便攜式超聲在急診床旁診斷主動脈夾層中應(yīng)用

張云山，呂莎莎，沈燕華

便攜式超聲在急診床旁診斷主動脈夾層中應(yīng)用

張云山，呂莎莎，沈燕華

目的探討急診床旁超聲診斷主動脈夾層的臨床價值。方法回顧分析我院2006年8月－2013年7月間33例主動脈夾層術(shù)前超聲診斷及術(shù)后隨診資料。結(jié)果本組33例主動脈夾層術(shù)前均進行床旁超聲檢查，全部患者均進行手術(shù)治療，證實急診床旁超聲無誤漏診病例。結(jié)論便攜式超聲在急診床旁能夠快速、準確診斷主動脈夾層，減低病死率，提高手術(shù)成功率。

診床旁超聲；主動脈夾層；診斷

主動脈夾層（aortic dissection，AD）起病急、變化快、發(fā)展迅速，尤其重癥期病死率高，未經(jīng)治療24 h內(nèi)病死率高達21%，48 h內(nèi)病死率更高達50%，2周內(nèi)病死率達75%，早期診斷和治療對降低其病死率十分重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2006年8月－2013年7月因胸痛等原因住院并從臨床方面考慮不宜搬動需行急診床旁超聲檢查的患者，其中診斷主動脈夾層患者33例，男性19例、女性14例，年齡26～77歲、平均年齡50.8歲，所有患者均進行手術(shù)治療。

1.2 方法 采用開立公司便攜式S6彩色多普勒超聲儀，探頭頻譜2～4 MHz。囑患者平臥位或左側(cè)臥位，經(jīng)胸骨旁、心尖區(qū)、劍突下區(qū)、胸骨上窩等幾個常規(guī)切面進行多切面、全方位掃查，觀察主動脈管腔內(nèi)徑及內(nèi)膜情況，主動脈瓣受累及其反流情況，彩色多普勒顯示真假腔內(nèi)血流動力學(xué)的改變及心包、胸腹腔積液情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) AD常見的臨床表現(xiàn)為突發(fā)的撕裂樣胸痛或上腹痛，疼痛部位的不同也一定程度顯示AD發(fā)生部位，33例的臨床表現(xiàn)見表1，其中23例發(fā)病早期D-二聚體明顯升高（＞500 ng／mL）。

表1 33例AD患者的臨床表現(xiàn)

2.2 超聲檢查 本組33例患者術(shù)前均進行急診床旁超聲檢查，根據(jù)De Bakey分為型［1］：Ⅰ型17例（51.52%），為夾層始于升主動脈，并延展至無名動脈起始處遠端；Ⅱ型7例（21.21%），為夾層局限于升主動脈Ⅲ型9例（27.27%）為夾層起始于左側(cè)鎖骨下動脈，其中ⅢA型終于膈以上、ⅢB型終于膈以下，本組9例均為ⅢB型。AD超聲表現(xiàn)為不同程度擴張的升主動脈管腔內(nèi)線樣回聲；當(dāng)主動脈的分支受累，彩色和脈沖多普勒顯示其開口處血流速度明顯增快或者不能顯示（閉塞）見圖1；動脈壁內(nèi)壁局限破裂剝離，分離內(nèi)膜將血管分隔成真假兩腔，分離的內(nèi)膜隨心動周期來回擺動，收縮期向假腔移動，舒張期從假腔移向真腔見圖2；內(nèi)膜破裂處血流明顯紊亂，色彩雜亂，流速明顯升高，色調(diào)明亮，真腔內(nèi)收縮期流速快，色彩明亮，而假腔內(nèi)流速緩慢，色彩暗淡，當(dāng)真假腔間血流形成交通時，內(nèi)膜破裂入口處血流于收縮期由真腔流向假腔，于舒張期由假腔流向真腔，真假腔內(nèi)可提取兩種不同性質(zhì)的流速曲線。全部患者均進行手術(shù)治療，證實與超聲檢查結(jié)果相符。

2.3 CT檢查 主動脈夾層的位置及范圍見圖3、4。

圖1 主動脈的分支受累超聲影像

圖2 動脈壁內(nèi)壁局限破裂剝離超聲影像

圖3 增強CT矢狀位

圖4 增強CT軸位

3 討論

目前認為本病的基礎(chǔ)病理學(xué)變化是遺傳或代謝性異常導(dǎo)致主動脈中層囊樣退行性變，部分患者為伴有結(jié)締組織異常的遺傳性先天性心血管病，但大多數(shù)患者基本病因并不清楚。高血壓可導(dǎo)致主動脈壁彈力纖維和膠原纖維的形態(tài)發(fā)生變化，增加血管壁的壓力，使得其僵硬度增加，血管內(nèi)膜容易撕裂而引致主動脈夾層［2］。本研究中48.5%患者合并高血壓，馬凡綜合征患者占9.1%。

由于AD進展快、誤診率、病死率高，是臨床上少見而嚴重的急癥，其早期診斷是關(guān)鍵。D-二聚體升高對懷疑急性主動脈夾層患者的危險分層以及在癥狀最初24 h內(nèi)排除急性主動脈夾層的診斷起著十分重要的作用。即在發(fā)病的最初24 h內(nèi)，將D-二聚體值500 ng／ml作為排除急性主動脈夾層的診斷的臨床界值［3-4］，其敏感性達94%～97%，但其特異性差，部分夾層內(nèi)有血栓或夾層較短的患者D-聚體并不高［5-6］。本組33例患者均行血漿D-二聚體檢查，其中23例患者發(fā)病早期存在D-二聚體明顯升高（＞500 ng／ml），占69.7%，另有10例患者沒有明顯升高（＜500 ng／ml），低于相關(guān)文獻報道，可能與夾層較短或檢驗的方法不同有關(guān)。増強CT檢查是目前最有價值的診斷方法，能較快速、準確顯示主動脈夾層的位置及范圍（圖3、4），但因價格較貴，不可床旁操作，對于病重患者無法搬動以及小部分患者對造影劑有過敏反應(yīng)等，診斷AD有一定局限性。同時，因AD的病因及臨床癥狀表現(xiàn)較復(fù)雜，需與以下疾病相鑒別：①急性心肌梗死，是心肌缺血性壞死，在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴重而持久的急性缺血導(dǎo)致心肌壞死，臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細胞計數(shù)和血清心肌壞死標記物的增高及心電圖進行性改變，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬于急性冠狀動脈綜合征的嚴重類型［7］；②急性壞死性胰腺炎，可表現(xiàn)為腰背部疼痛，且多有飲酒史或暴飲暴食誘因，化驗血淀粉酶、血脂肪酶可明顯升高［8］；③急性肺栓塞，為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征，可發(fā)生胸痛、呼吸困難、休克等，超聲可見肺動脈明顯增寬，右心顯著擴大，室間隔可向左室膨出，X線胸片可顯示區(qū)域性肺紋理變細，稀疏或消失，肺葉透亮度增加，肺動脈高壓征及右心擴大，動脈血氣分析、心電圖等可明確［9］。急診床旁超聲對行動不便患者診斷AD具有巨大優(yōu)勢，方便快捷，對觀察主動脈根部擴張、主動脈內(nèi)分離的內(nèi)膜片擺動癥及主動脈真假雙腔征非?？煽?，對主動脈夾層分型、破口定位、主動脈瓣反流定量分析及左心室功能測定等都具有重要診斷價值，能夠協(xié)助臨床早期診斷及選擇治療方案，尤其在評價主動脈瓣功能以確定手術(shù)方案上，超聲檢查是目前唯一手段，且易識別并發(fā)癥，如心包積血、胸腔積血等，可對與胸腹腔疼痛相關(guān)疾病進行鑒別診斷。本組33例AD患者術(shù)前超聲檢查均與手術(shù)結(jié)果相符，證實急診床旁超聲無誤漏診病例。

便攜式超聲可在床旁、無創(chuàng)、價廉、可重復(fù)、快速及準確地對AD作出診斷，評估手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后療效觀察均具有重要價值，從而降低患者的死亡率，但在完整地顯示整個胸主動脈全貌，特別是局限性主動脈夾層或降主動脈夾層診斷方面的應(yīng)用受到限制，假陽性率也相對較高；超聲對胸主動脈檢查因受到肺氣的影響而顯示不清，本組Ⅲ型9例均為ⅢB型，無一例ⅢA型，可能與此有關(guān)。另外還會存在一些因素的干擾，如受儀器分辨率、患者的配合程度、胸腹腔氣體對圖像干擾及操作醫(yī)師的技巧及經(jīng)驗等諸多因素，是其發(fā)生漏診及誤診的原因。因此，超聲醫(yī)師要全方位、認真、仔細、多切面的進行掃查，只要臨床醫(yī)師提示可疑為AD，床旁超聲仔細觀察還是能夠作出正確診斷的。

［1］姜玉新，王志剛.醫(yī)學(xué)超聲影像學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：87-88.

［2］馮金華，楊茂萍，曹世平，等.主動脈夾層與高血壓［J］.高血壓雜志，2003，11（3）：251-253.

［3］Suzuki T，Distante A，Zizza A，et al.Diagnosis of acute aortic dissection by D-dimer the international Registry of acute aortic dissection substudy on biomarkers（IRAD-Bio）experience［J］.Circulation，2009，119（20）：2702-2707.

［4］呂冬冬，胡殿宇，張亞飛，等.D-二聚體及C反應(yīng)蛋白水平在主動脈夾層早期診斷中價值［J］.中華實用診斷與治療雜志，2012，25（11）：1127-1128.

［5］Wittels K.Aortic emergencies［J］.Emerg Med Clin North Am，2011，29（4）：789-800.

［6］張鑫，于家軍，孫慧.急性主動脈夾層患者血清D-二聚體水平測定及意義［J］.山東醫(yī)藥，2011，51（35）：85-86.

［7］李建彬.主動脈夾層48例臨床分析［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2013（1）：31-32.

［8］蔡遠翔，李偉明，徐亞偉，等.主動脈夾層64例臨床診斷及誤診分析［J］.臨床肺科雜志，2013，18（3）：439-441.

［9］錢健，翁文進.D-二聚體在急性主動脈夾層診斷中的臨床意義［J］.心腦血管病防治，2011，11（1）：55-56.

Application of emergency bedside-echocardiography in diagnosis of aortic dissection

ZHANG Yunshan1，LüShasha2，SHEN Yanhua1
（1.Department of Ultrasound，Navy General Hospital，Beijing 100048，China；2.LiangXiang Airport Health Team，Beijing 102443，China）

ObjectiveThrough the study of emergency bedside ultrasound in the diagnosis of aortic dissection to provide greater application value for clinical treatment.Methods Thirty-three cases of aortic dissection diagnosed in our hospital from August2006 to July 2013 were retrospective analyzed.Results Thirty-three cases were all diagnosed for AD through bed-side echocardio graphy without mis diagnosis，26 cases underwent spiral CT angiography（CTA）examination.All patients were confirmed by operation treatment，and emergency bedside ultrasound without misdiagnosis.Conclusion Bedside-echocardiography is very useful in emergency diagnosis for AD because it is fast，accurate and can help to reduce the mortality and to improve the survival rate.

Emergency bedside ultrasound；Aortic dissection；Diagnosis

R445.1；R543.1

B

2095-3097（2014）01-0037-03

10.3969／j.issn.2095-3097.2014.01.009

2013-09-07 本文編輯：馮 博）

100048北京，海軍總醫(yī)院超聲診斷科（張云山，沈燕華）；102443北京，良鄉(xiāng)校區(qū)機場醫(yī)療團隊（呂莎莎）