社會保險知識問答（五）

可申報的門診慢性病病種有哪些？

答：冠心病、糖尿病、各種惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、高血壓（Ⅱ期以上）、帕金森氏綜合癥、肝硬化（失代償期）、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、慢性充血性心衰、器官移植后抗排斥免疫調(diào)劑治療、甲亢、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腦血管疾病后遺癥、慢性肝炎治療鞏固期、銀屑病、再生障礙性貧血、精神?。ㄏ抻诰穹至寻Y、偏執(zhí)性精神障礙）。

具備申報門診慢性病資格的中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有哪些？

答：廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院、廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院、廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院、廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院、解放軍第三○三醫(yī)院、廣西壯族自治區(qū)工人醫(yī)院、廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院、廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院仁愛分院、南寧市第一人民醫(yī)院、南寧市第二人民醫(yī)院、南寧市第三人民醫(yī)院、南寧市第四人民醫(yī)院（只可申報慢性肝炎治療鞏固期和肝硬化〈失代償期〉）、南寧市第五人民醫(yī)院、廣西壯族自治區(qū)皮膚病醫(yī)院（只可申報銀屑?。?，廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院星湖門診部、廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院一分院、南寧市福利醫(yī)院（只可申報精神病〈限于精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙〉、中國人民武裝警察部隊廣西總隊醫(yī)院。

中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險門診慢性病如何申報？

答：（1）參保人員在上述三級定點醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院醫(yī)?？粕暾埐⑻顚懧圆徟?。

（2）備齊以下材料（均要由醫(yī)院?？漆t(yī)師簽名確認(rèn)）：

①代辦醫(yī)院出具的疾病診斷證明書；②患者近期有關(guān)病史的小結(jié)性資料（包括習(xí)慣用藥及用量），有關(guān)臨床化驗單和輔助檢查單（可提供復(fù)印件，但必須有醫(yī)院蓋章）；③將慢性病審批表及備齊的材料由醫(yī)院醫(yī)?？扑徒恢磷灾螀^(qū)社保局，由有關(guān)門診慢性病評審專家評審；④一位參保人員最多申報三種門診慢性病。

中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險參保人員如何享受門診慢性病待遇？

答：（1）參保人員在所申報的定點醫(yī)院憑門診慢性病治療卡、醫(yī)?？ň驮\取藥，所取藥品或進(jìn)行的診療項目必須在《慢性病藥品目錄》范圍內(nèi)，其費用才可累計慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)及享受門診慢性病醫(yī)療待遇。

（2）門診慢性病每次取藥量不超過14天。

（3）先由個人自付起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用，累計滿起付標(biāo)準(zhǔn)后的藥費進(jìn)入統(tǒng)籌基金按住院結(jié)算辦法支付（普通門診慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)為每年600元，各種惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭〈尿毒癥期〉、器官移植后抗排斥免疫調(diào)劑治療不設(shè)起付線）。

中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險參保人員如何申報異地門診慢性?。?/p>

答：（1）參保人員需辦理異地門診慢性病的，先由單位醫(yī)保專管員或本人到自治區(qū)社保局醫(yī)療保險部辦理異地就診備案手續(xù)，同時領(lǐng)取《廣西中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險門診慢性病確認(rèn)申報審批表》。

（2）參保人員持《廣西中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險門診慢性病確認(rèn)申報審批表》到所選擇的異地三級定點醫(yī)院按有關(guān)要求填寫，并備齊相關(guān)病種資料。

（3）上述表及相關(guān)病種資料備齊后送自治區(qū)社保局醫(yī)療保險部，由有關(guān)門診慢性病評審專家進(jìn)行評審，評審?fù)ㄟ^發(fā)給異地門診慢性病治療卡。

（4）參保人員在異地醫(yī)院看門診慢性病時，必須嚴(yán)格執(zhí)行中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險門診慢性病用藥范圍，超出目錄外藥品費用按自費處理，每次取藥量不能超過14天。

中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險參保人員異地門診慢性病費用如何報銷？

答：（1）不能跨年度報銷。當(dāng)年的門診慢性病費用必須在當(dāng)年12月25日以前報銷完畢，逾期者不予報銷。

（2）報銷時需提供的材料：

①門診慢性病費用發(fā)票原件（須與普通門診費用分別開具）；

②書寫規(guī)范、字跡清楚的慢性病用藥處方和專門病歷（可提供復(fù)印件）；

③門診慢性病費用明細(xì)清單（原件）；

④參保人員醫(yī)保IC卡、門診慢性病治療卡；

⑤經(jīng)辦人身份證原件。

（3）不能提供有效門診慢性病費用發(fā)票、費用清單、處方、病歷，視為提供材料不齊全，不能按慢性病費用審核結(jié)算。

哪些人員需要辦理異地就醫(yī)手續(xù)？

答：（1）退休后回原籍或隨子女長期在異地居住的參保人員。

（2）參保單位駐外辦事處的參保人員。

（3）因公出差、學(xué)習(xí)、探親、休假，在外時間超過3個月的參保人員。

異地居住不足3個月的，產(chǎn)生的醫(yī)療費用怎么報銷？

答：因公出差、學(xué)習(xí)、探親、休假臨時（3個月以內(nèi)、含3個月）在外者，無需辦理異地備案手續(xù)。因突發(fā)疾病發(fā)生醫(yī)療費用的參保人員，可由單位出具證明和有關(guān)材料申報。其所在單位需在規(guī)定的工作日內(nèi)書面向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報告住院地點和病情。

中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險參保人員如何辦理異地就醫(yī)手續(xù)？

答：（1）參保人員到自治區(qū)社保局醫(yī)療保險部領(lǐng)取《中區(qū)直基本醫(yī)療保險在外人員辦理異地就診審批登記表》1份，按規(guī)定填寫后由所在單位（或居委會）出具證明和意見。

（2）在居住地選擇3家醫(yī)院作為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中有1家是基層或社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。當(dāng)?shù)匚撮_展基本醫(yī)療保險的須選擇公立醫(yī)院。

（3）由所選擇定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（縣級以上）確認(rèn)蓋章（在自治區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)的參保人員除外）。

（4）送回自治區(qū)社保局醫(yī)療保險部審核備案。從審核備案確認(rèn)即日起，參保人員在外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用可按有關(guān)規(guī)定申請報銷。

（5）若所選擇的任意一家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有變更，需按1—4步驟重新辦理申報手續(xù)。

中區(qū)直駐邕單位如何辦理異地就醫(yī)手續(xù)？endprint

答：參保單位駐外辦事處工作人員或退休后異地安置人員較多的，由參保單位集中辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。

（1）按個人申報程序填寫完善《中區(qū)直基本醫(yī)療保險在外人員辦理異地就診審核登記表》。

（2）單位填報《中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險在外人員申請異地就醫(yī)年度登記表》并加蓋有效公章后，以書面材料及電子文檔的方式報送自治區(qū)社保局醫(yī)療保險部。

（3）每年12月中旬將本單位原已申請異地就醫(yī)且下一年度仍繼續(xù)在外的參保人員名單填報送自治區(qū)社保局醫(yī)療保險部。

（4）年度中有人員增減等變動的，須重新填報《中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險在外人員申請異地就醫(yī)年度登記表》。

中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)醫(yī)療費用報銷需要注意哪些事項？

答：（1）必須在所選擇的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用才可申請報銷。

（2）異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用先由個人墊付，持必備的材料到自治區(qū)社保局醫(yī)療保險部申請報銷（可委托他人代辦）。

（3）1月1日至12月31日為一個報銷年度，當(dāng)年的醫(yī)療費用應(yīng)在當(dāng)年12月25日前報銷完畢。如確屬第4季度發(fā)生的醫(yī)療費用未能及時在當(dāng)年度報銷的，可延期至次年1月15日前報銷完畢（結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)按次年有關(guān)規(guī)定執(zhí)行），逾期不予辦理。

中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險參保人員異地門診醫(yī)療費用報銷需要提供哪些材料？

答：（1）所在單位開具證明（已辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)者除外）；（2）發(fā)票原件；（3）病歷本；（4）門診費用明細(xì)清單（原件）；（5）參保人員本人醫(yī)保卡；（6）經(jīng)辦人身份證（原件）。

中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險參保人員異地住院醫(yī)療費用報銷需要提供哪些材料？

答：（1）所在單位開具證明（已辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)者除外）；（2）發(fā)票原件及復(fù)印件（提交材料時交復(fù)印件，通知報銷時交原件）；（3）病歷本；（4）疾病證明書；（5）出院小結(jié)；（6）住院費用匯總清單（原件），其中單價≥200元的醫(yī)用材料需醫(yī)院注明該材料屬于國產(chǎn)或進(jìn)口；（7）參保人員本人醫(yī)?？?；（8）經(jīng)辦人身份證（原件）。（注：所提供的就診材料均需蓋有醫(yī)院公章）

中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險參保人員如何辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)？

答：參保人員根據(jù)病情需要自己選擇本級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，在本級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院不需辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的原則是逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，先區(qū)內(nèi)后區(qū)外。

需轉(zhuǎn)自治區(qū)外診治的病人，持轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)外診治審批表》一式兩份和病情摘要1份、所在單位證明1份及本人醫(yī)?？?，到自治區(qū)社保局醫(yī)療保險部辦理有關(guān)手續(xù)。

中區(qū)直駐邕單位參保人員哪些情況不予轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院？

答：以下情況不予轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院：

（1）診斷明確且可在本級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的或已知轉(zhuǎn)院后治療效果仍不明確的病人。

（2）已經(jīng)區(qū)外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，需繼續(xù)定期診治且本級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)能診治的病人。

（3）危重病人一般不予轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，應(yīng)在就近的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行搶救、治療；病情穩(wěn)定后仍需轉(zhuǎn)院時，按有關(guān)規(guī)定辦理。

（4）未經(jīng)自治區(qū)本級三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意的不予轉(zhuǎn)自治區(qū)以外就醫(yī)。

中區(qū)直駐邕單位參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的醫(yī)療費用如何報銷？

答：經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，發(fā)生的醫(yī)療費用先由個人墊付，持必備的材料（參照異地就醫(yī)醫(yī)療費用報銷須知及需提供的材料）到自治區(qū)社保局醫(yī)療保險部辦理報銷。

中區(qū)直駐邕單位參保人員已辦理異地備案的人員如何辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院？

答：參保人員辦理異地就醫(yī)備案后，因病情需要到所選擇的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)院進(jìn)一步診治者，應(yīng)提供所就診的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病情摘要和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見，并報自治區(qū)社保局醫(yī)療保險部審核。未辦理審核手續(xù)者，所發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。

（廣西壯族自治區(qū)社會保險事業(yè)局供稿）endprint