腓骨長肌腱重建前交叉韌帶結(jié)合一期錨釘修復(fù)嚴(yán)重內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的早期療效

史福東 左金增 劉仕杰 張勇 劉田虹 武強(qiáng) 馬海洋 王雪臣 李長江

腓骨長肌腱重建前交叉韌帶結(jié)合一期錨釘修復(fù)嚴(yán)重內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的早期療效

史福東 左金增 劉仕杰 張勇 劉田虹 武強(qiáng) 馬海洋 王雪臣 李長江

目的 探討腓骨長肌腱重建 ( anterior cruciate ligament，ACL ) 結(jié)合一期錨釘修復(fù)嚴(yán)重 ( medial collateral ligament，MCL ) 損傷的早期療效。方法 2008 年 12 月至 2012 年 10 月，關(guān)節(jié)鏡下自體同側(cè)腓骨長肌腱和同種異體半腱肌腱重建急性 ACL 斷裂合并 III 度 MCL 損傷 38 例。其中 ACL 用自體同側(cè)腓骨長肌腱重建 18 例 ( A 組 )，同種異體半腱肌腱重建 20 例 ( B 組 )，MCL 均用帶線錨釘固定。術(shù)后伸直位支具制動(dòng)后1 周開始練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈伸，屈曲角度由小到大，至術(shù)后 6 周至少達(dá)到 120 度。所有患者均進(jìn)行術(shù)后 6 個(gè)月、術(shù)后 1 年客觀指標(biāo)檢查，包括膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性 ( KT-1000 測量，134 N 前向拉力 )，Lachman 試驗(yàn)，軸移試驗(yàn)，大腿周徑差別，膝關(guān)節(jié)磁共振檢查；并應(yīng)用 Tegner 評分表，Lysholm 評分表和 IKDC 膝關(guān)節(jié)功能評分表對患者運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行主觀評估。術(shù)前和術(shù)后分別進(jìn)行足部 16 排 CT 掃描重建，測量足部橫弓的寬度以及內(nèi)、外縱弓的高度和頂角。將以上結(jié)果進(jìn)行對比。結(jié)果 術(shù)前 Tegner 評分，Lysholm 評分 P 值均＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后 6 個(gè)月 Lachman 試驗(yàn)檢查 A 組 16 例 ( 88.89% ) 陰性，2 例 ( 11.11% ) I 度陽性，無 II 度以上陽性；B 組 17 例 ( 85.00% ) 陰性，3 例 ( 15.00% ) I 度陽性，無 II 度以上陽性。A 組有 1 例軸移試驗(yàn)陽性，其余均為陰性；B 組有 1 例軸移試驗(yàn)陽性，其余均為陰性。KT-1000 在 134 N 前向拉力下測量的雙側(cè)膝關(guān)節(jié)前向松弛度差異，A 組：＜2 mm 者 15 例 ( 83.33% )，～5 mm 者 3 例 ( 16.67% )，無 ＞5 mm 者 ( 0.00% )；B 組：＜2 mm 者 16 例 ( 80.00% )，～5 mm 者 3 例 ( 15.00% )，＞5 mm 者 1 例 ( 5.00% )。雙下肢周徑差別 A 組為( 1.06±0.86 ) cm，B 組為 ( 1.04±0.92 ) cm。Tegner 評分 A 組為 ( 6.00±0.46 ) 分，B 組為 ( 6.00±0.57 ) 分。Lysholm 評分 A 組為 ( 94.00±6.02 ) 分，B 組為 ( 95.00±2.35 ) 分。IKDC 膝關(guān)節(jié)功能評分 A 組為 ( 89.45± 2.89 ) 分，B 組為 ( 90.12±4.56 ) 分。兩組患者各指標(biāo)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 )。術(shù)后 1 年 Lachman試驗(yàn)檢查 A 組 15 例 ( 83.33% ) 陰性，3 例 ( 16.67% ) I 度陽性，無 II 度以上陽性；B 組 16 例 ( 80.00% ) 陰性，1 例 ( 5.00% ) I 度陽性，2 例 ( 10.00% ) II 度陽性。A 組有 2 例軸移試驗(yàn)陽性，其余患者均為陰性；B 組有 2 例軸移試驗(yàn)陽性，其余患者均為陰性。KT-1000 在 134 N 前向拉力下測量的雙側(cè)膝關(guān)節(jié)前向松弛度差異，A 組：＜2 mm 者 14 例 ( 77.78% )，～5 mm 者 4 例 ( 22.22% )，無＞5 mm 者 ( 0.00% )；B 組：＜2 mm 者16 例 ( 80.00% )，～5 mm 者 3 例 ( 15.00% )，＞5 mm 者 1 例 ( 5.00% ) mm。雙下肢周徑差別 A 組為 ( 1.01± 0.21 ) cm，B 組為 ( 1.03±0.12 ) cm。Tegner 評分 A 組為 ( 5.00±0.96 ) 分，B 組為 ( 6.00±0.03 ) 分。Lysholm 評分 A 組為 ( 94.00±6.67 ) 分，B 組為 ( 95.00±3.55 ) 分。IKDC 膝關(guān)節(jié)功能評分 A 組為 ( 90.48±2.36 ) 分，B 組為 ( 90.17±4.32 ) 分。兩組患者各指標(biāo)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 )。術(shù)后經(jīng)過平均 18 個(gè)月的隨訪，16 排CT 測量結(jié)果顯示手術(shù)前后足部橫弓的寬度以及內(nèi)、外縱弓的高度和頂角無顯著性差異。結(jié)論 急性 ACL 斷裂合并 III 度 MCL 損傷時(shí)，應(yīng)用自體同側(cè)腓骨長肌腱和同種異體半腱肌腱重建 ACL 結(jié)合一期錨釘修復(fù) III 度 MCL損傷，均能取得優(yōu)良的早期療效，兩者的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。自體同側(cè)腓骨長肌腱是合并 III 度 MCL 損傷時(shí)前交叉韌帶斷裂重建可選擇的良好移植物，同時(shí)行一期帶線錨釘修復(fù) MCL 損傷的早期療效可靠。

前交叉韌帶；內(nèi)側(cè)副韌帶；關(guān)節(jié)鏡；帶線錨釘；腓骨長肌腱

前交叉韌帶 ( anterior cruciate ligament，ACL ) 損傷合并內(nèi)側(cè)副韌帶 ( medial collateral ligament，MCL )損傷在膝關(guān)節(jié)損傷中比較常見，III 度 MCL 損傷并發(fā)ACL 損傷率高達(dá) 95%[1]。III 度 MCL 損傷的治療一直存在爭論，有學(xué)者認(rèn)為只要重建 ACL，MCL 保守治療可取得較好臨床結(jié)果[2]，也有學(xué)者認(rèn)為如果只重建 ACL，會殘留膝關(guān)節(jié)外翻及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，繼發(fā)ACL 松弛，建議早期修復(fù) MCL[3-6]。2008 年 12 月至2013 年 10 月，我科在關(guān)節(jié)鏡下行腓骨長肌腱重建急性 ACL 損傷合并 III 度 MCL 損傷 18 例，同種異體半腱肌腱重建急性 ACL 損傷合并 III 度 MCL 損傷20 例，MCL 均用帶線錨釘固定，經(jīng)術(shù)后隨訪對比發(fā)現(xiàn)急性 ACL 斷裂合并 III 度 MCL 損傷關(guān)節(jié)鏡下自體同側(cè)腓骨長肌腱重建 ACL，帶線錨釘固定 MCL，早期療效可靠?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

2002 年 12 月至 2012 年 10 月，我院收治 ACL斷裂合并 III 度 MCL 損傷 38 例，經(jīng)術(shù)前 MRI 檢查、關(guān)節(jié)鏡下及內(nèi)側(cè)副韌帶疼痛處切開證實(shí)為 ACL 斷裂合并 III 度 MCL 損傷，不包括伴有后交叉韌帶損傷及 I、II 度 MCL 損傷的患者。其中男 22 例，女16 例，平均 35.6 ( 22～55 ) 歲；車禍傷 18 例，高處墜落傷 5 例，棍子打傷 4 例，運(yùn)動(dòng)損傷 11 例。

二、方法

38 例分為自體同側(cè)腓骨長肌腱重建組 ( A 組，18 例 )，同種異體半腱肌腱重建組 ( B 組，20 例 )，行關(guān)節(jié)鏡下自體同側(cè)腓骨長肌腱和同種異體半腱肌腱重建急性 ACL 斷裂，III 度 MCL 均用帶線錨釘一期固定。術(shù)后伸直位支具制動(dòng) 1 周，即開始練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈伸，屈曲角度由小到大，至術(shù)后 6 周達(dá)到至少 120 度。所有患者均進(jìn)行術(shù)后 6 個(gè)月、術(shù)后1 年客觀指標(biāo)檢查，包括膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性 ( KT-1000 測量，134 N 前向拉力 )，Lachman 試驗(yàn)，軸移試驗(yàn)，大腿周徑差別，膝關(guān)節(jié)磁共振檢查；并應(yīng)用 Tegner評分表，Lysholm 評分表和 IKDC 膝關(guān)節(jié)功能評分表對患者運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行主觀評估。將以上結(jié)果進(jìn)行對比。A 組用同側(cè)腓骨長肌腱重建 ACL，腓骨長肌腱遠(yuǎn)端保留 1.0～1.5 cm，與腓骨短肌腱吻合。術(shù)中注意確定腓骨長肌腱，不要將腓骨短肌腱誤認(rèn)為是腓骨長肌腱，方法是同時(shí)解剖出腓骨長、短肌腱，并在近端切口拉動(dòng)兩肌腱，觀察遠(yuǎn)端切口哪一個(gè)肌腱連帶滑動(dòng)，即可確定 (圖1 )。腓骨長肌腱自外踝上方 1 cm 處小切口用取腱器取出，遠(yuǎn)端在第 5 跖骨基底處切斷 ( 其遠(yuǎn)端止點(diǎn)實(shí)際止于一跖骨基底 )，一般長 30 cm，直徑 8～9 mm (圖2 )，腓骨長肌腱遠(yuǎn)端保留 1.0～1.5 cm，與腓骨短肌腱吻合 (圖3 )，這樣腓骨短肌腱完成部分腓骨長肌腱的功能。B 組用山西省醫(yī)用組織庫提供的深低溫同種異體半腱肌腱，經(jīng)鈷 -60 照射，-80° 深低溫保存。每個(gè)患者取兩條同種異體半腱肌腱，經(jīng)常溫生理鹽水浸泡解凍，并反復(fù)沖洗干凈，并折疊成四股進(jìn)行重建。關(guān)節(jié)鏡下重建過程采用美國史賽克關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)單骨道單束重建。MCL 用美國施樂輝直徑 5.0 mm 帶線錨釘固定。A 組術(shù)前和術(shù)后 6 個(gè)月、12 個(gè)月分別進(jìn)行足部 16 排CT 掃描重建，連接第 1、5 跖骨頭最低點(diǎn)，測量足部橫弓的寬度，分別連接第 1 跖骨頭最低點(diǎn)、跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)和距舟關(guān)節(jié)內(nèi)緣最低點(diǎn)組成一個(gè)三角形，以距舟關(guān)節(jié)內(nèi)緣最低點(diǎn)為頂點(diǎn)，測量內(nèi)側(cè)縱弓的高度和頂角，分別連接第 5 跖骨頭最低點(diǎn)、跟骨外側(cè)結(jié)節(jié)和跟骨前凸組成一個(gè)三角形，以跟骨前凸為頂點(diǎn)，測量外側(cè)縱弓的高度和頂角。

三、術(shù)后康復(fù)

術(shù)后伸直位用支具制動(dòng) 1 周，即開始練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈伸，屈曲角度由小到大，至術(shù)后 6 周，至少達(dá)到 120 度。此期間進(jìn)行由下肢肌肉等長收縮到直腿抬高為主的肌力訓(xùn)練，并向不同方向推動(dòng)髕骨。術(shù)后 2 周開始拄拐進(jìn)行部分負(fù)重，至術(shù)后 6 周完全負(fù)重，術(shù)后 1 個(gè)月內(nèi)下地行走時(shí)均要求使用支具固定膝關(guān)節(jié)于伸直位。此后，主要進(jìn)行肌肉力量訓(xùn)練和膝關(guān)節(jié)靈活性訓(xùn)練。術(shù)后 3 個(gè)月根據(jù)患者情況可以進(jìn)行慢跑訓(xùn)練，并逐漸增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，但在手術(shù)后1 年內(nèi)，避免急轉(zhuǎn)急停動(dòng)作。術(shù)后 1 年如患者肌肉力量、本體感受能力和靈活度恢復(fù)良好，可恢復(fù)體育運(yùn)動(dòng)。

四、隨訪內(nèi)容

所有患者術(shù)后 6 個(gè)月、術(shù)后 1 年進(jìn)行膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性 ( KT-1000 測量，134 N 前向拉力 )、Lachman試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)、大腿周徑測量、膝關(guān)節(jié)磁共振檢查。應(yīng)用 Tegner 評分表、Lysholm 評分表和 IKDC 膝關(guān)節(jié)功能評分表對患者運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行主觀評估。將以上結(jié)果進(jìn)行對比。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用 SPAS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件對自體組和異體組術(shù)前和術(shù)后數(shù)據(jù)進(jìn)行差異顯著性分析。應(yīng)用 T 檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間 KT-1000 測量結(jié)果，大腿周徑差別，Tegner評分，Lysholm 評分和 IKDC 主觀評分差異顯著性分析。應(yīng)用卡方檢驗(yàn)對兩試驗(yàn)組 Lachman 試驗(yàn)和軸移試驗(yàn)陽性率進(jìn)行差異顯著性分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 確定腓骨長肌腱Fig.1 To confirm the peroneus longus tendon

圖2 腓骨長肌腱一般長 30 cm，直徑 8～9 mmFig.2 The length of the peroneus longus tendon was 30 cm, and the diameter was 8-9 mm

圖3 腓骨長肌腱遠(yuǎn)端保留 1.0～1.5 cm，與腓骨短肌腱吻合Fig.3 1.0-1.5 cm was retained in the distal peroneus longus tendon, which was then consistent with the length of the peroneus brevis tendon

圖4 關(guān)節(jié)鏡下腓骨長肌腱重建交叉韌帶，帶線錨釘固定 MCL上止點(diǎn)斷裂Fig.4 The ACL reconstruction using the peroneus longus tendon under the arthroscope, and the repair of MCL injuries with suture anchors

結(jié) 果

A 組 18 例均隨訪 12～18 個(gè)月，平均 14 個(gè)月；B 組 20 例均隨訪 12～19 個(gè)月，平均 16 個(gè)月。A 組1 例于術(shù)后 6 個(gè)月復(fù)查時(shí) Lachman 征陽性，但前抽屜試驗(yàn) ADT 為陰性。復(fù)查膝關(guān)節(jié) MRI，發(fā)現(xiàn) ACL移植物走形迂曲，但信號尚可，考慮有松弛。B 組1 例于術(shù)后 10 個(gè)月復(fù)查時(shí) Lachman 征陽性，前抽屜試驗(yàn) ADT 為陽性，復(fù)查膝關(guān)節(jié) MRI，發(fā)現(xiàn) ACL 移植物斷裂吸收，遂用自體同側(cè)腓骨長肌腱行 ACL 翻修手術(shù)，術(shù)后功能恢復(fù)良好。其余患者術(shù)后 6 個(gè)月、1 年 MRI 復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，ACL 移植物連續(xù)性良好，信號接近正常。B 組中有 1 例在術(shù)后 1 年于內(nèi)側(cè)副韌帶切口處出現(xiàn)滲液，為帶線錨釘線頭排異反應(yīng)，經(jīng)換藥取出線頭后痊愈。兩組患者均沒有出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬、血管神經(jīng)損傷、膝關(guān)節(jié)感染。A 組無踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及踝外翻、跖屈力量減弱、范圍減小等其他并發(fā)癥。A 組 16 排 CT 掃描重建測量結(jié)果顯示手術(shù)前后足部橫弓的寬度以及內(nèi)、外縱弓的高度和頂角差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

一、術(shù)前 Tegner 評分，Lysholm 評分

Tegner 評分：A 組為 ( 5.00±0.87 ) 分，B 組為( 5.00±0.26 ) 分。兩組各評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＝0.4354 )。

Lysholm 評分：A 組為 ( 93.00±1.86 ) 分，B 組為 ( 94.00±2.13 ) 分。兩組各評分間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＝0.3238 ) ( 表1 )。

表1 術(shù)前 Tegner 評分及 Lysholm 評分 (±s )Tab.1 The preoperative Tegner scores and Lysholm scores (±s )

表1 術(shù)前 Tegner 評分及 Lysholm 評分 (±s )Tab.1 The preoperative Tegner scores and Lysholm scores (±s )

分組 Tegner 評分 Lysholm 評分A 組 5.00±0.87 93.00±1.86 B 組 5.00±0.26 94.00±2.13 P 值 0.4354 0.3238

二、術(shù)后 6 個(gè)月客觀指標(biāo)

Lachman 試驗(yàn)檢查 A 組 16 例 ( 88.89% ) 陰性，2 例 ( 11.11% ) I 度陽性，無 II 度以上陽性；B 組17 例 ( 85.00% ) 陰性，3 例 ( 15.00% ) I 度陽性，無II 度以上陽性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＝0.817 )。

軸移試驗(yàn)檢查：A 組有 1 例軸移試驗(yàn)陽性，其余患者均為陰性；B 組有 1 例軸移試驗(yàn)陽性，其余患者均為陰性 ( P＝0.396 )，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

雙下肢周徑差別測量：雙下肢周徑差別 A 組為( 1.06±0.86 ) cm，B 組為 ( 1.04±0.92 ) cm，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＝0.625 )。

KT-1000 測量：KT-1000 在 134 N 前向拉力下測量的雙側(cè)膝關(guān)節(jié)前向松弛度差異。A 組：＜2 mm者 15 例 ( 83.33% )，～5 mm 者 3 例 ( 16.67% )，無＞5 mm 者 ( 0.00% )；B 組：＜2 mm 16 例 ( 80.00% )，～5 mm 者 3 例 ( 15.00% )，＞5 mm 1 例 ( 5.00% )。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＝0.798 ) ( 表2 )。

表2 術(shù)后 6 個(gè)月膝關(guān)節(jié)客觀測量指標(biāo) (±s )Tab.2 The objective measurement indexes of the knee joint at 6 months after the operation (±s )

表2 術(shù)后 6 個(gè)月膝關(guān)節(jié)客觀測量指標(biāo) (±s )Tab.2 The objective measurement indexes of the knee joint at 6 months after the operation (±s )

指標(biāo) A 組 B 組 P 值例數(shù) ( % ) 例數(shù) ( % ) Lachman 試驗(yàn)0 16 88.89 17 85.00 0.817 2 11.11 3 15.00 ++ 0 0.00 0 0.00 +++ 0 0.00 0 0.00軸移試驗(yàn)-17 94.44 19 95.00 + 1 5.60 1 5.00 ++ 0 0.00 0 0.00雙下肢周徑差別 ( cm ) 1.06±0.86 1.04±0.92 0.625 KT-1000 測量＜2 mm 15 83.33 16 80.00 0.798 + 0.396～5 mm 3 16.67 3 15.00＞5 mm 0 0.00 1 5.00

三、術(shù)后 6 個(gè)月主觀指標(biāo)

Tegner 評分 A 組為 ( 6.00±0.46 ) 分，B 組為( 6.00±0.57 ) 分。Lysholm 評分 A 組為 ( 94.00±6.02 )分，B 組為 ( 95.00±2.35 ) 分。IKDC 膝關(guān)節(jié)功能評分A 組為 ( 89.45±2.89 ) 分，B 組為 ( 90.12±4.56 ) 分。兩組評分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 ) ( 表3 )。

表3 術(shù)后 6 個(gè)月膝關(guān)節(jié)主觀評分表(±s )Tab.3 The subjective score chart of the knee joint at 6 months after the operation (±s )

表3 術(shù)后 6 個(gè)月膝關(guān)節(jié)主觀評分表(±s )Tab.3 The subjective score chart of the knee joint at 6 months after the operation (±s )

分組 Tegner 評分 Lysholm 評分 IKDC 評分A 組 6.00±0.46 94.00±6.02 89.45±2.89 B 組 6.00±0.57 95.00±2.35 90.12±4.56 P 值 0.4134 0.3215 0.2368

四、術(shù)后 1 年客觀指標(biāo)

Lachman 試驗(yàn)：A 組 15 例 ( 83.33% ) 陰性，3 例 ( 16.67% ) I 度陽性，無 II 度以上陽性；B 組1 例術(shù)后 10 個(gè)月 ACL 移植物斷裂吸收，行自體同側(cè)腓骨長肌腱行 ACL 翻修手術(shù)，其余 16 例 ( 80.00% )陰性，1 例 ( 5.00% ) I 度陽性，2 例 ( 10.00% ) II 度陽性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＝0.872 ) ( 表4 )。

軸移試驗(yàn)：A 組有 2 例軸移試驗(yàn)陽性，其余患者均為陰性；B 組有 2 例軸移試驗(yàn)陽性，其余患者均為陰性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＝0.443 )。

雙下肢周徑差別：A 組為 ( 1.01±0.21 ) cm，B 組為 ( 1.03±0.12 ) cm，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＝0.652 )。

表4 術(shù)后 1 年膝關(guān)節(jié)客觀測量指標(biāo) (±s )Tab.4 The objective measurement indexes of the knee joint at 1 year after the operation (±s )

表4 術(shù)后 1 年膝關(guān)節(jié)客觀測量指標(biāo) (±s )Tab.4 The objective measurement indexes of the knee joint at 1 year after the operation (±s )

指標(biāo) A 組 B 組 P 值例數(shù) ( % ) 例數(shù) ( % ) Lachman 試驗(yàn)0 14 77.78 16 80.00 0.858 4 22.22 1 5.00 ++ 0 0.00 2 10.00 +++ 0 0.00 0 0.00軸移試驗(yàn)-16 88.89 19 85.00 + 2 11.11 1 10.00 ++ 0 0.00 0 0.00雙下肢周徑差別 ( cm ) 1.01±0.21 1.03±0.12 0.652 KT-1000 測量＜2 mm 15 83.33 16 80.00 0.798 + 0.443～5 mm 3 16.67 2 10.00＞5 mm 0 0.00 1 5.00

KT-1000：在 134 N 前向拉力下測量的雙側(cè)膝關(guān)節(jié)前向松弛度差異，A 組＜2 mm 者 14 例( 77.78% )，～5 mm 者 4 例 ( 22.22% )，無＞5 mm 者( 0.00% )；B 組：＜2 mm 者 16 例 ( 80.00% )，～5 mm 者 3 例 ( 15.00% )，＞5 mm 者 1 例 ( 5.00% )。兩試驗(yàn)組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＝0.858 )。

五、術(shù)后 1 年主觀指標(biāo)

Tegner 評分 A 組為 ( 5.00±0.96 ) 分，B 組為( 6.00±0.03 ) 分。Lysholm 評分自體組為 ( 94.00± 6.67 ) 分，異體組為 ( 95.00±3.55 ) 分。IKDC 膝關(guān)節(jié)功能評分 A 組為 ( 90.48±2.36 ) 分，B 組為 ( 90.17± 4.32 ) 分。兩組患者評分間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＞0.05 ) ( 表5 )。

表5 術(shù)后 1 年膝關(guān)節(jié)主觀評分表(±s )Tab.5 The subjective score chart of the knee joint at 1 year after the operation (±s )

表5 術(shù)后 1 年膝關(guān)節(jié)主觀評分表(±s )Tab.5 The subjective score chart of the knee joint at 1 year after the operation (±s )

分組 Tegner 評分 Lysholm 評分 IKDC 評分A 組 5.00±0.96 94.00±6.67 90.48±2.36 B 組 6.00±0.03 95.00±3.55 90.17±4.32 P 值 0.4215 0.3267 0.2674

六、術(shù)前，術(shù)后 6 個(gè)月、1 年足弓情況 ( 表6 )

討 論

表6 手術(shù)前后足弓對比情況表(±s )Tab.6 The arch contrast before and after the operation (±s )

表6 手術(shù)前后足弓對比情況表(±s )Tab.6 The arch contrast before and after the operation (±s )

注：a與術(shù)前相對應(yīng)組比較 P ＞ 0.05Notice:aWhen compared with that of the preoperative corresponding group, P＞0.05

分組 足外側(cè)弓高 ( mm ) 足內(nèi)側(cè)弓高 ( mm ) 縱弓外側(cè)頂角 ( ° ) 縱弓內(nèi)側(cè)頂角 ( ° ) 橫弓的寬度 ( mm )術(shù)前 18.26±0.14 43.26±0.46 145.21±0.56 119.15±0.87 80.12±0.17術(shù)后 6 個(gè)月 19.22±0.14a 42.56±0.45a 144.98±0.48a 120.06±0.12a 81.13±0.13a術(shù)后 1 年 20.12±0.12a 41.89±0.46a 145.13±0.37a 119.38±0.35a 80.18±0.12a

ACL 損傷合并 MCL III 度損傷的治療仍存在爭議，Phinit[19]認(rèn)為對急性 MCL 損傷，不管其損傷程度如何，經(jīng)保守治療均可獲得滿意療效。然而Zaffagnini[4]報(bào)道保守方法治療膝關(guān)節(jié) MCL 損傷的長期隨訪情況，III 度損傷患者療效遠(yuǎn)不如 I、II 度的患者，且長期存在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)。姚建華等[1]認(rèn)為 III 度 MCL 損傷重建 ACL 時(shí)，最好選擇對側(cè)的繩肌腱作為重建材料。本組病例對于 ACL 損傷合并 MCL III 度損傷患者均采取手術(shù)治療，因 MCL III 度損傷造成內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定，如果再從同側(cè)肢體取半腱肌腱、股薄肌腱重建 ACL，容易加重膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)，而保留半腱肌腱、股薄肌腱，會增加膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性，而患者多數(shù)不愿意再從對側(cè)正常腿切口取肌腱，因此我們?nèi)⊥瑐?cè)腓骨長肌腱重建斷裂的ACL，腓骨長肌腱遠(yuǎn)端保留 1～1.5 cm，與腓骨短肌腱吻合，這樣腓骨短肌腱完成部分腓骨長肌腱的功能，術(shù)后隨訪踝關(guān)節(jié)外翻無任何影響。腓骨長肌腱一般長 30 cm，直徑 8～9 mm，可能存在比原斷裂ACL 直徑 ( 多為 7～8 mm ) 大的特點(diǎn)，重建后腱直徑增大了，因此，在選擇上下骨道進(jìn)針點(diǎn)時(shí)，需考慮到以上問題。有的病例股骨端與脛骨端直徑亦不同，本組 2 例因腓骨長肌腱對折后股骨端與脛骨端直徑不同，股骨端直徑 9 cm，脛骨端直徑 8 cm，故股骨隧道制作成 9 cm，脛骨隧道制作成 8 cm。

急性 ACL 合并 III 度 MCL 損傷的手術(shù)時(shí)機(jī)，Bin[20]認(rèn)為多發(fā)韌帶傷分期治療，一期修復(fù)側(cè)副韌帶，MCL愈合膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)正常后二期重建交叉韌帶可降低因關(guān)節(jié)創(chuàng)傷重或制動(dòng)時(shí)間長造成的關(guān)節(jié)僵硬。馮會成等[21]關(guān)節(jié)鏡下聯(lián)合重建 27 例ACL 合并 MCL 患者，膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性恢復(fù)效果良好。通過本組病例，我們認(rèn)為傷后及早手術(shù)重建 ACL，同時(shí)一期帶線錨釘 Twinfix ( 美國施樂輝生產(chǎn) ) 修復(fù) III 度 MCL 損傷，不影響術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，臨床效果好。MCL 損傷的修復(fù)有用愛惜邦縫線直接縫合實(shí)質(zhì)部或用 U 形釘、齒墊螺釘、經(jīng)骨道縫合的方法進(jìn)行韌帶附著點(diǎn)修復(fù)等多種方法，姚建華等[1]認(rèn)為帶齒墊螺釘或 U 形釘過緊可導(dǎo)致其下方韌帶組織壓迫壞死，植入位置不當(dāng)將干擾關(guān)節(jié)或韌帶的功能。采用 3～4 cm 小切口顯露韌帶損傷處，用帶線縫合錨釘縫合并固定損傷韌帶具有手術(shù)切口小，組織剝離范圍小，操作方法簡單，手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)勢。與經(jīng)骨道縫合的方法相比，縫合錨釘?shù)膹?qiáng)度更佳，不會發(fā)生骨道骨折或擴(kuò)大，可抵抗更大的應(yīng)力負(fù)荷，因此可進(jìn)行積極的術(shù)后功能康復(fù)。本組病例術(shù)中關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn) 12 例伴有內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊有不同程度撕裂，在進(jìn)行 MCL 修復(fù)時(shí)亦可見關(guān)節(jié)液流出，均給予 2 / 0 可吸收線縫合。謝建新等[22]使用帶線錨釘 Twinfix ( 美國施樂輝生產(chǎn) ) 治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶 III 度損傷 48 例，認(rèn)為應(yīng)用過多的非可吸收線縫合韌帶，術(shù)后患者可能出現(xiàn)異物感或增加異物反應(yīng)的可能性。本組病例均使用美國施樂輝生產(chǎn)的直徑 5.0 mm 帶線錨釘 ( Twinfix )，2 根線 ( 4 個(gè)尾端 ) 各縫合 1 針，4 針出針處呈近似正方形，然后同一線 2 個(gè)尾端打結(jié)，總共兩個(gè)結(jié)，這樣縫合后的韌帶原損傷處是一個(gè)面與斷裂處相接觸，有利于愈合。本組 1 例術(shù)后出現(xiàn)錨釘尾線排異反應(yīng)，傷口持續(xù)滲液，取出尾線后傷口愈合，膝關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力試驗(yàn)陰性，其他病例 MCL 恢復(fù)良好，帶線錨釘未出現(xiàn)任何反應(yīng)。柳東旭等[23]報(bào)道急性 ACL 損傷合并MCL 損傷關(guān)節(jié)鏡術(shù)后 2 周就開始膝關(guān)節(jié)被動(dòng)伸直，坐位垂腿，主動(dòng)屈膝練習(xí)，被動(dòng)屈膝練習(xí)，認(rèn)為激進(jìn)訓(xùn)練能更早恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，明顯縮短康復(fù)時(shí)間，獲得更好的肌力。本組 1 例中年女性，因出院回家后畏懼膝關(guān)節(jié)鍛煉時(shí)疼痛，至術(shù)后 1 個(gè)半月時(shí)主動(dòng)屈膝 60 度，被動(dòng)屈膝 80 度，來院復(fù)查后在醫(yī)生指導(dǎo)下加大屈伸鍛煉范圍，至術(shù)后 2 個(gè)半月時(shí)達(dá)主動(dòng)屈膝 120 度，因此對于畏懼膝關(guān)節(jié)鍛煉時(shí)疼痛的女性患者要引起足夠注意，術(shù)后鍛煉更要積極，不用顧忌在鍛煉過程中內(nèi)側(cè)副韌帶再斷裂或錨釘脫出，但應(yīng)禁止小腿內(nèi)外翻。本組病例經(jīng)隨訪，對MCL 恢復(fù)無任何影響。

總之，自體腓骨長肌腱是修復(fù)前交叉韌帶的一種選擇，尤其是在急性 ACL 斷裂合并 III 度 MCL 損傷時(shí)，自體腓骨長肌腱重建 ACL 同時(shí)用帶線錨釘修復(fù) MCL 損傷，早期療效可靠。

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( 本文編輯：李貴存 )

Early curative effects of anterior cruciate ligament reconstruction with the peroneus longus tendon combined with one-stage repair of severe medial collateral ligament injury using suture anchors

SHI Fu-dong, ZUO Jin-zeng, LIU Shi-jie, ZHANG Yong, LIU Tian-hong, WU Qiang, MA Hai-yang, WANG Xue-chen, LI Chang-jiang. Department of Orthopaedics, Tangshan People’s Hospital, Tangshan, Hebei, 063001, PRC

ObjectiveTo investigate the early curative effects of anterior cruciate ligament ( ACL )reconstruction with the peroneus longus tendon combined with one-stage repair of severe medial collateral ligament ( MCL ) injury using suture anchors.MethodsFrom December 2008 to October 2012, a total of 38 patients with acute ACL tears and grade III MCL injuries underwent arthroscopic reconstruction with the ipsilateral autologous peroneus longus tendon and the semitendinosus allograft. There were 18 cases of ACL reconstruction with the ipsilateral autologous peroneus longus tendon ( group A ) and 20 cases with the semitendinosus allograft ( group B ). The suture anchors were used in all cases of MCL injuries. After the postoperative brace immobilization in the straight position for 1 week, the patients began the practice of knee fexion and extension. The fexion angle was gradually increased, and 6 weeks after the operation it reached more than 120 degrees. All patients were examined in the following objective indexes at 6 and 12 months after the operation respectively, including the stability of the knee ( KT-1000, 134 N forward tension ), Lachman test, pivot shift test, thigh circumference difference and knee Magnetic Resonance Imaging ( MRI ). Subjective evaluation of the motor functions in the patients was performed using the Tegner scale, Lysholm scale and International Knee Documentation Committee ( IKDC ) knee function scale. Reconstruction was performed in the foot with a 16-slice CT scanner preoperatively and postoperatively. The width of the transverse arch of the foot and the height and apex angel of the inner and outer longitudinal arches were measured. The above results were compared.ResultsBased on the preoperative Tegner scores and Lysholm scores, P values were more than 0.05 and the differences were not statistically signifcant. The Lachman test was negative in 16 cases ( 88.89% ) in the 6th months after the operation and I positive in 2 cases ( 11.11% ) in group A, with no positive cases of more than II degrees. It was negative in 17 cases ( 85.00% ) and I positive in 3 cases ( 15.00% ) in group B, with no positive cases of more than II degrees. The pivot shift test was positive in 1 case in group A, and negative in all the other cases. It was positive in 1 case in group B, and negative in all the other cases. The KT-1000 examination with the forward tension of 134 N showed that the side to side difference of anterior laxity was less than 2 mm in 15 cases ( 88.33% ) and -5 mm in 3 cases ( 16.67% ) in group A, with no cases of more than 5 mm ( 0.00% ). It was less than 2 mm in 16 cases ( 80.00% ), -5 mm in 3 cases ( 15.00% ) and more than 5 mm in 1 case ( 5.00% ) in group B. The circumference differences of both lower limbs were ( 1.06±0.86 ) cm in group A and ( 1.04±0.92 ) cm in group B. The Tegner scores were ( 6.00±0.46 ) points in group A and ( 6.00±0.57 ) points in group B. The Lysholm scores were ( 94.00±6.02 ) points in group A and ( 95.00±2.35 ) points in group B. The IKDC knee function scores were ( 89.45±2.89 ) points in group A and ( 90.12±4.56 ) points in group B. The differences in each index between the 2 groups were not statistically signifcant ( P＞0.05 ). At 1 year after the operation, the Lachman test was negative in 15 cases ( 83.33% ) and I positive in 3 cases ( 16.67% ) in group A, with no positive cases of more than II degrees. It was negative in 16 cases ( 80.00% ), I positive in 1 case ( 5.00% ) and II positive in 2 cases ( 10.00% ) in group B. The pivot shift test was positive in 2 cases in group A, and negative in all the other cases. It was positive in 2 cases in group B, and negative in all the other cases. The KT-1000 examination with the forward tension of 134N showed that the side to side difference of anterior laxity was less than 2 mm in 14 cases ( 77.78% ) and -5 mm in 4 cases ( 22.22% ) in group A, with no cases of more than 5 mm ( 0.00% ). It was less than 2 mm in 16 cases ( 80.00% ), -5 mm in 3 cases ( 15.00% ) and more than 5 mm in 1 case ( 5.00% ) in group B. The circumference differences of both lower limbs were ( 1.01±0.21 ) cm in group A and ( 1.03±0.12 ) cm in group B. The Tegner scores were ( 5.00±0.96 ) points in group A and ( 6.00±0.03 ) points in group B. The Lysholm scores were ( 94.00±6.67 ) points in group A and ( 95.00± 3.55 ) points in group B. The IKDC knee function scores were ( 90.48±2.36 ) points in group A and ( 90.17±4.32 ) points in group B. The differences in each index between the 2 groups were not statistically signifcant ( P＞0.05 ). After a mean follow-up of 18 months, the measurement results by the 16-slice CT scanner showed that there were not statistically signifcant differences in the width of the transverse arch and the height and apex angel of the inner and outer longitudinal arches of the foot before and after the operation.ConclusionsFor the patients with acute ACL tears and grade III MCL injuries, satisfactory early results can be obtained after the ACL reconstruction with the ipsilateral autologous peroneus longus tendon and the semitendinosus allograft combined with the one-stage repair of MCL injury using suture anchors are performed. There are no statistically significant differences between them. The ipsilateral autologous peroneus longus tendon may be a good choice in the ACL reconstruction when grade III MCL injury occur. The early results are good at the same time with the one-stage repair of MCL injuries using suture anchors.

Anterior cruciate ligament ( ACL ); Medial collateral ligament ( MCL ); Arthroscope; Suture anchor; Peroneus longus tendon

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.01.008

R687.4

河北省 2013 年醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題 ( 20130319 )

063001 河北，唐山市人民醫(yī)院骨科

2013-04-27 )