再造門診輸液醫(yī)囑處理流程提高患者用藥安全＊

黎東眉 胡敏芝 關瑞瑩 廣西梧州市紅十字會醫(yī)院 543002

醫(yī)療護理差錯發(fā)生在醫(yī)院的各個醫(yī)療護理單元和環(huán)節(jié)，但發(fā)生最多的是在醫(yī)囑處理過程中［1］，如醫(yī)囑的下達方式、醫(yī)囑的處理方式、護士轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑、藥房的配藥、執(zhí)行注射等環(huán)節(jié)。輸液室承擔著門急診成人和兒童輸液治療任務，每天數(shù)以百計的輸液量以及患者的流動性大、隨機性強、病情復雜、無特定座位等原因，是醫(yī)療護理差錯發(fā)生的重要場所。我院在2009年6月－2012年12月，分階段運用HIS系統(tǒng)，逐步建立門診收費站、藥房站，護士站、醫(yī)生站設計各種醫(yī)囑執(zhí)行單，使用二維碼掃描識別患者身份，再造醫(yī)囑處理流程，

明顯降低用藥差錯的發(fā)生，現(xiàn)將工作報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇門診醫(yī)囑的開立、收費處收費、藥房配藥、護士站處理醫(yī)囑、輸液室護士配藥、執(zhí)行注射等六個環(huán)節(jié)。

1.2 方法

1.2.1 分析舊流程。2009年6月前，門診醫(yī)囑處理經(jīng)歷了多次改革，最后的輸液醫(yī)囑處理流程是：醫(yī)生在紙質(zhì)處方上開具醫(yī)囑→患者持處方到收費處→收費員在電腦上錄入處方內(nèi)容收費（因藥品管理而為）→患者持處方到門診藥房配藥→配藥后發(fā)給患者→患者持處方及藥物到輸液室→護士轉(zhuǎn)抄輸液卡、給患者編號→配液→呼叫患者輸液。

1.2.2 改造門診醫(yī)囑處理流程。2009年6月－2012年11月，建立門診護士站、醫(yī)生站，與原有收費站和藥房站聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)無紙化、無線網(wǎng)絡化辦公。再造后的門診醫(yī)囑處理流程：醫(yī)生在電腦開立醫(yī)囑→傳輸收費站計費→患者交費→藥房配藥后發(fā)給患者（憑發(fā)票）→到護士站打印輸液帖瓶標簽→護士配藥→呼叫患者反問式查對輸液。

1.2.3 整合急診藥房、輸液室、配液室，再次改造門診輸液醫(yī)囑處理流程。2012年12月起再次改造門診輸液流程為：醫(yī)生在電腦開立醫(yī)囑→傳輸收費站計費→藥房打印輸液信息二維碼→門診輸液接待站護士讀取患者健康卡（就診卡）上信息→佩戴二維碼腕帶→信息傳輸至急診藥房→藥師配藥→藥師查對→護士在百級凈化配液室配藥→藥師查對→護士反問式查對并用手機掃描二維碼確認患者身份及醫(yī)囑內(nèi)容→輸液，接液或結(jié)束輸液時也掃描二維碼確認。

1.2.4 差錯判斷采用護理差錯［2］登記及評定方法，按照差錯事故管理標準評定為護理差錯。

2 結(jié)果

2.1 門診護士站建立前、后5年差錯發(fā)生率對比 見表1。由表1可見，建立護士站前、后5年輸液差錯率比較有明顯差異（P＜0.05）。

表1 門診護士站建立前后5年差錯發(fā)生數(shù)

2.2 二維碼建立前、后18個月差錯發(fā)生率對比 見表2。

由表2可見，二維碼建立前、后18個月輸液差錯率明顯降低，前后比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 二維碼建立前、后18個月差錯發(fā)生率對比

3 討論

3.1 流程改造前的門診醫(yī)囑處理流程分析 醫(yī)生開出處方后，收費員在電腦上錄入后收費，增加了收費員錄入醫(yī)囑的環(huán)節(jié)，收費員錄入后不經(jīng)查對，無法發(fā)現(xiàn)錯誤；輸液室人流量大、環(huán)境嘈雜、護士工作忙，轉(zhuǎn)抄輸液卡也是發(fā)生差錯的重要原因；醫(yī)囑的錄入以及醫(yī)囑的轉(zhuǎn)抄花費了大量的時間，增加了患者治療等候時間；交費后患者持處方到藥房排隊等候取藥，使患者更感到疲勞；取藥后患者持藥物到輸液室的過程增加了藥物的安全隱患；即使護士輸液時反問式查對患者編號、姓名但仍有不少輸錯患者的差錯發(fā)生；另外每天2次或連續(xù)用藥多天的藥物由患者一次性在藥房領出交給輸液室護士保存，再次輸液配藥時更易發(fā)生錯誤。

3.2 門診醫(yī)囑處理流程改造后的效果 建立門診護士、醫(yī)生工作站與原有收費和藥房站聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)無紙化、無線網(wǎng)絡化辦公，醫(yī)生開出的電子處方傳輸?shù)绞召M系統(tǒng)，收費員可在電腦直接收費，不用重新錄入醫(yī)囑，節(jié)省了時間，提高了工作效率，杜絕了收費員錄入差錯的發(fā)生［3］，保障了患者的安全；醫(yī)生在電腦開立醫(yī)囑，節(jié)省了紙張，省去患者持處方排除等候的麻煩，只需在座椅上觀看電子屏幕顯示及電子呼叫即可取藥；節(jié)省了紙質(zhì)處方傳遞的時間，提高了工作效率；護士站實行輸液帖瓶標簽打印功能，取消了護士轉(zhuǎn)抄輸液卡的環(huán)節(jié)，既從根本上解決了轉(zhuǎn)抄輸液卡的錯誤發(fā)生，又大大減輕了護士的工作量，做到高效又準確。輸液卡改為輸液帖瓶標簽的應用效果：輸液卡為患者每一方藥液的內(nèi)容，包括姓名、性別、藥名、劑量、用法等，在護士站未建立前使用，由護士根據(jù)處方抄寫，作為配液的依據(jù)，掛在輸液瓶上，作為該方液體的標識，瓶卡分離，輸液完畢棄去，當需要查看某方液體時，無法查到，運用電腦打印功能，將輸液卡改為輸液帖瓶標簽，使用時用粘膠貼于輸液瓶上，直至空瓶運離醫(yī)院不再取下，這樣，解決了查找輸液瓶的問題，杜絕了抄寫醫(yī)囑發(fā)生錯誤，從表1可以算出，單就輸液室的統(tǒng)計，差錯數(shù)就降低了36.36%，對比流程改造前后5年差錯發(fā)生率具有統(tǒng)計學意義（P＝0.019＜0.05）。

3.3 設置整合急診藥房、門診配液室、輸液室及二維碼識別患者身份的醫(yī)囑處理流程再造的優(yōu)點 2012年12月，設立急診藥房并與配液室、輸液室重新布局，彼此相鄰，各室之間以窗式傳遞藥品，藥房24h審方、配劑，藥房與輸液、配液室相鄰，患者輸液不用到較遠的門診藥房，直接在輸液接待處就可以等待輸液；配劑后有藥師查對，保障了配劑正確；護士配液后再由藥師檢查，藥師參與臨床用藥過程，使用藥更為合理化；設置百級凈化配液室，防止空氣中的懸浮塵粒與細菌的污染，保障了配液環(huán)境的潔凈，有效避免輸液微粒污染對患者人體的危害以及配制細胞毒藥物、抗生素等對配制者自身和周邊環(huán)境的危害，將輸液反應降到最低，更保障了藥液的安全準確及環(huán)境的安全，大大提高醫(yī)療質(zhì)量。

3.4 應用二維碼確認醫(yī)囑與患者身份 二維碼是按一定規(guī)律在平面分布的、黑白相間的、記錄數(shù)據(jù)符號信息的特定幾何圖形，能夠在橫向和縱向兩個方位同時表達信息，故能在很小的面積內(nèi)表達大量信息［4］。二維條形碼比普通條碼信息容量約高幾十倍，包括數(shù)字、文字、圖片等，不需要連接數(shù)據(jù)庫、印制要求不高，不僅能防止錯誤，而且能糾正錯誤，即使條形碼部分損壞，也能將正確的信息還原出來，普通打印設備均可打印，可用多種閱讀設備閱讀。2012年12月，應用二維碼技術，以醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）為支撐平臺，以手機激光讀取二維碼，采用反問式查對患者身份的同時使用手機掃描二維碼確認患者身份，確認治療用藥，保證了患者身份的準確和藥物的正確無誤。從表2看，使用二維碼確認患者身份前后對比，差錯發(fā)生率明顯下降，P＜0.05，有統(tǒng)計學意義。分析使用二維碼后的2例差錯，其中1例差錯是由于二維碼使用初期，藥護人員在節(jié)假日期間違規(guī)不使用二維碼引起，1例是由于使用別人的醫(yī)?？?，不提供二維碼且注射時戴耳機，不配合反問式查對引起。由此可見，醫(yī)務人員對制度流程和執(zhí)行力等方面的培訓教育有待提高。

再造后的門診注射醫(yī)囑處理流程，從人員進行了規(guī)范，環(huán)境進行了改造，增添了各種現(xiàn)代化的設備設施、制訂了各種制度和規(guī)范，科學確認患者身份，大大降低了護理差錯的發(fā)生，從根本上保障患者用藥安全。

［1］ 胡敏芝.再造口服醫(yī)囑處理執(zhí)行流程降低口服藥差錯的發(fā)生〔J〕.華夏醫(yī)學，2006，21（6）：1215－1216.

［2］ 梅袓懿，林菊英.醫(yī)院護理管理〔M〕.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1991：78－79.

［3］ 胡敏芝，黃石群.流程管理在降低護理差錯發(fā)生率的作用〔J〕.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2006，（17）：174－175.

［4］ 張利元.基于二維碼的便攜式醫(yī)療智能護理終端系統(tǒng)設計與實現(xiàn)〔J〕.軟件導刊，2013，12（10）：112－113