右美托咪定復(fù)合羅哌卡因自控硬膜外鎮(zhèn)痛在孕足月產(chǎn)婦分娩中的應(yīng)用

于海濤，張小艷，李克忠

(1臨沂市人民醫(yī)院，山東臨沂276003;2山東大學(xué)第二醫(yī)院)

良好的分娩鎮(zhèn)痛是在保證產(chǎn)婦和新生兒安全的前提下，最大程度提高產(chǎn)婦分娩時(shí)的舒適度。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是目前臨床最常用和最成熟的分娩鎮(zhèn)痛法。右美托咪定是一種高度選擇性α2受體激動(dòng)劑，它與局麻藥具有協(xié)同作用，能延長(zhǎng)其鎮(zhèn)痛時(shí)間，減少麻醉藥的劑量［1］。且具有清醒鎮(zhèn)靜，抑制肌顫，直接加強(qiáng)子宮肌層收縮的頻率和強(qiáng)度，極低胎盤轉(zhuǎn)移率及加快產(chǎn)程的進(jìn)展的特性［2～5］。靜注右美托咪定用于分娩鎮(zhèn)痛安全、有效，但其應(yīng)用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的報(bào)道很少［6］。本研究將右美托咪定復(fù)合羅哌卡因自控硬膜外鎮(zhèn)痛用于孕足月產(chǎn)婦分娩中，取得良好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年3～9月我院收治的足孕待產(chǎn)婦60例，產(chǎn)婦均自愿要求實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。納入標(biāo)準(zhǔn):①產(chǎn)婦評(píng)價(jià):美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，足孕初產(chǎn)，單胎頭位，年齡22～35歲，身高155～175 cm，體質(zhì)量55～90 kg，無(wú)心、肺、肝、腎、內(nèi)分泌及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無(wú)硬膜外阻滯的禁忌證。②胎兒評(píng)價(jià):無(wú)胎兒窘迫、羊水污染、頭盆不稱、宮腔感染等合并癥，可以耐受產(chǎn)程。本研究經(jīng)臨沂市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并得到患者及其家屬的知情同意。所有足月待產(chǎn)婦隨機(jī)分為兩組，復(fù)合組年齡(25.9±2.4)歲，體質(zhì)量(76.5± 8.2)kg，身高(163.1±4.3)cm;單用組年齡(25.9± 2.8)歲，體質(zhì)量(73.3±8.1)kg，身高(162.3±4.7) cm。

1.2 自控硬膜外鎮(zhèn)痛方法 所有足孕待產(chǎn)婦均開(kāi)放上肢靜脈，連接多功能參數(shù)監(jiān)護(hù)儀，行心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)及持續(xù)的胎心監(jiān)護(hù)。0.75%羅哌卡因用生理鹽水稀釋成0.1%羅哌卡因，右美托咪定用生理鹽水稀釋成4μg/mL，備用。當(dāng)產(chǎn)婦宮口開(kāi)到2～3 cm時(shí)，選擇右側(cè)臥位，L2～L3間隙直入法進(jìn)針，穿刺成功后置入硬膜外導(dǎo)管，硬膜外腔內(nèi)留置4 cm，復(fù)合組注入負(fù)荷量0.5μg/kg右美托咪定5mL+0.1%羅哌卡因10 mL，單用組注入負(fù)荷量0.1%羅哌卡因10 mL+生理鹽水5 mL。產(chǎn)婦實(shí)行自控硬膜外鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛液的配置方法為50 mg羅哌卡因+生理鹽水至50 mL，鎮(zhèn)痛泵設(shè)定為5 mL/h、5 mL/次，間隔時(shí)間15 min。

1.3 觀察方法 ①血壓、心率:觀察兩組硬膜外分娩鎮(zhèn)痛前(T0)、分娩鎮(zhèn)痛后10 min(T1)、分娩鎮(zhèn)痛后30 min(T2)、胎兒娩出后即刻(T3)、胎兒娩出后10 min(T4)血壓、心率;②VAS評(píng)分［7］、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分［8］、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯評(píng)分［9］、胎心:觀察T0、T1、T2時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯評(píng)分(Bromage法)、胎心;③第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時(shí)間;④臍動(dòng)靜脈血乳酸(Lac)值:臍帶血采集于新生兒出生后第1次呼吸前，用兩把止血鉗在近胎兒端鉗夾長(zhǎng)15～20 cm臍帶，用肝素化注射器分別抽取臍動(dòng)脈和臍靜脈血1.5～2 mL(即刻送檢)測(cè)血Lac值;⑤Apgar評(píng)分［10］:記錄胎兒娩出后1分鐘Apgar評(píng)分及5分鐘Apgar評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)前后比較采用方差分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組SBP、DBP、HR比較 結(jié)果見(jiàn)表1。由表1可知，兩組不同時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR比較(±s)

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR比較(±s)

組別 SBP(mmHg) DBP(mmHg) HR(次/min)復(fù)合組T0 122.00±9.08 74.20±11.34 83.30±8.64 T1 116.20±7.82 70.10±8.89 79.60±8.43 T2 111.70±7.26 66.80±7.98 75.00±7.14 T3 117.50±7.97 71.30±7.92 79.70±8.83 T4 112.70±9.21 66.90±8.28 78.50±7.99單用組T0 125.20±11.39 76.00±10.89 83.90±8.35 T1 117.60±11.38 70.90±9.50 80.20±7.90 T2 113.10±10.47 65.40±9.06 76.40±7.05 T3 119.70±7.50 71.30±7.30 79.90±7.40 T4 114.30±7.95 68.10±7.38 78.80±7.20

2.2 兩組VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯評(píng)分、胎心比較 結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分、Ram say鎮(zhèn)靜評(píng)分、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯評(píng)分、胎心比較(±s)

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分、Ram say鎮(zhèn)靜評(píng)分、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯評(píng)分、胎心比較(±s)

注:與單用組比較，*P＜0.05

組別VAS評(píng)分(分) Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分(分)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯評(píng)分(分)胎心(次/min)復(fù)合組T0 8.70±0.48 1.10±0.25 0 138.50±8.92 T1 4.50±0.73* 2.60±0.57* 0 136.70±7.40 T2 3.20±0.53* 3.60±0.50* 0 137.20±7.63單用組T0 8.60±0.49 1.10±0.31 0 136.80±8.08 T1 5.10±0.78 1.90±0.45 0 137.40±7.53 T2 3.60±0.50 2.50±0.51 0 135.50±6.57

2.3 兩組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時(shí)間及臍動(dòng)靜脈血Lac值、Apgar評(píng)分比較 結(jié)果見(jiàn)表3。由表3可知，兩組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時(shí)間及臍動(dòng)靜脈血Lac值、Apgar評(píng)分比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.4 兩組Apgar評(píng)分比較 復(fù)合組與單純組1分鐘Apgar評(píng)分及5分鐘Apgar評(píng)分均為10分，兩組比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表3 第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時(shí)間及臍動(dòng)靜脈血Lac值比較(±s)

表3 第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時(shí)間及臍動(dòng)靜脈血Lac值比較(±s)

組別 第一產(chǎn)程時(shí)間(min)第二產(chǎn)程時(shí)間(min) Lac 值臍動(dòng)脈血 臍靜脈血復(fù)合組 386.50±76.24 35.80±9.20 3.40±0.94 3.50±0.98單用組 379.70±75.23 33.30±7.58 3.40±0.86 3.50±0.82

3 討論

自控硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是目前臨床最常用和最成熟的分娩鎮(zhèn)痛法。羅哌卡因是目前常用的局麻藥，其低濃度時(shí)的運(yùn)動(dòng)感覺(jué)分離阻滯特點(diǎn)，尤其適于待產(chǎn)婦的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)。Kanazi等［11］證實(shí)，鞘內(nèi)注射右美托咪定能明顯增強(qiáng)局麻藥的麻醉效果。另有報(bào)道［1］表明，0.375%羅哌卡因復(fù)合右美托咪定1μg/kg用于臂叢神經(jīng)阻滯可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果和減輕運(yùn)動(dòng)阻滯。

右美托咪定是一種高度選擇性α2受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抗焦慮的作用。右美托咪定在圍分娩期應(yīng)用具有減少麻醉藥劑量、延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間、清醒鎮(zhèn)靜、對(duì)呼吸無(wú)抑制、低胎盤轉(zhuǎn)移率、不增加返流誤吸及非致畸性的特點(diǎn)。研究表明，右美托咪定能直接加強(qiáng)子宮肌層收縮的頻率和強(qiáng)度，對(duì)于經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦有利于加快產(chǎn)程的進(jìn)展。右美托咪定抑制兒茶酚胺類釋放，減少對(duì)傷害性刺激的應(yīng)激能力，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，從而防止子宮血流量的明顯改變，維持血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)［12，13］。右美托咪定應(yīng)用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí)可使產(chǎn)婦心境平和，獲得最大限度的休息，為胎兒娩出前儲(chǔ)備充足能量。

本研究顯示，復(fù)合組和單用組血壓、心率、第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間、胎心變化及新生的Apgar評(píng)分比較均無(wú)顯著差異，但復(fù)合組T1、T2時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分較單用組減少，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分增加，說(shuō)明在維持產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，不影響產(chǎn)程及新生兒的前提下，右美托咪定能增強(qiáng)產(chǎn)婦硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí)的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。臍帶血Lac值與pH值、BE值有較好的相關(guān)性，是評(píng)估圍生兒產(chǎn)時(shí)宮內(nèi)酸堿代謝狀況、圍產(chǎn)期窒息、新生兒近期預(yù)后的重要指標(biāo)。目前，在美國(guó)和英國(guó)的婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)推薦對(duì)高危生產(chǎn)的患者進(jìn)行臍帶血Lac值分析［14］。近年研究［15，16］報(bào)道，陰道分娩的正常足月新生兒臍動(dòng)脈血Lac 95%參考值范圍為1.49～4.15 mmol/L。本文結(jié)果顯示，兩組臍動(dòng)靜脈血Lac值比較均無(wú)顯著差異，說(shuō)明右美托咪定用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí)對(duì)新生兒臍帶血Lac值無(wú)影響，不會(huì)導(dǎo)致胎兒缺氧。

總之，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因自控硬膜外鎮(zhèn)痛用于孕足月產(chǎn)婦分娩中鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果較好，且對(duì)母嬰無(wú)影響。

［1］馬浩南，李恒林.右美托咪定對(duì)羅哌卡因腋路臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)效的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28(6):531-533.

［2］解軼，黃紹強(qiáng).右美托咪定應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉的現(xiàn)狀與前景［J］.上海醫(yī)學(xué)，2011，34(4):316-319.

［3］倪如飛，謝威，歐陽(yáng)輝旺.右美托咪定用于產(chǎn)科麻醉的現(xiàn)狀分析與前景應(yīng)用分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11(17):785.

［4］Feld J，Hoffman WE，Paisansathan C，et al.Autonomic activity during dexmedetomidine or fentanyl infusion with desflurane anesthesia［J］.JClin Anesth，2007，19(1):30-36.

［5］Karaman S，Evren V，F(xiàn)irat V，et al.The effects of dexmedetomidine on spontaneous contracttions of isolated gravid ratmyometrium［J］.Adv Ther，2006，23(2):238-243.

［6］楊遠(yuǎn)平.PCIA地佐辛聯(lián)合靜注右美托咪定在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用［J］.河北醫(yī)學(xué)，2011，17(7):906-909.

［7］Breivik H，Borchgrevink PC，Allen SM，etal.Assessmentof pain［J］.Brjanaesth，2008，101(1):17-24.

［8］曾水和，林世清.右美托咪定輔助椎管內(nèi)麻醉的鎮(zhèn)靜效果分析［J］.中華臨床醫(yī)師雜志，2011，5(9):2707-2709.

［9］趙剛，俞米林，蔡建明，等.布比卡因復(fù)合小劑量右美托咪定行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的療效觀察［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2013，19(1):74-76.

［10］Hegyi T，Carbone T，Anwar W，et al.The Apgar score and its components in the preterm infants［J］.Pediatrics，1998，101(1 Pt 1):77-82.

［11］Kanazi GE，Aouad MT，Jabbour-Khoury SI，et al.Effect of lowdose dexmedetomidine or clonidine on the characteristicsof bupivacaine spinal block［J］.Anaesthesiol Scand，2006，50(2):222-227.

［12］Abu-Halaweh SA，Al Oweidi AK，Abu-Malooh H，et al.Intravenous dexmedetomidine infusion for labour analgesia in patientwith preeclampsia［J］.Eur JAnaesthesiol，2009，26(1):86-87.

［13］Toyamaa H，Wagatsumaa T，Ejimaa T，etal.Cesarean section and primary pulmonary hypertension:the role of intravenous dexmedetomidine［J］.Int JObstet Anesth，2009，18(3):262-267.

［14］ACOG Committee on Obstetric Practice.ACOG Committee Opinion No.348，November 2006:Umbilical cord blood gas and acid-base analysis［J］.Obstet Gynecol，2006，108(5):1319-1322.

［15］李穎，曠壽金，易靖，等.臍帶血血?dú)夥治雠c乳酸值對(duì)圍產(chǎn)期窒息的診斷價(jià)值探討［J］.中國(guó)新生兒科雜志，2006，21(4):195-196.

［16］劉衛(wèi)，李健.新生兒臍血乳酸水平與血?dú)夥治鲂律鷥航Y(jié)局的相關(guān)性分析［J］.中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志，2007，3(1):20-22.