經(jīng)右外側(cè)小切口與正中切口矯治先天性心臟病室間隔缺損的比較

陳 鋒，白曉宏，牛子民

·臨床研究·

經(jīng)右外側(cè)小切口與正中切口矯治先天性心臟病室間隔缺損的比較

陳 鋒，白曉宏，牛子民

目的探討經(jīng)右外側(cè)小切口矯治先天性心臟病室間隔缺損的優(yōu)勢(shì)。方法經(jīng)右外側(cè)小切口(右外側(cè)小切口手術(shù)組)126例與正中切口(正中切口手術(shù)組)81例矯治先天性心臟病室間隔缺損，比較手術(shù)結(jié)果及主要并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果2組患者的體外循環(huán)時(shí)間、心肌阻斷時(shí)間、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間均無明顯差異，右外側(cè)小切口手術(shù)組及正中切口手術(shù)組各死亡1例。術(shù)后胸腔出血右外側(cè)小切口手術(shù)組為(127.0±89.9)(58～723)mL，少于正中切口手術(shù)組(341.6±98.3)(87～1 145)m L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論右外側(cè)小切口及正中切口矯治先天性心臟病同樣安全有效；與正中切口手術(shù)組相比創(chuàng)傷小、出血少、瘢痕隱蔽；不破壞胸廓的骨性連接，避免了手術(shù)后雞胸發(fā)生，美觀效果也好于正中切口手術(shù)組。

右外側(cè)小切口；室間隔缺損；體外循環(huán)

室間隔缺損是最常見的先天性心臟病，目前仍需在體外循環(huán)下開胸手術(shù)治療。傳統(tǒng)正中切口因其良好的顯露效果仍是主要的手術(shù)路徑，適合于幾乎所有先天性心臟病室間隔缺損治療。但正中切口損傷大、出血多、易發(fā)生胸骨后感染；尤其是破壞了胸廓的骨性支撐，兒童手術(shù)后雞胸發(fā)生率較高；而且切口易形成瘢痕嚴(yán)重影響美觀，甚至?xí)?duì)患者造成永久的精神創(chuàng)傷[1-2]。為克服正中切口的不足，我院在成功開展了體外循環(huán)下右外側(cè)小切口房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)的基礎(chǔ)上，開展右外側(cè)小切口矯治室間隔缺損手術(shù)。自2008—2013年經(jīng)外側(cè)小切口共完成室間隔缺損手術(shù)126例，為對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，與同期進(jìn)行的正中切口矯治室間隔缺損手術(shù)81例進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008—2013年共完成右外側(cè)小切口室間隔缺損手術(shù)(右外側(cè)小切口手術(shù)組)126例，同期正中切口矯治室間隔缺損手術(shù)(正中切口手術(shù)組)81例，一般資料見表1。

表1 右外側(cè)小切口手術(shù)、正中切口手術(shù)矯治室間隔缺損患者一般資料

1.2 手術(shù)方法 2組患者的術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、體外循環(huán)及室間隔缺損修補(bǔ)方法均相同。其中，右外側(cè)小切口手術(shù)組患者取左側(cè)臥位，左腋下按照體型適當(dāng)墊高后右臂外展并固定于頭架。取右側(cè)腋后線與第3肋間的交點(diǎn)及腋前線與第6肋間的交點(diǎn)間做6～8 cm長的弧形切口，經(jīng)胸大肌下緣于第4肋間進(jìn)胸，注意保護(hù)胸長神經(jīng)及乳內(nèi)動(dòng)脈。沿膈神經(jīng)前2 cm縱行切開心包，上至主動(dòng)脈心包反折，下至下腔靜脈心包反折。升主動(dòng)脈及上、下腔靜脈插管，建立體外循環(huán)。右外側(cè)小切口手術(shù)室間隔缺損直接縫合41例，補(bǔ)片85例；正中切口手術(shù)室間隔缺損直接縫合24例，補(bǔ)片57例。2組手術(shù)均順利完成，右外側(cè)小切口手術(shù)組25例、正中切口手術(shù)組32例電擊后復(fù)跳，余均自動(dòng)復(fù)跳；關(guān)胸前右外側(cè)小切口于右側(cè)胸腔及心包放置引流管，正中切口于縱隔和心包放置引流管，逐層關(guān)閉胸壁切口。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期 右外側(cè)小切口手術(shù)組體外循環(huán)時(shí)間(76.3±28.4)min、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(46.1±12.1) min、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間(12.5±5.1)h，正中切口手術(shù)組體外循環(huán)時(shí)間(72.1±25.4)min、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(40.1±11.3)min、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間(14.5± 6.2)h，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。右外側(cè)小切口手術(shù)組患者術(shù)后胸腔出血(127.0±89.9)(57～723)mL，少于正中切口手術(shù)組(341.6±98.3)(87～1 145)mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。右外側(cè)小切口手術(shù)組及正中切口手術(shù)組各死亡1例；右外側(cè)小切口手術(shù)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.97%(肺不張及肺部感染3例、殘余分流1例、二次開胸止血1例)，明顯低于正中切口手術(shù)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率7.41%(肺不張及肺部感染3例、殘余分流1例、二次開胸止血2例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后住院時(shí)間右外側(cè)小切口手術(shù)組(6.5±4.3)(4～16)d，明顯少于正中切口手術(shù)組(7.2±3.6)(5～53) d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.2 手術(shù)后遠(yuǎn)期及美觀效果 2組患者經(jīng)門診和電話隨訪，隨訪時(shí)間14.6(3～45)個(gè)月，隨訪率右外側(cè)小切口手術(shù)組91.2%、正中切口手術(shù)組87.5%(P＞0.05)。2組患者心功能均正常。正中切口手術(shù)組瘢痕明顯率90.1%，雞胸發(fā)生率9.8%；右外側(cè)小切口手術(shù)組瘢痕明顯率4.2%，無雞胸發(fā)生，因手術(shù)傷口隱蔽基本不影響美觀，美觀效果明顯好于正中切口手術(shù)組。

3 討論

室間隔缺損是常見先天性心臟病，常規(guī)治療為正中切口、鋸開胸骨、體外循環(huán)下室缺修補(bǔ)。隨著手術(shù)技術(shù)提高和手術(shù)器材的改進(jìn)，眾多的微創(chuàng)技術(shù)得以開展，經(jīng)右外側(cè)小切口就是其中一種被廣泛應(yīng)用的手術(shù)入路。本研究也證實(shí)經(jīng)右外側(cè)小切口矯治室間隔缺損不僅安全，而且傷口美觀。右外側(cè)小切口位于腋前線與腋后線之間(成年女性位于乳房溝處)，較為隱蔽。切口基本沿皮紋走行，不易形成瘢痕。沿前鋸肌間隙切開，經(jīng)第3或4肋骨上緣切開進(jìn)入胸腔，無肌肉、神經(jīng)損傷，避免了正中切口手術(shù)的并發(fā)癥，術(shù)后出血少，輸血量明顯低于正中切口，術(shù)后住院時(shí)間縮短，對(duì)矯治小兒先天性心臟畸形安全有效[3]。本研究中右外側(cè)小切口手術(shù)組患者術(shù)后胸腔出血、并發(fā)癥均少于正中切口手術(shù)組(P＜0.05)。因可以避免切口對(duì)乳腺及胸肌的影響，切口隱蔽，無骨質(zhì)破壞，不破壞胸廓完整性，幾乎不出現(xiàn)雞胸；無明顯瘢痕，傷口美觀效果好，對(duì)年輕女性效果尤其明顯。本組右外側(cè)小切口手術(shù)組無雞胸發(fā)生，而正中切口手術(shù)組雞胸發(fā)生率9.8%。

目前，國內(nèi)外采用右外側(cè)小切口多用于簡單的心臟病，如房間隔缺損、室間隔缺損的治療，也有經(jīng)右外側(cè)小切口行復(fù)雜性先天性心臟病如法洛三聯(lián)癥等心臟病的報(bào)道[4-6]。我院也曾開展過這類手術(shù)，但手術(shù)難度較高，僅適合于少數(shù)患者。由于近年來介入治療的開展，大多數(shù)房間隔缺損可以通過介入手術(shù)治療。而右外側(cè)小切口則適合于多數(shù)室間隔缺損患者，尤其小兒患者，對(duì)于可經(jīng)右心房、三尖瓣顯露修補(bǔ)的室間隔缺損右外側(cè)小切口顯露效果較好。近年來，有研究表明，對(duì)于合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、左肺動(dòng)脈狹窄、右室流出道狹窄等的心臟畸形，甚至對(duì)選擇性的學(xué)齡前兒童法洛四聯(lián)癥，均可行右外側(cè)小切口行矯治術(shù)[7]。對(duì)于年齡在5歲以內(nèi)的患兒顯露效果右外側(cè)小切口與正中切口基本一致，但隨年齡增長、體質(zhì)量逐漸增大，顯露效果逐漸差于正中切口；右腋下小切口在暴露心臟上，位置相對(duì)于正中切口深，尤其是年齡越大越明顯[8-9]。成人心臟顯露效果正中切口明顯好于右外側(cè)小切口，尤其是需要處理的心臟左側(cè)病變[10]。

經(jīng)右外側(cè)小切口手術(shù)過程中主動(dòng)脈插管是手術(shù)的難點(diǎn)之一，我們的經(jīng)驗(yàn)是縫合主動(dòng)脈荷包時(shí)盡量靠上，插管位置較深需要借助止血鉗夾住插管進(jìn)行插管操作。盡管這樣做可能增加了手術(shù)的難度，如果插管失敗，可以直接將荷包線打結(jié)，在其下方再做荷包縫合、插管。右外側(cè)小切口顯露右室流出道時(shí)有一定難度，尤其對(duì)于胸廓較寬的成人患者。經(jīng)第4肋間切口進(jìn)胸有利于全面顯露心臟及大血管。如經(jīng)第3肋間進(jìn)胸，則主動(dòng)脈插管較容易，但阻斷下腔靜脈會(huì)稍顯困難。如術(shù)中發(fā)生出血難以控制可以由術(shù)者實(shí)施按壓，助手剪斷第4肋骨，或向前延長切口滿足傷口顯露。本組患者未發(fā)生此類情況。盡管右外側(cè)小切口手術(shù)操作較正中切口有一定難度，但關(guān)胸卻比正中切口方便、快捷[11]。只要選擇好病例，熟練掌握手術(shù)技巧均能保證手術(shù)安全。本組126例未發(fā)生因顯露及操作困難引起的并發(fā)癥。

總之，在2種切口的選擇上，右外側(cè)小切口具有切口美觀、創(chuàng)傷小、手術(shù)出血少等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)兒童及對(duì)美觀有要求的患者尤其女性患者盡可能采用右外側(cè)小切口；并且安全可行，在治療簡單性先天性心臟病上值得推廣[12]。對(duì)于有胸膜炎病史，X線片提示胸膜有粘連的患者，室間隔缺損合并重度肺動(dòng)脈高壓、及合并其他畸形如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、診斷欠明確，需要經(jīng)右室流出道修補(bǔ)室間隔缺損的及成人胸廓較寬者，考慮手術(shù)困難，為手術(shù)安全應(yīng)采用正中切口[13]。

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Comparison of the short rightm inithoracotomy with themedian sternotomy for correction of ventricular septal defect

CHEN Feng，BAIXiaohong，NIU Zimin
(Department of Cardiothoracic Surgery，Datong 3rd People′s Hospital Affliated to ShanxiMedical University，Datong Shanxi037008，China)

ObjectiveTo evaluate the advangtage of the right lateral small incision for correction of ventricular septal defect(VSD).MethodsOne hundred and twenty-six patientswith VSD received rightminithoracotomywere included in the case group，while 81 patientswith VSD received amedian sternotomy were included in the control group.ResultsNo significant differencewas found in themean time of cardiopulmonary bypass，arotic cross-clamping and average mechanical ventilation time between the groups.Themean postoperative bleeding volume of patientswith the right lateral thoracotomy was(127.0±89.9)(58—723)mL，and with themidline sternotomy was(341.6± 98.3)(87—1 145)mL(P＜0.01).ConclusionThe right lateral thoracotomy is a safe and effective alternative tomedian sternotomy for correction of VSD.Advantages of this approach include less injury，less bleeding，maintaining the continuity and the integrity of the bony thorax，and preventing postoperative pectus carinatum.The cosmetic result is also superior to that ofmedian sternotomy.

Right lateral small incision；Ventricular septal defect；Extracorporeal circulation

R654.2

B

2095-3097(2014)06-0337-03

10.3969/j.issn.2095-3097.2014.06.05

2014-10-18 本文編輯:徐海琴)

037008山西大同，山西醫(yī)科大學(xué)附屬大同市第三人民醫(yī)院心胸外科(陳 鋒，白曉宏，牛子民)