PPH治療急性嵌頓性環(huán)狀混合痔臨床療效分析

石琳

湖北谷城職教中心衛(wèi)校附屬醫(yī)院普外科，湖北谷城441700

PPH治療急性嵌頓性環(huán)狀混合痔臨床療效分析

石琳

湖北谷城職教中心衛(wèi)校附屬醫(yī)院普外科，湖北谷城441700

目的探討吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH術(shù)）對(duì)治療急性嵌頓性環(huán)狀混合痔的效果。方法使用平行對(duì)照的方法，選取2011年4月—2012年4月在我院就診的83例急性嵌頓性環(huán)狀混合痔患者，隨機(jī)分成兩組，治療組（40例）施行PPH手術(shù)治療，對(duì)照組（43例）施行Milligan-Morgan手術(shù)，比較兩組患者的治療效果、手術(shù)時(shí)間、出血情況、術(shù)后疼痛等指標(biāo)。結(jié)果治療組的平均手術(shù)時(shí)間（23.22±3.54）min,術(shù)中出血量（20.64±7.47）mL，住院時(shí)間（3.22±2.19）d，創(chuàng)面愈合時(shí)間（17.25±4.38）min，與對(duì)照組相比均有顯著差異（P＜0.05），治療組并發(fā)癥評(píng)分中疼痛（0.36±0.32）分、術(shù)后出血（0.35±0.23）分、肛周水腫（0.14± 0.19）分，均顯著少于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論P(yáng)PH手術(shù)治療急性嵌頓性環(huán)狀混合痔手術(shù)時(shí)間短、出血量少、安全性高、療效可靠，值得在臨床中推廣。

PPH；嵌頓性環(huán)狀混合痔；療效

痔是肛腸科常見的疾病之一，而環(huán)狀嵌頓性混合痔是其中的一種急癥，也是較為復(fù)雜和嚴(yán)重的一種痔病[1]。該病的主要特征是患者內(nèi)痔脫出，多數(shù)不能還納，同時(shí)外痔環(huán)狀水腫，刺激肛門導(dǎo)致括約肌痙攣，造成痔靜脈、淋巴回流障礙。患者坐臥不寧，極其痛苦。對(duì)急性嵌頓性環(huán)狀混合痔的治療多使用外剝內(nèi)扎術(shù)（Milligan-Morgan手術(shù)），該手術(shù)操作簡單，但術(shù)后效果不很理想，患者常出現(xiàn)肛門部水腫、疼痛、手術(shù)創(chuàng)面愈合慢[2]。近年來，我科對(duì)急性嵌頓性環(huán)狀混合痔采用了PPH術(shù)進(jìn)行治療，收到了不錯(cuò)的效果。現(xiàn)選取2011年4月—2012年4月使用PPH術(shù)治療的40例患者，與同期使用Milligan-Morgan手術(shù)治療的43例患者，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共有急性嵌頓性環(huán)狀混合痔患者83例，均為我院2011年4月—2012年4月收治的病人，男52例，女31例，平均年齡（35.3±5.7）歲，急性嵌頓發(fā)病平均（1.3±1.2）d。其中治療組40例，男25例，女15例，平均年齡（34.2±6.7）歲，急性嵌頓發(fā)病平均（1.2±1.0）d。對(duì)照組43例，男性患者27例，女性患者16例，平均年齡（35.9±5.2）歲，急性嵌頓發(fā)病平均（1.3±1.2）d。全部病例均發(fā)生痔核脫出并嵌頓于肛門外口。多數(shù)患者痔核不能還納，少數(shù)雖能還納，但還納后又很快脫出于肛門外。痔核內(nèi)多見不同程度的血栓，肛緣皮膚環(huán)狀水腫，痔核未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重感染。

1.2 方法

1.2.1 治療組采用PPH手術(shù)。等腰麻生效后患者取截石位，充分?jǐn)U肛到后插入并固定透明肛管擴(kuò)張器，取出內(nèi)芯后插入肛鏡縫針器。在齒狀線上2.5 cm和4 cm處以2-0可吸收線作雙環(huán)狀平行荷包縫合，縫合至黏膜下層。縫合完畢后將旋開至最大程度的吻合器的釘鉆頭置于荷包線縫合口以上近端直腸內(nèi)，用帶線器將荷包線從吻合器兩側(cè)孔引出并收緊打結(jié)。旋轉(zhuǎn)吻合器尾端的調(diào)節(jié)鈕至安全刻度范圍內(nèi)打開保險(xiǎn)給予擊發(fā)，保持吻合器關(guān)閉狀態(tài)40～ 50 s，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)吻合器將其取出。檢查切除黏膜環(huán)和吻合口是否完整。局部處理：對(duì)痔體較大者，予以結(jié)扎后切除。對(duì)有較大血栓者，作縱形切口并剝離。

1.2.2 對(duì)照組采用外剝內(nèi)扎術(shù)（Milligan-Morgan手術(shù)）。根據(jù)內(nèi)痔和外痔的分界設(shè)計(jì)手術(shù)切口的位置和個(gè)數(shù)。麻醉生效后，鉗夾外痔向外牽拉從而暴露內(nèi)痔，取彎鉗用來夾持內(nèi)痔基底部，合力提起。用彎剪在外痔兩側(cè)皮膚距肛門1～2 cm處做“V”形切口，慢慢剝離皮下靜脈和血栓至齒線上0.3 cm。用7號(hào)絲線“8”字貫穿縫扎，保留0.5 cm的殘端，將多余的結(jié)扎部分剪去。以同樣的方法處理其他痔核。在手術(shù)過程中要盡量保留足夠的肛管皮橋。

1.2.3 術(shù)后處理兩組患者均使用抗生素4～5 d，進(jìn)流質(zhì)飲食2 d，術(shù)后第一天予坐浴。

1.3 療效觀察

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間，創(chuàng)面愈合時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥等數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 14.0對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，組間計(jì)量數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)表示具有顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間，創(chuàng)面愈合時(shí)間的數(shù)據(jù)對(duì)比

治療組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后時(shí)間和創(chuàng)面愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，且二者間的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組的術(shù)中出血量也少于對(duì)照組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間，創(chuàng)面愈合時(shí)間的數(shù)據(jù)對(duì)比（±s）

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間，創(chuàng)面愈合時(shí)間的數(shù)據(jù)對(duì)比（±s）

組別手術(shù)時(shí)間（m i n）術(shù)中出血量（m L）術(shù)后住院時(shí)間（d）創(chuàng)面愈合時(shí)間（m i n）對(duì)照組治療組t P 3 5 . 5 5 ± 6 . 3 7 2 3 . 2 2 ± 3 . 5 4 1 0 . 7 8 7 4＜0 . 0 0 1 5 4 . 6 3 ± 7 . 3 8 2 0 . 6 4 ± 7 . 4 7 2 0 . 8 4 3 4＜0 . 0 0 1 4 . 6 4 ± 3 . 2 0 3 . 2 2 ± 2 . 1 9 2 . 3 4 1 9＜0 . 0 5 3 2 . 1 1 ± 5 . 7 4 1 7 . 2 5 ± 4 . 3 8 1 2 . 5 4 6 6＜0 . 0 1

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比（±s,分）

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比（±s,分）

注：與對(duì)照組相比，△P＜0.05。

組別疼痛術(shù)后出血肛周水腫術(shù)后4 8 h 術(shù)后7 2 h 術(shù)后4 8 h 術(shù)后5 d 術(shù)后4 8 h術(shù)后5 d對(duì)照組治療組t P 2 . 5 7 ± 1 . 2 2 1 . 8 5 ± 0 . 7 2△3 . 2 4 3 2＜0 . 0 1 0 . 9 6 ± 0 . 5 6 0 . 3 6 ± 0 . 3 2△5 . 9 3 3 3＜0 . 0 0 1 2 . 0 8 ± 0 . 6 5 1 . 7 2 ± 0 . 4 3 2 . 9 5 2 4＜0 . 0 1 1 . 2 6 ± 0 . 9 3 0 . 3 5 ± 0 . 2 3△6 . 0 1 7 4＜0 . 0 0 1 0 . 8 5 ± 0 . 5 9 0 . 2 7 ± 0 . 3 8△5 . 2 8 0 4＜0 . 0 0 1 0 . 5 4 ± 0 . 3 9 0 . 1 4 ± 0 . 1 9△5 . 8 6 9 3＜0 . 0 0 1

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比

為便于對(duì)比，根據(jù)術(shù)后并發(fā)癥的嚴(yán)重情況制定如下評(píng)分表，見表2。

表2 量化計(jì)分表

對(duì)比結(jié)果如表3所示。整體來看，使用PPH方法治療的病人在術(shù)后1、3、5 d所觀察的疼痛、出血、肛周水腫等癥狀均輕于對(duì)照組患者（P＜0.05）。

3 討論

急性嵌頓性環(huán)狀混合痔一般發(fā)病比較急，癥狀比較嚴(yán)重，需要盡快處理。肛周水腫刺激肛門使括約肌收縮，造成外脫痔和淋巴回流受阻，從而引起腫脹、疼痛，嚴(yán)重者常有不同程度的痔核潰爛，形成血栓或脫出核壞死。

過去研究界一度認(rèn)為急性嵌頓痔組織中必然存在細(xì)菌感染，在感染區(qū)進(jìn)行手術(shù)容易引起感染擴(kuò)散從而導(dǎo)致蜂窩組織炎、門靜脈膿毒癥和敗血癥等問題[3]。但近年來研究證實(shí)混合痔發(fā)生嵌頓時(shí)確實(shí)會(huì)有炎癥細(xì)胞浸潤，但與普通混合痔相比，炎癥細(xì)胞浸潤的數(shù)量、種類和深淺度并無差異。也就是說，混合痔發(fā)生嵌頓只是其本身發(fā)展到一個(gè)新的嚴(yán)重階段，并不是由細(xì)菌感染造成的[4]。在混合痔發(fā)生嵌頓的1～3 d內(nèi)，組織水腫、血栓形成一般局限于痔核內(nèi)，附近黏膜不受影響。

Milligan-Morgan術(shù)是治療急性嵌頓性環(huán)狀混合痔的傳統(tǒng)方法。其方法簡單，效果也比較穩(wěn)定。但其術(shù)后患者疼痛明顯，出血較多，傷口愈合慢，恢復(fù)時(shí)間長，而且多伴有并發(fā)癥。該手術(shù)最大的缺點(diǎn)是切除程度不易控制。如果過多保留皮橋、黏膜橋，則手術(shù)后易出現(xiàn)肛緣水腫，而如果保留不足則會(huì)造成肛門狹窄，嚴(yán)重者還需要擴(kuò)肛治療。

近年來人們對(duì)痔有了新的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為痔的本質(zhì)是肛墊病理性肥大。Parks韌帶和Treits肌是肛墊的支撐組織，當(dāng)其發(fā)生變性斷裂時(shí)，肛墊下移形成內(nèi)痔脫垂[5]。PPH術(shù)正是基于這一學(xué)說。其通過環(huán)形切除齒線上方直腸黏膜與黏膜下層組織，在切除的同時(shí)對(duì)遠(yuǎn)、近端黏膜進(jìn)行吻合，將肛墊和肛管部位的組織整體向上懸吊復(fù)位。在切除黏膜的同時(shí)也切斷了直腸上動(dòng)脈對(duì)肛墊的供血，從而使術(shù)后痔核逐漸減小，痔體萎縮。該手術(shù)最大限度保留了肛墊和肛管區(qū)域的完整性，不僅能減少患者術(shù)后疼痛，更保證了術(shù)后肛門功能不受影響。

本研究中對(duì)急性嵌頓性環(huán)狀混合痔患者進(jìn)行PPH術(shù)平均僅需20.22min，而內(nèi)剝內(nèi)扎術(shù)需逐個(gè)切除痔核，過程繁瑣，平均耗時(shí)35.55min，二者差異明顯（P＜0.05）。PPH術(shù)切口在齒線上方，創(chuàng)口一期愈合無需換藥，且術(shù)中出血少。而外剝內(nèi)扎術(shù)在切除痔核的過程中，會(huì)形成較大手術(shù)創(chuàng)面大，腸黏膜損傷嚴(yán)重，創(chuàng)面愈合慢，需多次換藥處理。治療組的術(shù)中出血量和創(chuàng)面愈合時(shí)間均優(yōu)于觀察組（P＜0.05）。術(shù)后并發(fā)癥方面，外剝內(nèi)扎術(shù)的手術(shù)創(chuàng)面位于感覺神經(jīng)豐富的區(qū)域，加之切口多，患者常感到疼痛劇烈，術(shù)后72 h疼痛評(píng)分平均0.96。PPH術(shù)的創(chuàng)口位于齒線以上，此處無脊神經(jīng)末梢，疼痛感覺很少，評(píng)分只有0.32。水腫是由于局部組織損傷，血液或淋巴循環(huán)受阻，血管滲透壓增大使水分在組織間隙潴留過多造成的。外剝內(nèi)扎術(shù)由于要保留足夠的黏膜皮橋，因而術(shù)后極易出現(xiàn)水腫；PPH無殘留黏膜，不易出現(xiàn)水腫，二者具有明顯的差異性（P＜0.05）。

有學(xué)者對(duì)PPH術(shù)在嵌頓痔中的應(yīng)用仍持懷疑態(tài)度，在臨床中我們發(fā)現(xiàn)，麻醉生效后患者內(nèi)外括約肌松弛，嵌頓痔可回納入肛門，擴(kuò)肛后患者痔體水腫可部分消失，這為實(shí)行PPH術(shù)創(chuàng)造了條件[6]。

PPH術(shù)簡單快捷，效果好，但在臨床操作時(shí)也要注意一些問題，其中關(guān)鍵在于荷包的縫合。嵌頓痔的成因是肛墊下移，為了提高直腸黏膜對(duì)肛墊的上提效果，手術(shù)時(shí)應(yīng)切割較多的黏膜組織，因此我們采用平行雙荷包線縫合，于齒狀線上2.5 cm和4 cm處分別實(shí)施，縫合至黏膜下層[7]。在縫合時(shí)不要漏針、跳針，荷包線的起止點(diǎn)是牽引線的作用力點(diǎn)，一般會(huì)切出較多組織。兩條荷包線盡量呈兩個(gè)點(diǎn)位牽引，切除的黏膜環(huán)相對(duì)均勻完整。有利于痔塊全部回納。在旋緊吻合器的過程中要同時(shí)拉動(dòng)兩條牽引線，吻合器的縱軸與直腸的縱軸保持一致，可以保證能把組織均勻的拉入切割槽內(nèi)。

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A

1672-5654（2014）09（b）-0167-02

2014-07-02）

石琳（1974-），男，漢族，湖北谷城縣人，本科，主治醫(yī)師，主要從事臨床普外科工作。