修復應以盡可能確保手指長度，并具有良好的外形和感覺功能為原則。指動脈逆行島狀皮瓣因手術簡便，效果良好，被普遍重視［2］，但是該術式術后常遺留蒂部臃腫、靜脈回流障礙致皮瓣顏色暗紫影響美觀甚至導致皮瓣壞死的情況，我院自2008年5月－2011年9月期間對逆行指動脈島狀皮瓣移植手術改良應用V－V吻合重建回流的術式，通過將包含在皮瓣內的指側方靜脈與手指遠端傷口的靜脈斷端行端端吻合的方法重建回流，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料方法

1.1 資料 選擇2008年5月－2011年9月在本院住院的手指軟組織缺損行吻合靜脈重建回流的逆行指動脈島狀皮瓣移植術的患者36例，共36指。其中男21例，女15例，年齡19～40歲，平均年齡27歲。受傷時間1～4h，平均2.5h，皮膚缺損位于遠指間關節(jié)以遠，范圍1.0cm×1.8cm～1.5cm×2.3cm，其中食指皮膚缺損16指，中指皮膚缺損13指，環(huán)指皮膚缺損7指，采用吻合靜脈重建回流的逆行指動脈島狀皮瓣移植術修復創(chuàng)面，皮瓣切取范圍為1.2cm×2.0cm～1.8cm×2.6cm。

1.2 手術方法 術前常規(guī)進行手指的Allen試驗，了解指動脈相互吻合情況，相互吻合不佳者應考慮選用指背筋膜蒂逆行島狀皮瓣或其他皮瓣修復。

皮瓣設計：選擇事先備好的樣布測量并修剪成缺損創(chuàng)面形狀備用，皮瓣設計在同指的近節(jié)，并盡可能的根據(jù)手指軟組織缺損的部位將皮瓣設計在非優(yōu)勢動脈側（手指優(yōu)勢動脈拇示中指為尺側指動脈，環(huán)小指為橈側指動脈），寬度不超過指掌及指背正中線，皮瓣長、寬應比實際缺損面積大2～3mm，設定手指遠指間關節(jié)近側0.5cm處為旋轉點；軸線為手指側中線，解剖層次位于腱周組織淺層。

手術均應在臂叢神經阻滯麻醉下進行，上臂充氣止血帶止血，徹底清創(chuàng)，結扎雙側指動脈在遠指間關節(jié)以遠的斷端，找到并標記創(chuàng)面神經斷端備用，在傷口的皮瓣切取側的對側，向背側切開尋找并游離背側或指側方靜脈斷端備用，于皮瓣的最近端切開皮膚于皮下尋找到指動脈及指固有神經，再按設計畫線環(huán)皮瓣切開，將指固有神經在近節(jié)的背側分支向近端適當游離0.5cm備用，在皮瓣近端背側找到指側方靜脈向背側游離0.5～1cm備用，鋸齒狀切開蒂部皮膚至真皮向兩側游離各約0.3cm，保留深筋膜和部分淺筋膜，筋膜蒂寬不小于0.5cm，從皮瓣近端切斷指動脈并結扎斷端，切斷指固有神經背側支與近側的聯(lián)系將其包含在皮瓣內，在腱周組織淺面向遠端掀起皮瓣至旋轉點，筋膜蒂長依旋轉點至創(chuàng)面近端的距離而定，本組皮瓣筋膜蒂長1.0～2.0cm，從旋轉點至創(chuàng)面近端做一切口將兩側皮膚在淺筋膜上分離形成一明道，皮瓣完全游離后放止血帶觀察皮瓣血運良好后轉位，轉位時將旋轉點背側筋膜在腱膜上掀起成扇狀將皮瓣向指端旋轉180°覆蓋創(chuàng)面，并注意防止蒂部受壓，10倍顯微鏡下將皮瓣內的指固有神經背側支與創(chuàng)面的神經斷端行端端吻合，將皮瓣內的指側方靜脈斷端與手指遠端傷口的靜脈斷端行端端吻合以重建皮瓣的回流，皮瓣供區(qū)取前臂內側全厚皮片游離植皮，加壓包扎，皮片供區(qū)直接拉攏間斷縫合。

2 結果

36例36指皮瓣術后全部成活。22例22指皮瓣松止血帶后即時紅潤；13例13指皮瓣術后顏色略蒼白，但皮瓣內均可觸及動脈搏動，經抗炎、抗凝、抗痙攣治療1～3h后顏色轉紅潤；1例患者術后22h皮瓣出現(xiàn)腫脹及顏色發(fā)紫并有張力性水皰，考慮為靜脈吻合口栓塞，經注射器刺破水皰放出液體并部分拆線放血，皮瓣成活，未再次手術探查，但皮瓣成活后顏色暗紫。全部患者傷口均愈合，皮瓣供區(qū)植皮均成活。術后隨訪6～16個月，平均9個月，手指功能與外觀均滿意，皮瓣質地良好，指端飽滿，無觸壓痛，感覺恢復良好，靜止兩點分辨覺5～10mm。所有皮瓣均無需二期整形。

典型病例：患者男，30歲。機器壓傷致左手示指末節(jié)約1.5cm×2.2cm骨外露創(chuàng)面。臂叢神經阻滯麻醉下行示指創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，于近節(jié)指背設計皮瓣，大小約為1.8cm×2.6cm，旋轉點定位于中節(jié)中段。皮瓣逆行轉移修復示指末節(jié)創(chuàng)面，供區(qū)全厚皮片植皮（圖1a～d）。術后皮瓣成活良好，隨訪1年時皮瓣色澤正常，質地柔軟，兩點分辨覺為9mm。示指遠指間關節(jié)活動度為76°，近指間關節(jié)活動度為90°。

圖1a 示指末節(jié)缺損

圖1b 解剖游離靜脈

圖1c 皮瓣移植成功

圖1d 術后1周

3 討論

3.1 解剖學基礎 （1）手指的雙側指固有動脈走行于屈肌腱鞘的兩側，第2～5指兩側指固有動脈在末節(jié)指腹及中節(jié)掌側常有3個交通支相連，最遠的交通支在掌側遠節(jié)指紋以遠。此解剖特點即為指動脈逆行島狀皮瓣切取成功的基礎，因此在結扎切斷一側指動脈近端并游離血管蒂形成皮瓣后，另一側的指動脈即通過關交通支逆向灌注該側指動脈進而營養(yǎng)皮瓣。（2）手指背面的淺靜脈起自末節(jié)甲床兩側，距甲溝1～2mm，其口徑約0.3～0.4mm，最后2條靜脈匯合于甲根近側指背正中，口徑約為0.5～0.6mm［3］，適宜顯微鏡下吻合。

3.2 術中注意事項 （1）術前設計皮瓣時，皮瓣的長、寬應與手指缺損面積充分比較，實際切取皮瓣范圍要比缺損面積周圍均多出3～5mm，以免皮瓣過小勉強縫合后過緊影響皮瓣血運。（2）術中分離指神經血管束時要盡量保證無損傷銳性分離，動作仔細、輕柔，避免損傷血管，盡量將指固有神經從神經血管束中分離出來，然后將皮瓣連同血管蒂及周圍筋膜一起游離轉位；既能有效避免皮瓣與血管蒂的分離，又有利于皮瓣的靜脈回流［4］。（3）切開皮瓣后應將皮瓣的皮下組織與皮膚縫合固定數(shù)針，以免皮膚與皮下組織分離影響皮瓣的血供。（4）游離指側方靜脈及手指遠端傷口的靜脈備用吻合時應充分考慮皮瓣轉移后指側方靜脈與受區(qū)吻合靜脈的相對位置，選擇皮瓣轉移后相對位置最為利于吻合的血管游離備用，并預留足夠長度。（5）術中吻合血管時應仔細顯微鏡下操作，保證血管吻合口的質量，保證手術的成功率。（6）注意皮瓣蒂部的切口與植皮邊緣切口不要形成一條直線，以預防術后瘢痕攣縮［5］。

3.3 該術式的優(yōu)點 （1）以往傳統(tǒng)方法切取皮瓣時，為保證回流，手術時需設計帶皮蒂且血管周圍需保留較寬的筋膜組織以避免回流障礙，但轉位縫合后外形較為臃腫，V－V吻合重建回流后有效解決皮瓣回流，提高手術成功幾率，且血管蒂可較原術式寬度減小并可不帶皮蒂，減輕縫合后臃腫，術后可獲得較滿意外形。（2）該皮瓣是帶指動脈血供的皮瓣，血液供應豐富，從而大大提高了成活率和抗感染能力［6］，重建回流后有效解決經典術式常出現(xiàn)的皮瓣顏色發(fā)紫的現(xiàn)象，皮瓣成活質量佳。（3）不損傷指固有神經，皮瓣含有指背神經［7］，且位置表淺，解剖方便［8］，與傷口處指神經斷端吻合修復后建立了感覺功能，可以較早地恢復皮瓣感覺［9］，手術效果確定。（4）較帶蒂皮瓣術式手指需制動很長時間再斷蒂，本術式手指無需固定，手術一次完成，減少了患者的痛苦，利于早期活動和功能康復［10］。（5）可根據(jù)創(chuàng)面及修復的需要設計各種外形不同的島狀皮瓣，如國內報道的旗形皮瓣、風箏皮瓣等，也可多個皮瓣組合應用，多個指動脈皮瓣瓦合，指動脈皮瓣與掌背動脈皮瓣瓦合等［11］。（6）符合皮瓣移植就近取材的原則，且皮膚色、質與指腹相近［12］，利于皮瓣修復后的手指功能的修復。

3.4 該術式的缺點 （1）較經典術式多出了靜脈游離及吻合的手術操作，增加一定的手術難度及操作時間，且需要術者有良好的顯微外科操作技術，一旦吻合口栓塞就會面臨更為嚴重的靜脈回流障礙；（2）指動脈皮瓣需犧牲供指的一側指固有動脈，僅留有一側指固有動脈會造成手指供血量減少，對于寒冷地區(qū)戶外工作者，應慎重選用［13］；（3）對合并高血壓、糖尿病及其他血管性疾病的患者，應用指固有動脈逆行島狀皮瓣，術后易出現(xiàn)皮瓣血運障礙，要慎重［14］。

3.5 皮瓣供區(qū)處理 指動脈皮瓣供區(qū)寬度小于1cm者可以直接縫合，寬度大于1cm則以全厚植皮為佳，切忌勉強直接縫合創(chuàng)面，以往有直接縫合后局部過緊造成部分皮膚壞死暴露指神經需再行局部皮瓣修復的病例。在較大面積的皮瓣切取中，盡可能利用指背側組織，勿累及指蹼及過多指掌側的皮膚，以免有損手指功能。

指端缺損的修復，逆行指動脈島狀皮瓣移植修復因皮瓣血供良好、成活，色、質均較佳，臨床中應用較為廣泛，在指動脈逆行島狀皮瓣移植手術中改良應用靜脈吻合重建回流的術式，可有效解決皮瓣回流，提高手術成功的幾率，改善了皮瓣的成活質量，且對供區(qū)功能無明顯影響，是指動脈逆行島狀皮瓣移植手術中改良重建回流一種較為有效的方式，具備臨床顯微外科應用價值。手術時應注意，合理的設計、精細的解剖、術后密切的觀察和適當應用抗凝解痙藥物是皮瓣成活的關鍵［15］。

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