靜脈營養(yǎng)支持對慢性阻塞性肺疾病急性加重期的作用觀察

汪 莉 鄭曉蕓 寧夏中衛(wèi)市沙坡頭區(qū)人民醫(yī)院 755000

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）有24%～63%的患者在其自然病程中存在著顯著的、進行性的營養(yǎng)不良，嚴重者甚至發(fā)生肺惡液質(zhì)病變綜合征，而營養(yǎng)不良又是慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）主要的危險因素之一。2007年3月－2010年4月，我科在給予AECOPD抗炎、祛痰、解痙、吸氧等基礎(chǔ)治療的同時，治療組加用復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑治療32例，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年3月－2010年4月，我呼吸內(nèi)科收住的64例AECOPD患者，均符合診斷標準。排除合并糖尿病、甲狀腺功能亢進癥、惡性腫瘤等。隨機分為治療組和對照組。治療組32例中，男18例，女14例，平均吸煙支數(shù)402支／年；對照組32例中，男19例，女13例，平均吸煙支數(shù)411支／年；兩組患者平均年齡65歲，病程6～31年，兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、病程、病情程度等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均給予抗感染、祛痰、解痙、吸氧、糾正水電解質(zhì)紊亂等基礎(chǔ)治療，營養(yǎng)補充按Harris－benedict方程式計算出基礎(chǔ)能量要求（BEE）乘上校正系數(shù)C（男性1.16，女性1.19）并增加10%的BEE上校正，以此算出熱量為基礎(chǔ)，兩組患者均給予正常要素飲食（蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物及微量元素），治療組加用復(fù)方氨基酸250ml／d、20%脂肪乳劑250ml／d，并輔以葡萄糖、維生素、微量元素治療14d。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者治療前、后呼吸困難、咳嗽、咳痰，對治療前、后患者的癥狀、體征對比分析。

1.4 療效評定標準 參照參考文獻標準治療2周，顯效：呼吸困難、咳嗽、咯痰、發(fā)紺、哮鳴音等癥狀、體征消失。有效：上述癥狀、體征減輕。無效：上述無改變或惡化?？傆行В斤@效＋有效。對比平均住院天數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學方法 計數(shù)資料以頻率表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 見表1。

表1 兩組療效比較

2.2 不良反應(yīng) 治療組在輸注藥物過程中，速度過快時有5例出現(xiàn)惡心、嘔吐、血管刺激痛等不適反應(yīng)，減慢滴速后可緩解，不影響治療，兩組在治療前、后查肝腎功能指標無明顯變化。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病（COPD）的特征是慢性進行性氣流阻塞和氣道的炎癥反應(yīng)，但在自然病程中有20%～60%出現(xiàn)營養(yǎng)不良，導(dǎo)致其原因是多樣的，COPD患者大多高齡，病程長，合并癥、并發(fā)癥多，多種藥物的刺激，使患者食欲降低，胃腸功能減退，營養(yǎng)吸收減少；患者氣道重構(gòu)、管腔狹窄、氣流阻力增加，同時肺順應(yīng)性下降，直接引起呼吸肌做功增加，能量消耗可較正常人高10倍；患者由于通氣換氣功能障礙導(dǎo)致體內(nèi)長期存在缺氧狀態(tài)，可以引起顯著的全身炎癥反應(yīng)、氧自由基損傷、能量利用不良，尤其在急性加重期（AECOPD）感染、細菌毒素、炎癥介質(zhì)、缺氧加重、焦慮不適、應(yīng)激反應(yīng)、分解激素代謝加強、能量利用障礙、血中支鏈氨基酸失衡，更加重了營養(yǎng)的消耗，機體免疫力低下、細胞的防御修復(fù)功能削弱、呼吸肌疲勞，加重感染和導(dǎo)致肺功能下降，誘發(fā)呼吸衰竭，營養(yǎng)不良為獨立于氣流阻塞之外的影響COPD患者病死率的原因之一，是預(yù)后不良的獨立危險因素。有研究結(jié)果表明低BMI是病死率升高的危險因素，隨著BMI升高，病死率逐漸下降，在病情嚴重的AECOPD患者中尤為明顯。因此在臨床治療過程中，除應(yīng)常規(guī)考慮引起AECOPD的病因，氣道損傷的機制，還應(yīng)特別注意患者的營養(yǎng)改善狀況。

有研究表明營養(yǎng)支持可以改善患者的肺功能、血氣指標、呼吸肌力，但過度的熱量與碳水化合物攝入都會導(dǎo)致呼吸商增加，增加患者的呼吸負荷，現(xiàn)在一般認為，碳水化合物50%～60%，脂肪20%～30%，蛋白質(zhì)15%～20%，蛋白質(zhì)1.0～1.5g／（kg·d），熱氮比100～150kcal∶1gN。脂肪乳劑是營養(yǎng)支持的重要營養(yǎng)物質(zhì)和能量來源，提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素，參與細胞膜磷脂的構(gòu)成，能提供較高的熱量，常用的混合制劑中的短鏈脂肪乳不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運進入線粒體，有較高的氧化利用率，更有助于改善應(yīng)激與感染狀態(tài)下的蛋白質(zhì)合成。復(fù)方氨基酸由18種氨基酸組成，是人工合成的結(jié)晶左旋氨基酸，幾乎全部被利用，它能在能量供應(yīng)充足的情況下進入細胞，參加蛋白質(zhì)的合成代謝，獲得正氮平衡，并生成酶類、激素、抗體、結(jié)構(gòu)蛋白，促進組織愈合，恢復(fù)正常生理機能。氨基酸的成分中賴氨酸可以調(diào)節(jié)人體代謝平衡，可以刺激胃蛋白酶與胃酸的分泌，起到增進食欲的作用。精氨酸在免疫系統(tǒng)中能促進淋巴細胞及吞噬細胞的活力，COPD患者痰中酸性黏多糖增多，痰的黏性增加是呼吸道急性細菌感染時膿痰的主要成分，而半胱氨酸的衍生物N－乙酰－L－半胱氨酸，由于巰基的作用，具有降低痰黏度的作用，使痰利于咳出。

本組觀察的32例COPD患者中通過短期靜脈營養(yǎng)支持配合常規(guī)治療，結(jié)果呼吸困難、咳嗽、咯痰、肺部體征均有明顯改善，住院天數(shù)明顯縮短，總有效率（87.5%）明顯高于對照組（78.1%），并未出現(xiàn)影響治療的不良反應(yīng)，由此可見，在AECOPD的治療中，合理補充營養(yǎng)有重要意義。

［1］ 中華醫(yī)學會呼吸病分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36：255－264.

［2］ 文富強，陳鵬.應(yīng)重視慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的營養(yǎng)支持治療〔J〕.西部醫(yī)學，2011，23（1）：1－2.

［3］ 中華醫(yī)學會.危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006）〔M〕／／臨床診療指南：重癥醫(yī)學分冊.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：36－37.