羥乙基淀粉在術(shù)后早期炎性腸梗阻治療中的作用觀察

洪琛+李于紅+楊鵬+范華平+陳金暉

[摘要] 目的 觀察羥乙基淀粉在術(shù)后早期炎性腸梗阻治療中的作用。方法 回顧性分析術(shù)后早期炎性腸梗阻患者54例臨床資料。根據(jù)不同治療方法分組，對照組給予保守治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用羥乙基淀粉靜滴。觀察兩組患者臨床情況變化。 結(jié)果 兩組患者在治療前，一般資料沒有統(tǒng)計學(xué)上的差別（P >0.05）。治療結(jié)束時，兩組之間治療有效率無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）。觀察組腹痛腹脹緩解時間、肛門排氣時間、住院天數(shù)、胃管拔除時間均低于對照組（P <0.05）。觀察組平均每日胃腸減壓量、電解質(zhì)紊亂比率明顯優(yōu)于對照組（P <0.01）。結(jié)論 術(shù)后早期炎性腸梗阻治療中加用羥乙基淀粉是較佳的選擇。

[關(guān)鍵詞] 術(shù)后早期炎性腸梗阻；羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液；治療

[中圖分類號] R574.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）02-0158-03

Effect of hydroxyethyl starch in the treatment to early postoperative inflammatory intestinal obstruction

HONG Chen LI Yuhong YANG Peng FAN Huaping CHEN Jinhui

Department of General Surgery， Luqiao Hospital of Enze Medical Center （Group）of Taizhou in Zhejiang Province， Taizhou 318050， China

[Abstract] Objective To observe the effect of hydroxyethyl starch in the treatment to early postoperative inflammatory intestinal obstruction. Methods A retrospective analysis was given to the treatment to 54 patients with early postoperative inflammatory intestinal obstruction. All patients were randomly divided into two groups. The control group was treated with conservative treatment； the observational group was added with hydroxyethyl starch injection by intravenous drip. Followings were observed clinical changes in the two groups. Results Two groups of patients there were no statistical difference in ordinary circumstances before treatment（P >0.05）. At the end of treatment， no statistical difference was found between the two groups on efficiency （P >0.05）. But， abdominal pain relief time， anal exhaust time， hospital stay and extubation time were shorter in the observational group（P <0.05 ）. Whats more， the average daily volume of gastrointestinal decompression and electrolyte disturbance ratio were significantly better in the observational group than in the control group（P <0.01）. Conclusion Treatment with added hydroxyethyl starch ，Which is a better choice for EPIBO therapy.

[Key words] Early postoperative inflammatory intestinal obstruction； Hydroxyethyl starch 130/0.4 sodium chloride injection； Treatment

術(shù)后早期炎性腸梗阻（Early Postoperetive Inflammatory Bowel Obstruction EPIBO）在腹部手術(shù)后發(fā)生率可達(dá)10%，常發(fā)生于腹部手術(shù)后2周以內(nèi)，占術(shù)后腸梗阻的80%～90%[1]。隨著腹部手術(shù)量增多，發(fā)病率呈上升趨勢。EPIBO患者如再手術(shù)處理不當(dāng)，易發(fā)生腸瘺、廣泛滲血、腹腔內(nèi)重癥感染、短腸綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，且再次術(shù)后仍有較高的再梗阻發(fā)生機會。因此在治療上往往傾向于非手術(shù)治療。我院在該疾病的治療中使用羥乙基淀粉取得較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取我院普通外科2010年10月～2012年10月收治 的54例術(shù)后早期炎性腸梗阻患者，根據(jù)治療方法分為觀察組27例和對照組27例。治療組中男15例，女12例；年齡15～68歲，平均年齡40.6歲；術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻平均時間為7.5 d，其中胃、十二指腸手術(shù)6例，小腸手術(shù)5例，膽道手術(shù)3例，結(jié)直腸手術(shù)7例，外傷性肝、脾破裂手術(shù)2例，闌尾切除術(shù)4例。對照組中男14例，女13例；年齡20～76歲，平均年齡41.2歲； 術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻平均時間為7.7 d，其中胃、十二指腸手術(shù)5例，小腸手術(shù)8例，膽道手術(shù)3例，胰腺手術(shù)1例，結(jié)直腸手術(shù)8例，闌尾切除術(shù)2例。均無合并明顯心肺疾患，兩組一般資料比較，差異無顯著性（P>0.05），可以作為臨床對照。endprint

所有癥狀全部發(fā)生于術(shù)后4～12 d，其中4～7 d 31例，8～12 d 23例。34例為開始進(jìn)食后發(fā)生梗阻。所有病例術(shù)后均曾有腸蠕動短暫恢復(fù)，發(fā)生腸梗阻后癥狀十分典型，但以腹脹為主，腹痛相對較輕甚至無痛。腹部質(zhì)地韌，壓痛固定，多位于切口周圍，無反跳痛及腹肌緊張。無腸型及蠕動波可見，腸鳴音多不亢進(jìn)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)： ①近期有腹部手術(shù)史；②臨床表現(xiàn)有不同程度腹痛、嘔吐、腹脹和肛門停止排氣排便等癥狀；③腹部立位片提示腸管擴張、腸積氣、可見多個液平和腸腔積液。彩超可發(fā)現(xiàn)腸管積液擴張、腹盆腔或腸間隙少量積液。CT檢查提示腸壁水腫、增厚、周圍滲出或腸袢成團(tuán)。所有病例均無明顯的腹腔殘余膿腫征象。

1.2治療方法

對照組給予禁食、胃腸減壓、腸外營養(yǎng)支持、生長抑素、糖皮質(zhì)激素等；觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液（萬汶Volunen，德國費森尤斯·卡比公司，20 mL/kg計量）靜滴。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理

所有資料采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈：梗阻完全解除，腹痛、腹脹消失，排氣、排便通暢，X線腹部平片無液氣平面及腸腔脹氣，恢復(fù)飲食后梗阻癥狀不再出現(xiàn)；有效：梗阻情況好轉(zhuǎn)，腹痛腹脹減輕，肛門有排氣排便，X線腹部平片無液氣面，僅有或無腸腔脹氣；無效：患者腹脹、腹痛加重，肛門無排氣、排便，影像提示梗阻征象無減輕且加重，出現(xiàn)腹膜炎、腸絞窄等情況。

2.2治療結(jié)果

治療結(jié)束時，兩組之間治療總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

觀察組腹痛腹脹緩解時間、肛門排氣時間、住院天數(shù)、胃管拔除時間均低于對照組（P<0.05）。觀察組平均每日胃腸減壓量、電解質(zhì)紊亂比率明顯優(yōu)于對照組（P<0.01）。見表2[2]。

3討論

EPIBO是腹部手術(shù)后早期腸梗阻的一種特殊表現(xiàn)形式，是多種原因引起腸壁水腫和炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致腸麻痹、粘連、阻塞，形成一種機械性和動力性并存的粘連性腸梗阻。其病理生理變化主要是腸壁高度充血、水腫和滲出，并有廣泛粘連，嚴(yán)重時腸管呈腦回狀，腸壁脆性增大，極易受到損傷。腹腔感染重、創(chuàng)傷重、手術(shù)時間長、操作范圍廣、機體基礎(chǔ)情況差是本病的常見誘因。

因而EPIBO的臨床特點在于：①機體的炎癥反應(yīng)綜合征早于且同時并存于腸梗阻發(fā)生全程。炎癥造成的腸蠕動減弱和腸管水腫、粘連引起的腸腔阻塞是梗阻發(fā)生的主要原因。②手術(shù)本身激活交感神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致胃腸道功能抑制。③發(fā)生病理變化的腸管范圍廣，存在消化液的積聚、分泌增加、吸收減少。

使用羥乙基淀粉治療EPIBO首先針對全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。因為機體的生理損傷和病理改變導(dǎo)致釋放體液細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)，進(jìn)而引發(fā)全身過度炎癥反應(yīng)。使用羥乙基淀粉可降低可溶性黏附因子（Sclam-1和Sicam-1）濃度，影響免疫功能[3]。減輕全身性炎癥反應(yīng)，抑制巨噬細(xì)胞在炎癥反應(yīng)中的毒性反應(yīng)，減少中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的炎性反應(yīng)，使全身性炎癥反應(yīng)引起的組織損傷減輕，有效改善患者的預(yù)后[4]。其次腸梗阻患者經(jīng)常存在著體液容量不足，它不僅僅是顯性液體喪失導(dǎo)致的不足，還有血管擴張或內(nèi)皮細(xì)胞屏障改變導(dǎo)致的毛細(xì)血管廣泛滲漏引起的液體相對不足，表現(xiàn)為第三間隙效應(yīng)或液體扣押。為糾正體液容量不足，臨床上常大量輸入晶體液，但輸入的晶體液大約75%會擴散到組織間隙中。晶體液的缺點是血漿擴容需要量大，可能發(fā)生液體過量，會使血漿蛋白濃度降低，膠體滲透壓下降，有可能導(dǎo)致血小板微泡形成增多，致DIC形成。而且腸梗阻病人的水鈉潴留、晶體液的過量使用加重了腸壁水腫的發(fā)生[5]。而膠體在血管內(nèi)擴容力強，停留時間長，可改善血壓、血流速度和組織灌注。羥乙基淀粉的使用提高了血漿滲透壓，減輕細(xì)胞腫脹，使組織內(nèi)液體回輸，而且改變了毛細(xì)血管的濾過系數(shù)，有利于減少液體正平衡促使通透性恢復(fù)正常，扣押的細(xì)胞外液重新再吸收，從而減輕毛細(xì)血管滲漏。同時其具有內(nèi)皮細(xì)胞屏障機制，減少毛細(xì)血管通透性增加時的液體丟失，恢復(fù)微循環(huán)血流，減少腸道內(nèi)消化液的潴留量，利于腸壁水腫的消退[6]。

再次腸梗阻患者在消化液丟失的同時常伴有血漿蛋白的大量喪失，從而造成患者營養(yǎng)狀況惡化和腸壁水腫加重，腸壁屏障功能破壞。同時腸腔內(nèi)壓力增高，極易發(fā)生內(nèi)毒素入血及菌群移位[7]。羥乙基淀粉通過血液稀釋，降低血液黏滯度，增加心臟功能，改善血液流變學(xué)特征[8]，改善組織的灌注和氧合，有助于糾正腸道血流低灌注、腸黏膜缺血缺氧狀態(tài)。從而利于腸壁血液循環(huán)的恢復(fù)，加速炎癥消退。

手術(shù)引起腹膜、腸管漿膜的損傷（操作所致的機械性損傷、縫扎所致的局部缺血、電凝或光照所致的熱損傷、長時間暴露所致的脫水干燥等），腹腔內(nèi)異物的存在（包括自體血液和組織碎屑等），凝血級聯(lián)反應(yīng)造成的凝血酶和纖溶酶之間的失衡引發(fā)粘連（包括炎性細(xì)胞的聚集、趨化信號和炎癥介質(zhì)的釋放、間皮細(xì)胞的再生、纖維化和細(xì)胞外基質(zhì)的轉(zhuǎn)化與重塑等），均會導(dǎo)致EPIBO的發(fā)生。因而EPIBO的防治在于：①減少醫(yī)源性因素。在手術(shù)結(jié)束時應(yīng)大量灌洗腹腔，清除其中的細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)、異物和壞死組織。術(shù)中注意保護(hù)腸管，盡量減少腸管粗糙面的存在，縮短暴露時間，減少手術(shù)打擊。②術(shù)前盡量明確病因，選擇適宜的手術(shù)方式；糾正營養(yǎng)不良；提高病人的耐受力。③在EPIBO不可避免的情況下，對術(shù)后很早出現(xiàn)的肛門排氣應(yīng)慎重對待，延長禁食時間，及早積極采用羥乙基淀粉介入改善病人狀況，使其盡早康復(fù)。

羥乙基淀粉有其特有的作用機制，在術(shù)后早期炎性腸梗阻的治療中使用明顯減低電解質(zhì)紊亂發(fā)生率，縮短臨床癥狀恢復(fù)時間，有利于盡快恢復(fù)腸道屏障，揭示其對術(shù)后早期炎性腸梗阻治療有效。endprint

[參考文獻(xiàn)]

[1] 朱維銘，李寧. 術(shù)后早期炎性腸梗阻的診治[J]. 中國實用外科雜志，2000，20：456.

[2] 龍錦，范建鵬，許元鴻，等. 生長抑素治療術(shù)后早期炎性腸梗阻45例[J]. 世界華人消化雜志，2011，19（8）：864-867.

[3] Boldt J，Ducke M，Kumle B， et al. Influence of different volume replacement strategles on inflammation and endothelial activation in the elderly undergoing major abdominal surgery[J]. Intensive Care Med，2004，30（3）：416-422.

[4] 常建星. 全身炎癥反應(yīng)綜合征與腸屏障的損害[J]. 國外醫(yī)學(xué)：外科學(xué)分冊，2004，31（3）：158.

[5] Kes MM，Navickis RJ. Patient survival after human albumin administration：A meta-analysis of randomized，controlled trials[J]. Ann Intern Med，2001，135（3）：149-164.

[6] Holbeck S，Bentzer P. Effects of hypertonic saline，mannitol，and urea with regard to absorption and rebound filtration in cat skeletal muscle[J]. Circ Care Med，2002，30（1）：212-217.

[7] 曾永明，陳廣燦. 生長抑素在腸梗阻治療中的作用[J]. 實用全科醫(yī)學(xué)，2006，4（3）：258-259.

[8] Ben-Haim SA，Hayam G. Effects of hypertonicity on contractility of iso；ated working rat left ventricle[J]. Cardio Vascular Res，1992，26：379-382.

[9] 李幼生，李民，李寧，等. 術(shù)后早期炎性腸梗阻療效的長期隨訪分析（附121例報告）[J]. 中國實用外科雜志，2010， 30（4）：291-293.

[10] 范楊軼. 腹部手術(shù)后炎性腸梗阻的臨床分析[J]. 醫(yī)學(xué)信息，2011，（9）：606-607.

（收稿日期：2013-07-29）endprint