犬肝臟方葉血腫破裂的診斷與手術(shù)治療

楊金福

(西南民族大學(xué)生命科學(xué)與技術(shù)學(xué)院, 成都 610041)

犬肝臟方葉血腫破裂的診斷與手術(shù)治療

楊金福

(西南民族大學(xué)生命科學(xué)與技術(shù)學(xué)院, 成都 610041)

肝血腫一般為外傷所致, 主要發(fā)生在肝臟左外側(cè)葉和右外側(cè)葉, 發(fā)生在肝臟方葉實為罕見. 先天性肝血腫在人醫(yī)有報道, 獸醫(yī)尚未見相關(guān)資料. 筆者遇到一例4月杜賓犬肝臟方葉血腫破裂, 引起血性腹水, 經(jīng)手術(shù)切除破裂壞死肝臟, 輸血、消炎治療恢復(fù).

犬病; 肝血腫; 杜賓犬

肝血腫破裂在犬病臨床上非常少見, 犬肝血腫破裂的手術(shù)治療方法在臨床尚未見報道. 人醫(yī)肝血腫治療分非手術(shù)治療與手術(shù)治療. 如果沒有休克或內(nèi)出血等癥狀可以應(yīng)用止血藥等進(jìn)行保守治療; 若血腫過大,有進(jìn)行性增大或血腫壓迫肝實質(zhì)出現(xiàn)大片肝組織壞死及形成較大的肝內(nèi)血腫和膽汁潴留則應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療［1］. 犬肝臟分左外葉, 左內(nèi)葉, 右外葉, 右內(nèi)葉, 方葉, 尾葉. 方葉在肝門下方, 膽囊與圓韌帶之間［2］, 肝血腫主要發(fā)生在左外葉、右外葉, 發(fā)生在方葉甚是罕見. 筆者2013年11月15日遇到1只4月杜賓公犬, 精神差、不吃、貧血、腹部增大, 通過B超檢查、剖腹探查、病理學(xué)檢查, 確診為肝方葉血腫破裂引起血性腹水, 經(jīng)手術(shù)切除壞死破裂肝臟治愈.

1 材料

1.1 病犬

杜賓犬, 雄性, 4月齡, 體重15kg. 食欲不佳, 精神不好, 腹部大.

1.2 儀器

血球計數(shù)儀(PE-6800VET , 深圳普康); 全數(shù)字動物B超8500VET(江蘇無錫); 干式生化儀( IDEXX VetTest8008,美國); 血氣離子分析儀(IDEXX Vetstart ,美國); 動物專用呼吸麻醉機(jī)(Socu-VET2000, 美國); 心電監(jiān)護(hù)儀(OxMAX N-65,美國).

1.3 藥品

痛立定注射液(法國威隆公司, 批號:20130304); Zoletil 50注射液(法國維克公司, 批號: 46C4); 鹽酸普魯卡因注射液(太極集團(tuán)西南藥業(yè)股份有限公司, 批號: 130101); 注射用氨芐青霉素(中諾藥業(yè)有限公司, 批號: 020130209); 0.9%氯化鈉注射液(四川科倫達(dá)藥業(yè)有有限公司, 批號: T1312315); 靜脈注射用犬白蛋白(北京世紀(jì)元亨動物防疫技術(shù)有限公司, 批號: 05131001); 黃芪注射液(神威藥業(yè)集團(tuán)有限公司, 批號: 12101944).

2 方法

2.1 臨床檢查

通過病史調(diào)查、視診、觸診、聽診對犬進(jìn)行全身及系統(tǒng)檢查, 并測定體溫、呼吸、脈搏、血壓情況.

2.2 實驗室檢查

腹部穿刺抽取腹水, 腹水離心, 沉淀涂片染色顯微鏡做檢細(xì)胞學(xué)及細(xì)菌檢查. 頸靜脈抽血分別用血球計數(shù)儀(PE-6800VET)做3分類血常規(guī)檢查、用干式生化儀( IDEXX VetTest8008)做生化12項(TP ; ALB ; ALT ; AST ; ALKP ; CHOL ; UREA; CREA ; Ca ; PHOS ; AMYL ; GLU )檢查, 用血氣離子分析儀(IDEXX Vetstart)做血氣離子(PH ; PCO2 ; HCO3; AnGap ; t CO2; Na+ ; K+ ; Cl-)檢查.

2.3 B超檢查

犬仰臥保定, 從恥骨前緣到劍狀軟骨用3.5HZ的B超分縱向和橫向分別對腹腔液體、膀胱、腎臟、脾臟、肝臟、膽囊、腸道進(jìn)行掃查, 并采集典型病變圖像.

2.4 手術(shù)

(1) 由于該犬失血性貧血明顯, 體溫低、血壓低, 先迅速建立靜脈輸液通道, 分組輸入0.9%氯化鈉注射液500ml、黃芪注射液體20ml、氨芐青霉素1.0g、止血敏1.0g、Vc 1.0g、犬全血200ml.

(2) 手術(shù)前痛立定注射液1.5ml肌肉注射鎮(zhèn)痛; Zoletil 50注射液靜脈推注誘導(dǎo)麻醉, 2-3%異氟烷維持麻醉,仰臥保定. 常規(guī)消毒后, 在臍的前腹部正中切開結(jié)合右側(cè)肋骨緣, 分別切開皮膚、肌肉、腹膜, 打開腹腔, 進(jìn)行腹腔探查.

(3) 用溫生理鹽水紗布覆蓋保護(hù)切口, 用手將肝臟盡可能往切口牽拉, 明確病灶邊界及出血灶, 術(shù)中保護(hù)好膽囊, 不要損傷膽囊. 高頻電刀在病灶四周1cm處環(huán)形切除壞死肝臟, 出血明顯處可用2-0可吸收縫線結(jié)扎血管,創(chuàng)面電凝止血, 并噴生理鹽水腎上腺素注射液止血, 檢查創(chuàng)面不出血后將肝臟放回腹腔, 并用大網(wǎng)膜覆蓋肝臟創(chuàng)緣. 切下肝臟病料送德國LABKLIN實驗室, 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行H.E ,Azan和銅染.

(4) 用加有甲硝唑、青霉素的溫生理鹽水清洗腹腔, 并仔細(xì)清除腹腔內(nèi)血液. 采用可吸收縫線分別縫合腹膜、肌肉, 皮膚用不可吸收縫線結(jié)節(jié)縫合, 腹腔放引流管5天. 手術(shù)后根據(jù)血常規(guī)、生化、血氣離子檢查結(jié)果, 進(jìn)行輸液消炎、止血、輸血、補充白蛋白治療, 15天傷口愈合拆線.

圖1 術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔充滿血液

圖2 術(shù)中可見脾臟正常

圖3 術(shù)中可見腎臟正常

圖4 術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝臟廣泛性腫大

圖5 術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝臟方葉壞死破裂

圖6 切除壞死破裂肝臟后的肝臟創(chuàng)面

圖7 切除的淤血壞死肝臟組織

3 結(jié)果

(1) 臨床檢查病犬精神欠佳, 可視粘膜及皮膚蒼白, 腹部增大, 觸診腹部有液體. 體溫36.5℃, 呼吸急促. 心率138次/分, 呼吸40次/分, 血壓90/50mmHg. 腹腔穿刺為血液, 穿刺物離心, 上清液透明, 下為紅細(xì)胞. 沉淀涂片染色檢查為紅細(xì)胞, 未見腫瘤細(xì)胞及細(xì)菌.

(2) 血液檢查WBC 32.9; LYM# 9.8 ; GRAN# 20.9; RBC 6.57 ; HGB 138; HCT 51.2; PLT 288. TP 47; ALB 20 ; ALT ###(高于機(jī)器檢測上限); AST 384; ALKP 424; CHOL 4.44; UREA 6.9 ; CREA 20; Ca 2.63; PHOS 1.80; AMYL 410; GLU 8.15. PH 7.28; PCO2 36; HCO3 18.7 ; AnGap 31.3; t CO2 9.2 ; Na+ 157; K+ 3.8; Cl-120.

(3) 切下肝臟病料送德國LABKLIN實驗室, 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行H.E ,Azan和銅染, 顯微鏡下可見嚴(yán)重出血表現(xiàn), 并伴有纖維蛋白和少量白細(xì)胞, 由輕度增生的結(jié)締組織包裹. 在臨近的肝臟組織中, 可見輕度的間質(zhì)纖維化表現(xiàn), 膽管增生和血管的擴(kuò)張. 此外可見輕度的炎性細(xì)胞侵潤和竇狀隙擴(kuò)張現(xiàn)象. 在臨近的肝臟組織中,可見反應(yīng)性的充血表現(xiàn), 未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞生長跡象, 提示肝臟血腫病變.

(4) 仰臥保定B超全腹腔掃查, 發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有大片液性暗區(qū)(圖8), 膀胱、腎臟、脾臟、膽囊、腸道輪廓完整, 質(zhì)地均勻. 肝臟廣泛性增大, 肝臟方葉被膜不完整, 有多個不規(guī)則無回聲區(qū)(圖9).

圖8 B超所示腹腔血水

圖9 B超所示破裂肝臟

(5) 腹腔探查, 發(fā)現(xiàn)腹腔充滿大量血液, 膀胱、脾臟、腎、胃腸正常, 肝臟廣泛性增大, 肝臟方葉有直徑6cm褐色病灶一個, 并有多出破裂出血.

(6) 手術(shù)后根據(jù)血常規(guī)、生化、血氣離子檢查結(jié)果, 進(jìn)行抗菌消炎、止血、輸血、補充白蛋白治療, 15天傷口愈合拆線.

該犬經(jīng)臨床檢查、血常規(guī)檢查、B超檢查、生化、血氣離子檢查、腹腔穿刺檢查及手術(shù)探查, 診斷肝臟血腫破裂, 肝功明顯受損, 代謝性酸中毒. 病理學(xué)檢查, 排除腫瘤, 確診為肝血腫. 經(jīng)過手術(shù)及術(shù)后對癥治療痊愈.

4 分析與討論

(1) 該犬4月齡, 肝臟血腫破裂引起血性腹水實為罕見, 多次和主人交流, 該犬無外傷史. 發(fā)生肝血腫原因不明, 特別是發(fā)生在方葉. 犬肝臟分左外葉, 左內(nèi)葉, 右外葉, 右內(nèi)葉, 方葉, 尾葉. 方葉在肝門下方, 膽囊與圓韌帶之間［2］. 膽囊完好, 方葉血腫這么大, 外傷可能性可以排除. 肝臟廣泛性增大, 唯獨方葉上有血腫, 白細(xì)胞32.9,可能是感染所致, 肝臟常有厭氧菌感染［3］. 該犬4個月, 是外傷性血腫破裂、先天性血腫破裂還是肝海綿狀血管瘤破裂需要鑒別診斷. 先天性肝血腫［4］、肝海綿狀血管瘤［5］在人嬰幼兒有報道, 犬尚未見報道. 主訴一周前發(fā)現(xiàn)該犬精神差、食欲不好、近2天發(fā)現(xiàn)腹部增大, 應(yīng)該為慢性肝臟出血. 由于無外傷史, 病理學(xué)檢查排除腫瘤, 確診為血腫, 先天性血腫破裂的可能性較大.

(2) 臨床檢查, 皮膚、牙齦蒼白, 嚴(yán)重貧血, 血常規(guī)檢查紅細(xì)胞正常說明為失血性貧血. 生化檢查轉(zhuǎn)氨酶明顯升高說明肝功受損, 要考慮肝臟問題. 腹腔穿刺為血液, 首先應(yīng)該想到內(nèi)臟出血. 腹腔出血常見的原因在老年犬主要是腫瘤、外傷; 幼犬主要是外傷所致肝臟、脾臟、腎臟破裂. 要鑒別肝臟、脾臟、腎臟哪個臟器破裂, B超檢查是最好的方法［6］. 超聲波對液體、軟組織有著獨特的優(yōu)勢. 肝臟B超檢查肝臟廣泛性增大, 肝臟方葉被膜不完整, 有多個不規(guī)則無回聲區(qū), 腎臟、脾臟、膀胱未見異常, 腸管漂在血中, 應(yīng)該是肝臟破裂. 但需要和肝囊腫、肝膿腫、肝海綿狀血管瘤［5］、肝癌［7］、肝包蟲［8］、胰腺假性囊腫［9］進(jìn)行鑒別診斷.

(3) 該犬嚴(yán)重貧血, 腹腔全是血液, 肝臟破裂又在不斷失血, 因此病情比較危及, 不做手術(shù)只有死亡, 肝臟手術(shù)最好的維持麻醉方法是吸入麻醉［2］. 該犬肝功嚴(yán)重受損, 所有藥品都不能對肝臟有損害. 因此采用舒泰誘導(dǎo)麻醉, 異氟烷維持麻醉, 全程心電監(jiān)護(hù)方式進(jìn)行手術(shù). 手術(shù)中肝臟破裂出血止血方法有: ①縫合止血: 如裂口較規(guī)整, 周圍組織正常, 可行縫合止血. ②吸收性明膠海綿填塞: 破口組織脆弱, 如肝癌破裂縫合止血有困難者,可將破口內(nèi)活動出血點縫合止血后, 填塞吸收性明膠海綿, 再蓋以網(wǎng)膜并固定于四周. ③肝動脈結(jié)扎: 肝臟的血供1/3 來自肝動脈, 2/3 來自門靜脈, 各提供需氧量的50%. 正常情況下結(jié)扎肝動脈仍能維持肝的需氧量;一般結(jié)扎肝左或肝右動脈分支, 止血效果較好. ④肝部分切除術(shù): 對全身情況較好、年輕、病灶局限者, 行部分肝切除術(shù)可收到滿意效果. 對肝病變廣泛, 肝功嚴(yán)重不良者應(yīng)慎重. ⑤微波固化止血: 將針形微波發(fā)射電極插入出血的肝組織內(nèi), 通過微波能在組織內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮? 使局部升溫, 血液凝固而止血, 是簡便、安全、損傷輕而效果確切的方法［1］. 該犬肝功嚴(yán)重受損, 手術(shù)發(fā)現(xiàn)肝臟廣泛性增大, 肝臟方葉有直徑6cm淤血、壞死灶, 創(chuàng)面破裂不停流血. 腹腔其他器官未見異常. 采用在血腫邊緣外1cm處用高頻電刀環(huán)形切除壞死肝臟, 高頻電刀創(chuàng)面電灼止血, 生理鹽水腎上腺素紗布壓迫止血, 未見出血后大網(wǎng)膜覆蓋創(chuàng)面, 手術(shù)效果還比較滿意.

(4) 該犬術(shù)后3天出現(xiàn)鼻孔、牙齦、皮下出血, 腹下水腫、傷口水腫不愈合、創(chuàng)面出血等癥狀, 分析原因主要是肝功受損［2］, 凝血功能障礙、低蛋白所致. 肝臟手術(shù)以后常見的并發(fā)癥就是出血、低蛋白血癥. 經(jīng)過積極對癥治療, 補充白蛋白、Vk1、抗生素控制感染, 糾正體液、酸堿、離子平衡癥等對癥治療, 腹腔引流5天, 該犬精神、食欲逐步恢復(fù)正常, 傷口15天愈合.

(5) 本病能治愈, 本人認(rèn)為首先得于本病的及時準(zhǔn)確的診斷. 該犬才4個月, 無外傷史, 臨床醫(yī)生經(jīng)驗不足,沒有B超檢查和腹腔穿刺檢查很難診斷; 第二該犬耐受力強(qiáng), 并及時找到了血源, 主人帶來2只成年阿拉斯加成年犬配血都成功配上, 保證了血的供應(yīng), 手術(shù)順利完成; 第三主人對醫(yī)生的信任和配合, 手術(shù)風(fēng)險很大, 但主人比較配合; 第四醫(yī)生手術(shù)素養(yǎng)和術(shù)后及時有效的綜合對癥治療.

本文承蒙楊曉農(nóng)教授審閱, 特此致謝！

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Diagnosis and surgical treatment of canine liver hematoma

YANG Jin-fu
(School of Life Science and Technology, Southwest University for Nationalities, Chengdu 610041, P.R.C.)

Liver hematoma generally is caused by trauma, and it occurs mainly in the left or right liver outer leaves around, while it is rare in the square liver. Congenital liver hematoma is reported, but veterinary medicine has not yet seen the data. This paper presents one case: Doberman ruptured liver hematoma, causing hemorrhagic ascites, rupture necrosis in the square liver after surgery, blood transfusions, anti-inflammatory treatment resumed.

canine; liver; hematoma; rupture; diagnosis; treatment

S857.1, S858.292

A

1003-4271(2014)01-0032-05

10.3969/j.issn.1003-4271.2014.01.07

2013-12-09

楊金福(1964-), 講師, 碩士, E-mail: sldwyy@163.com.