嬰幼兒室間隔缺損合并肺炎的診治及手術(shù)時機(jī)探討

張芝艷 翟光地

江蘇省常州市兒童醫(yī)院心臟科，江蘇常州213003

嬰幼兒室間隔缺損合并肺炎的診治及手術(shù)時機(jī)探討

張芝艷 翟光地

江蘇省常州市兒童醫(yī)院心臟科，江蘇常州213003

目的對嬰幼兒室間隔缺損合并肺炎的診治及手術(shù)時機(jī)的探討。方法回顧2013年1月—2014年7月我院心臟科收治的室間隔缺損合并肺炎患兒32例，分析其臨床診治及手術(shù)資料，探討合適的手術(shù)時機(jī)。結(jié)果32例患兒中均易患肺炎，部分反復(fù)發(fā)生，其中5例室間隔缺損均在1.0 cm以上，年齡在6個月以下，肺炎較重，不易控制，且心功能不全控制不理想，故予早期手術(shù)治療，3例痊愈出院，1例放棄治療，1例死亡，其余27例患兒經(jīng)積極抗感染、改善心功能不全及對癥、支持治療后，肺炎治愈，心功能不全控制，行擇期手術(shù)，全部痊愈出院。結(jié)論嬰幼兒室間隔缺損合并肺炎，大部分經(jīng)內(nèi)科保守治療可痊愈而擇期手術(shù)，但部分患兒因年齡小、缺損大、肺炎重，心功能不能控制時，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療，降低死亡率，改善患兒生存質(zhì)量，減輕家庭負(fù)擔(dān)。

室間隔缺損；肺炎；嬰幼兒；診治；心臟手術(shù)

嬰幼兒室間隔缺損是最常見的先天性心臟病，通常并不是非常嚴(yán)重的先天性心臟病，但其中有一部分室間隔缺損仍然可以影響患兒的生長發(fā)育、生活質(zhì)量，尤其合并肺炎時，甚至易導(dǎo)致患兒死亡。故收集2013年1月—2014年7月我院心臟科收治的室間隔缺損合并肺炎患兒32例,分析其臨床診治及手術(shù)資料，并探討合適的手術(shù)時機(jī)，以期降低死亡率，改善患兒生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

32例患兒中，男22例，女10例，年齡1個月～3歲，平均（9.6± 2.4）個月?；純旱捏w重是5～13 kg，平均體重為(7.5±1.1)kg。28例生后不久體檢時發(fā)現(xiàn)心臟雜音而確診，4例患兒在患肺炎后才發(fā)現(xiàn)先天性心臟病。32例患者均經(jīng)過心臟彩超、胸片、心電圖診斷明確，均有不同程度心臟增大，經(jīng)心臟彩超診斷肺動脈高壓者24例，肺動脈壓力36～80mmHg(65.47±6.21）mmHg。32例患兒室間隔缺損大小均在中度以上，其中中度缺損20例，大型缺損12例。單純室間隔缺損24例，合并房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉1例，合并房間隔缺損4例，合并動脈導(dǎo)管未閉3例。32例患兒中均存在不同程度的生長發(fā)育遲緩、多汗、活動后氣促；14例存在吃奶停頓、喂養(yǎng)困難等現(xiàn)象，均提示存在心功能不全，其中5例室間隔缺損在1.0 cm以上、年齡在6個月以下的患兒心功能不全經(jīng)內(nèi)科治療改善不理想；呼吸衰竭5例，但均未需呼吸機(jī)支持治療。

1.2 治療方法

室間隔缺損合并肺炎患兒均給予抗感染治療，部分輕癥患兒根據(jù)血常規(guī)、CRP、病原體檢查結(jié)果及經(jīng)驗(yàn)使用抗生素或抗病毒治療，未行痰培養(yǎng)檢測，大型室間隔缺損合并重癥肺炎患兒根據(jù)病原體檢查及痰培養(yǎng)結(jié)果選擇相應(yīng)的抗感染治療，輔以解痙、止咳、化痰等治療，加強(qiáng)翻身拍背，并應(yīng)用唯嘉能等心肌營養(yǎng)藥營養(yǎng)心肌治療。對于肺炎偏重、缺損較大、心功能不全I(xiàn)II～I(xiàn)V級的患兒限制每日液體入量，予速尿、地高辛治療，有5例患兒予多巴胺輸液泵24 h均勻滴入以增強(qiáng)心肌收縮力，并予靜脈丙種球蛋白400mg/kg·d，連用3 d，增加機(jī)體抵抗力。

1.3 術(shù)前情況

30例術(shù)前48 h內(nèi)體溫均正常，2例在38.0℃左右，3例患兒肺部濕啰音未能消失，32例白細(xì)胞總數(shù)均在15.0×109/L以下,胸片仍顯示兩肺紋理增加及滲出性改變明顯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率表示，P＜0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)科治療結(jié)果

32例室間隔缺損合并肺炎患兒經(jīng)綜合治療后，有27例肺炎治愈出院，后行擇期手術(shù)治療，占84.3%。5例患兒肺炎較重、年齡在6個月以下、心功能不全控制不理想、中重度肺動脈高壓，其中1例放棄治療出院，2例肺炎有所好轉(zhuǎn)，2例肺炎控制不理想，該4例患兒心功能不全經(jīng)強(qiáng)心、利尿、限制液體入量等治療后，改善均不理想，故予早期手術(shù)治療。

2.2 外科治療結(jié)果

32例室間隔缺損患兒，1例放棄治療出院，其余27例行擇期手術(shù)治療，均痊愈出院，占84.3%，4例在肺炎未能痊愈的情況下早期手術(shù)，3例痊愈出院，占3.8%，1例死亡。

2.3 患兒手術(shù)前后變化的比較

對患兒術(shù)前、術(shù)后心率、氧飽和度、肺動脈壓、左心射血分?jǐn)?shù)進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)前與術(shù)后氧飽和度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1、2。

表1 30例患兒手術(shù)前后臨床表現(xiàn)的變化分析比較[n（%）]

表2 30例患兒手術(shù)前后實(shí)驗(yàn)室檢查比較

3 討論

室間隔缺損屬于左向右分流型先天性心臟病，后期發(fā)生艾森曼格綜合征時出現(xiàn)右向左分流，基于室間隔缺損的血流動力學(xué)特點(diǎn)及本研究32例患兒室間隔缺損大小均在中度以上，故肺部循環(huán)充血明顯，易致肺動脈高壓，肺間質(zhì)和肺泡水腫，影響肺功能，易罹患肺炎，尤其是小于6個月的嬰兒，因免疫系統(tǒng)功能及肺發(fā)育不成熟，合并重癥肺炎的機(jī)會大[1,2]。與普通嬰幼兒肺炎不同，室間隔缺損合并肺炎時，臨床癥狀、體征多較重，進(jìn)展較快，不易控制，缺損較大時易誘發(fā)心功能不全且不易控制，出現(xiàn)肺淤血，導(dǎo)致部分患兒肺炎易反復(fù)發(fā)生且遷延不愈。肺部感染不僅加重心臟負(fù)擔(dān)，還使肺循環(huán)阻力進(jìn)一步增加，右心負(fù)荷進(jìn)一步加重，使室間隔缺損合并肺炎的心力衰竭難以控制而且易反復(fù)[3]。心力衰竭可加重肺瘀血、肺水腫、通氣/血流比值失調(diào)，肺換氣功能障礙，導(dǎo)致肺功能明顯受損，甚至出現(xiàn)呼吸功能衰竭，而呼吸衰竭又可導(dǎo)致心功能衰竭進(jìn)一步加重，故易形成惡性循環(huán)，并可引起中樞、消化道、循環(huán)、血液等多臟器、多系統(tǒng)功能障礙，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患兒死亡。

先天性心臟?。ㄊ议g隔缺損）患兒大多存在年齡小、體質(zhì)弱、生長發(fā)育落后、免疫功能低下、心功能不全、病情較重等特點(diǎn)，故需要盡快診治肺炎、改善心功能、降低肺動脈壓力，并提高機(jī)體抵抗力，為手術(shù)根治先天性心臟病鋪路。從本次研究的32例室間隔缺損合并肺炎的患兒內(nèi)科診治過程中可以總結(jié)出一些經(jīng)驗(yàn)：①在一般對癥治療方面，保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物，改善通氣功能，充分給氧等是治療的關(guān)鍵。要多翻身拍背，促進(jìn)痰液排出，可在防止呼吸衰竭發(fā)生方面起到一定作用。②在抗感染治療方面，應(yīng)根據(jù)血常規(guī)、CRP、病原體檢查結(jié)果以及痰培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)結(jié)果來選擇抗感染治療用藥，而不是一味地使用抗生素，甚至是特殊使用級抗生素，引起不必要的耐藥菌產(chǎn)生。③本研究中室間隔缺損大小均在中度以上，分流量較大，故患肺炎時強(qiáng)心、利尿是不可少的治療，但不一定需要同時應(yīng)用，對于心率不快、心功能III級左右的患兒，僅予利尿治療減輕心臟負(fù)荷也有利于肺炎恢復(fù)[4]。④本研究中5例大型缺損合并重癥肺炎患兒予靜脈丙種球蛋白(IVIG)應(yīng)用，取得良好效果，可幫助肺炎恢復(fù)。人血丙種球蛋白，含有豐富的抗多種病毒、細(xì)菌能力的活性抗體(IgG)，能封閉抗自身抗體，調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫活性，減輕自身組織的損傷，可提高全身及肺部免疫功能，減少肺部炎癥反應(yīng)。IVIG使用3～5 d后可使機(jī)體血清IgG水平明顯提高，幫助患兒增加抗感染能力，故對于重癥患兒值得應(yīng)用。

對于室間隔缺損合并肺部炎癥的嬰幼兒，如果肺部炎癥危重以及心力衰竭不易控制時，常規(guī)的強(qiáng)心治療效果比較微小，雖然在一定程度可以上控制感染、肺部炎癥以及心力衰竭等，但是患兒的病死率仍然比較高[5]。部分室間隔缺損分流量較大的患兒尤其是缺損達(dá)1.0 cm以上者，存在大量的左向右分流，導(dǎo)致肺循環(huán)充血、肺血管壓力增高、肺間質(zhì)和肺泡水腫、肺的順應(yīng)性下降[6]，加重心功能不全，肺部啰音持續(xù)存在，僅靠內(nèi)科治療效果不佳，而且這類患者體重低，發(fā)育落后明顯，有可能影響其他臟器、系統(tǒng)的功能，甚至死亡，因此這類患兒應(yīng)盡早手術(shù)治療[7]。且由于外科手術(shù)方面及術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)方面在先天性心臟病的飛快發(fā)展，使得先心病合并重癥肺炎的治療發(fā)生了實(shí)質(zhì)性的突破，病死率逐年下降[8]。且室間隔缺損合并重癥肺炎患兒手術(shù)年齡與體重越來越小，術(shù)后恢復(fù)正常的機(jī)率越來越高，病死率明顯下降。馬千里等[9]從手術(shù)結(jié)果觀察到這類患兒手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)雖較高，但只要把握好手術(shù)時機(jī)和手術(shù)適應(yīng)證，效果還是滿意的。多數(shù)患兒心肺功能得到暫時的穩(wěn)定改善、抗感染治療也顯示出明顯效果時，也可作為手術(shù)最佳時機(jī)[10]。在本研究中有5例患兒肺炎較重、年齡在6個月以下、心功能不全控制不理想、中重度肺動脈高壓，其中1例放棄治療出院，4例早期進(jìn)行手術(shù)治療，3例痊愈，1例死亡，死亡主要原因是年齡小，僅1月余，肺炎重，免疫功能低下，機(jī)體發(fā)育不成熟，不能耐受手術(shù)。其余27例大多數(shù)均在1歲以內(nèi)，最大年齡3歲1例，均手術(shù)效果較好，根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示經(jīng)手術(shù)治療后患兒術(shù)后的心率、肺動脈壓、左心射血分?jǐn)?shù)均較術(shù)前顯著改善，術(shù)后1～2個月心臟?？崎T診隨訪體重、身高及患病情況，發(fā)現(xiàn)患兒術(shù)后生長發(fā)育明顯加快，體質(zhì)較前增強(qiáng)，發(fā)生感染性疾病幾率明顯減少。術(shù)后1～2個月心臟?？崎T診隨訪心電圖未見明顯異常，心臟彩超均恢復(fù)良好。所以與以往肺炎治愈出院后再進(jìn)行擇期手術(shù)的保守觀念不同，現(xiàn)在的治療更積極、更早，同時也證明是有效的，明顯降低死亡率，改善了患兒生存質(zhì)量，也減輕了家庭的負(fù)擔(dān)。

另外對于本次實(shí)驗(yàn)中死亡的1例患兒有一點(diǎn)值得我們?nèi)リP(guān)注的、也是需要注意的是這些大型缺損合并重癥肺炎、心功能衰竭不能控制的患兒是否合并其他發(fā)育異常，尤其是心肌病變，需要我們仔細(xì)排除，可能會直接影響手術(shù)效果以及預(yù)后，達(dá)不到預(yù)期的效果。小兒內(nèi)科在這方面以及先天性心臟病手術(shù)方面我們的樣本還較小，經(jīng)驗(yàn)不足，在今后的工作中需進(jìn)一步注意積累，加強(qiáng)研究。

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To discuss the diagnosis,treatment and operation timing of ventricular septal defect complicated with pneumonia in infants

ZHANG Zhiyan ZHAI Guangdi
Department of Cardiology,Changzhou Children’s Hospital of Jiangsu Province，Jiangsu 213003，China

ObjectiveTo investigate the diagnosis,treatment and operation timing of ventricular septal defect complicated with pneumonia in infants.MethodsTo analyse the clinical diagnosis and the operation data of 32 cases of children with ventricular septal defect complicated with pneumonia which treatment in the Cardiology department of our hospital between January 2013 and July 2014,to explore the appropriate timing of the operation.Results32 patients were susceptible to pneumonia,repeatedly occur, including 5 cases of ventricular septal defect were more than 1.0cm,less than 6 months old,pneumonia is heavy,not easy to control, and the heart failure control is not ideal,therefore,to give the early operation treatment,3 cases were cured,1 cases gave up treatment,1 patients died,the other 27 cases with positive anti infection,improving cardiac dysfunction,cure pneumonia,the symptom controlled.Through the elective operation,27 patients recovered.ConclusionThe most ventricular septal defect in infants with pneumonia can be cured by conservative treatment and underwent selective operation.But some patients because of the young age, defect,pneumonia,heart function can not control,operation treatment should be performed as early as possible,to improve the quality of life of patients and reduce the mortality rate and the family burden.

Ventricular septal defec；Pneumonia；Infants；Diagnosis and treatment；Heart surgery

R725.6

A

1672-5654（2014）10（c）-0028-02

2014-09-27）

張芝艷,37歲,女,漢族,常州人,主治醫(yī)師,學(xué)士學(xué)位,在職研究生在讀,研究方向：小兒心臟內(nèi)科疾病及先心術(shù)后的診治。