腰硬聯(lián)合麻醉在高海拔地區(qū)妊高癥產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用

魏青

(青海省婦幼保健院，西寧810007)

妊高癥(PIH)是孕產(chǎn)婦特有的一種全身性疾病，多發(fā)生在20周以后至產(chǎn)后48 h，臨床主要表現(xiàn)為高血壓、水腫、蛋白尿等三大癥候群，多伴有頭痛、頭暈、眼花，重度患者出現(xiàn)抽搐、昏迷，對(duì)孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的安全及健康均有嚴(yán)重威脅。高原寒冷刺激血管反應(yīng)性痙攣及抗利尿激素分泌下降，導(dǎo)致血液相對(duì)濃縮，血容量相對(duì)減少，易誘發(fā)PIH。高原地區(qū)存在氧分壓低、空氣稀薄、太陽(yáng)輻射強(qiáng)、相對(duì)濕度低等特點(diǎn)，人體會(huì)發(fā)生一系列生理及病理性改變，尤其孕婦需氧量相對(duì)較多。另外，高原環(huán)境中，在產(chǎn)婦年齡及麻醉方法相似的情況下，PIH產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中血壓下降發(fā)生率和血壓下降值均高于正常值，術(shù)前血壓愈高，術(shù)中血壓變化愈劇烈［1］。本研究將腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)應(yīng)用于高海拔地區(qū)PIH產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中，并探討其麻醉效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008～2012年我院收治的由海拔3 000 m以上的州縣(玉樹(shù)州7例，平均海拔4 200 m;果洛州6例，平均海拔4 200 m;黃南州12例，平均海拔3 000 m;海北州15例，平均海拔3 100 m)轉(zhuǎn)至我院的中重度妊高癥患者40例，年齡23～36歲，體質(zhì)量67～92 kg;血小板計(jì)數(shù)＞90×109/L，血紅蛋白＞8 g/L，平均血壓170～150/90～120mm-Hg;伴有程度不等的頭痛、頭暈、眼花，雙下肢浮腫，尿蛋白(++)～(+++)不等，抽搐及昏迷患者除外。所有產(chǎn)婦隨機(jī)分為單純組和聯(lián)合組各20例。

1.2 麻醉方法 術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí)進(jìn)行適度擴(kuò)容、降壓、鎮(zhèn)靜、吸氧、利尿、糾正水解質(zhì)平衡紊亂等治療。入室后監(jiān)測(cè)生命體征，開(kāi)放靜脈通道，同時(shí)吸氧。單純組經(jīng)L2～L3間隙穿刺，頭向置管4 cm，實(shí)驗(yàn)量給予2%利多卡因4 mL，觀察5 min后若無(wú)脊麻現(xiàn)象，再經(jīng)硬外管注入2%的利多卡因8～10 mL，將平面控制在T6～T8。聯(lián)合組經(jīng)L2～L3間隙穿刺，經(jīng)針中針向蛛網(wǎng)膜下腔注入1%羅哌卡因(耐樂(lè)品)1 mL+腦脊液0.5 mL混合液，注射速度控制在30～40 s，注畢退針，硬膜外置管備用，麻醉平面控制在T6～T8。與此同時(shí)，靜脈輸注羥乙基淀粉(130/0.4) 10～12 mL/kg，繼以平衡鹽500 mL輸入，以擴(kuò)充血容量，防止血壓明顯下降。兩組患者平臥后均將手術(shù)床向左傾斜15°～30°，以防仰臥位低血壓綜合征，取嬰兒前改為平臥，手術(shù)全程面罩吸氧。40例產(chǎn)婦均行術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察方法 采用邁瑞PM-9000型監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)麻醉前(T0)和麻醉開(kāi)始后5 min(T1)、10 min(T2)、15 min(T3)及手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)血壓、脈搏(HR)、血氧飽和度(SpO2)。記錄麻醉起效時(shí)間(從注射局麻藥至痛覺(jué)阻滯在T6～T8水平的時(shí)間)、局麻藥首次劑量、手術(shù)時(shí)間(從切皮到縫合結(jié)束)、注射局麻藥開(kāi)始至胎兒娩出時(shí)間(I-D時(shí)間)。觀察麻醉效果:優(yōu)為鎮(zhèn)痛確切，肌松完善(兩側(cè)腹膜能被術(shù)者拉出切口而受術(shù)者無(wú)不適);良為鎮(zhèn)痛效果較好，肌松欠佳，但不影響手術(shù)操作;差為鎮(zhèn)痛不全或疼痛難忍，肌肉緊張，影響手術(shù)操作，需輔助藥才能完成手術(shù)。觀察新生兒取出后1分鐘Apgar評(píng)分及5分鐘Apgar評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，兩獨(dú)立樣本的比較用t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SpO2比較見(jiàn)表1。兩組麻醉起效時(shí)間、首次局麻藥劑量、I-D時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、Apgar評(píng)分比較，見(jiàn)表2。單純組麻醉效果優(yōu)良16例，差4例(經(jīng)靜脈注射舒芬太尼及丙泊酚方能完成手術(shù));聯(lián)合組優(yōu)良率達(dá)100%，且均未用輔助藥。

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SpO2比較(±s)

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SpO2比較(±s)

注:與單純組比較，*P＜0.05

組別 MAP(mmHg) HR(次/min) SpO2(%)聯(lián)合組T0 112.78±9.80 76.55±18.78 96.35±3.62 T1 84.82±5.62* 91.22±28.04 96.12±3.83 T2 84.80±5.43 78.55±16.08 96.10±3.44 T3 76.84±5.74 82.50±18.80 96.34±3.26 T4 70.34±6.03 80.85±19.34 96.24±3.76單純組T0 114.35±10.21 78.56±19.03 96.56±3.24 T1 102.86±6.68 93.80±27.02 96.16±3.55 T2 99.24±6.52 78.81±16.26 97.33±2.48 T3 93.64±6.32 80.49±19.00 96.15±3.49 T4 88.78±6.75 80.59±20.24 96.26±3.52

表2 兩組麻醉起效時(shí)間、首次局麻藥劑量、I-D時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、Apgar評(píng)分(±s)

表2 兩組麻醉起效時(shí)間、首次局麻藥劑量、I-D時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、Apgar評(píng)分(±s)

注:與單純組比較，*P＜0.05，△P＜0.01

組別 麻醉起效時(shí)間(min)首次局麻藥劑量(mg)I-D時(shí)間(min) 手術(shù)時(shí)間(min)1分鐘Apgar評(píng)分(分)5分鐘Apgar評(píng)分(分)聯(lián)合組 2.00±0.75△ 3.40±1.60△ 12.5±5.1△ 35±5*9.47±1.67 9.40±0.98單純組 7.40±1.52 12.10±2.20 28.5±6.4 45±12 9.71±1.48 9.25±1.25

3 討論

研究［1］表明，在高原低氧環(huán)境下，產(chǎn)婦妊娠期間發(fā)生心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的超代償性變化，麻醉并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于平原地區(qū)，尤其對(duì)缺氧十分敏感。所以，麻醉中發(fā)生呼吸抑制是首要危及患者生命的因素。產(chǎn)科麻醉是麻醉學(xué)領(lǐng)域里的一個(gè)高危專(zhuān)業(yè)，它關(guān)系到產(chǎn)婦和嬰兒二者的安危。以往PIH產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)手術(shù)常規(guī)用硬膜外麻醉，這是因?yàn)槁樽磲t(yī)師顧慮腰麻后麻醉平面過(guò)高，引起呼吸抑制和血壓劇降的并發(fā)癥［2］。硬膜外麻醉成功后須等待15～20 min方可進(jìn)行手術(shù)，且常出現(xiàn)麻醉不完善的情況，疼痛刺激會(huì)進(jìn)一步影響血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。

值得注意的是，由于PIH產(chǎn)婦晚期血容量減少，使其對(duì)手術(shù)的應(yīng)激能力降低，尤其是手術(shù)對(duì)子宮細(xì)胞機(jī)械性損傷及缺氧可加速PGI2、TXA2的合成與釋放［3］，致使全身痙攣的血管在應(yīng)激調(diào)節(jié)下逐漸擴(kuò)張、胎兒娩出后血流動(dòng)力學(xué)驟變，易發(fā)生心血管系統(tǒng)失代償，甚至虛脫而導(dǎo)致血壓劇烈下降。因此，需嚴(yán)格控制蛛網(wǎng)膜下腔的注藥速度，控制阻滯平面，平面過(guò)高抑制呼吸和循環(huán)的危險(xiǎn)性遠(yuǎn)勝于平原地區(qū)［4］。胎兒娩出后，適當(dāng)調(diào)整輸液速度和產(chǎn)婦體位，以維持循環(huán)穩(wěn)定，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)防止發(fā)生心衰和肺水腫。由于PIH產(chǎn)婦腎素—血管—緊張素醛古酮系統(tǒng)激活能力下降，血管對(duì)升壓藥敏感性增強(qiáng)，應(yīng)小劑量使用升壓藥，避免出現(xiàn)血壓驟然升高［5］。產(chǎn)婦入室后即面罩高流量給氧，利于糾正缺氧狀況，增加孕婦及嬰兒的氧儲(chǔ)備，不會(huì)對(duì)新生兒產(chǎn)生不良反應(yīng)，因蛛網(wǎng)膜下腔用藥量少，推藥速度慢，加之控制恰當(dāng)麻醉平面使血流動(dòng)力學(xué)基本保持穩(wěn)定，減少血壓過(guò)高引起的創(chuàng)面出血，同時(shí)改善腎、子宮和胎盤(pán)的血流灌注，可增加胎兒氧供，改善宮內(nèi)缺氧狀況。

世居高原者，紅細(xì)胞、血紅蛋白均增加，血液黏稠度增加，血液呈現(xiàn)“濃、黏、聚”綜合征，血栓形成的危險(xiǎn)性增加［6］。而妊娠者，血漿纖維蛋白原及部分凝血因子的活性顯著增加，血小板于妊娠末期也增加，因而產(chǎn)褥期血栓栓塞形成可能性倍增，完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛有效地維持了循環(huán)穩(wěn)定，早期下床活動(dòng)可有效的減少下肢靜脈血栓的形成［7］。西部經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后，多民族雜居，文化差異較大，觀念落后，致使圍產(chǎn)期保健工作難度較大，急診剖宮產(chǎn)尤多，EA誘導(dǎo)時(shí)間長(zhǎng)，常出現(xiàn)阻滯不全現(xiàn)象，疼痛會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定［8］;全麻對(duì)母嬰均有影響，而且，氣管插管或拔管時(shí)應(yīng)激反應(yīng)可使血壓進(jìn)一步增高［9］;而CSEA起效快，麻醉效果確切，肌松完善，可控性強(qiáng)，局麻藥用量少，只要掌握好注藥速度和局麻藥的劑量，適當(dāng)控制和調(diào)節(jié)平面、合理擴(kuò)容、充分供氧、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，CSEA用于高海拔地區(qū)PIH剖宮產(chǎn)術(shù)安全、有效、可行［10］。

［1］尚安云，宋德銀，李宏文.高海拔地區(qū)PIH產(chǎn)婦血壓變化分析［J］.青海醫(yī)藥雜志，2000，37(11):15.

［2］劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:801-803.

［3］徐道妙，郭曲練，劉瑤，等.牽拉子宮時(shí)血流動(dòng)力學(xué)變化與血漿PGI2變化的關(guān)系［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，1995，11(11):26.

［4］劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:1452.

［5］李澤明，李慰璣.妊高癥的病理生理［J］.中國(guó)婦科與產(chǎn)科雜志，2006，12(4):209.

［6］賈珍，石秀麗.高原地區(qū)羅哌卡因用于腰麻行剖宮產(chǎn)術(shù)的量效觀察［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25(7):615-616.

［7］莊心良，曾因明.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.3版.北京人民衛(wèi)生出版社，2004:1301-1304.

［8］曲曉云，姜紹升.腰硬聯(lián)合阻滯麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)的臨床體會(huì)［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6(34):1156.

［9］周偉，孫德海，黃海波，等.硬腰聯(lián)合麻醉對(duì)剖宮產(chǎn)母嬰腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2003，2(1):12-15

［10］張?jiān)讫?，孫燕.硬腰聯(lián)合麻醉在妊高癥剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2005，32(10):32-35.