燒傷后膝關(guān)節(jié)伸直位僵硬的治療與康復(fù)

唐金樹(shù) 許明火 吳聞文 胡鳶 石秀秀 侯樹(shù)勛

燒傷后膝關(guān)節(jié)伸直位僵硬的治療與康復(fù)

唐金樹(shù) 許明火 吳聞文 胡鳶 石秀秀 侯樹(shù)勛

目的 探討燒傷后合并膝關(guān)節(jié)伸直位僵硬的手術(shù)松解方式及術(shù)后康復(fù)方法。方法 2007 年6 月至 2011 年 12 月，收治的 11 例 ( 16 膝 ) 燒傷后合并膝關(guān)節(jié)僵硬患者，男 9 例，女 2 例，年齡 19～54 ( 平均33.2 ) 歲。僵硬時(shí)間 8～26 ( 平均 12.6 ) 個(gè)月。術(shù)前屈曲度 5°～50° ( 平均 26.2±11.9 ) °。術(shù)前 HSS 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分 46～72 ( 平均 55.8±6.9 ) 分。對(duì)僵硬膝關(guān)節(jié)實(shí)施關(guān)節(jié)松解術(shù)，分離關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，切斷攣縮和纖維化的股中間肌，游離深淺筋膜層增加皮膚延展性。術(shù)中將膝關(guān)節(jié)松解至屈曲角度 90° 以上，用翻轉(zhuǎn)的筋膜瓣在屈膝90° 位縫合深筋膜層，皮下組織和皮膚原位縫合，不行植皮手術(shù)。術(shù)后將膝關(guān)節(jié)固定在不導(dǎo)致髕前皮膚發(fā)白缺血的最大屈曲位，固定 72 h，積極進(jìn)行早期康復(fù)治療，觀察治療前后皮膚覆蓋、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。術(shù)后隨訪(fǎng) 18～36 ( 平均 25.7 ) 個(gè)月。結(jié)果 膝關(guān)節(jié)屈曲度 110°～135° ( 平均 122.2±11.0 ) °，和手術(shù)前相比增加 96.0° ( P＜0.01 )，皮膚延展性增加，可以滿(mǎn)足關(guān)節(jié)屈曲度增加的需要。隨訪(fǎng)結(jié)束時(shí) HSS 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分 93～100 ( 平均 97.5 ) 分，比術(shù)前增加 41.7 分 ( P＜0.01 )，關(guān)節(jié)功能明顯改善。結(jié)論 對(duì)于燒傷后膝關(guān)節(jié)伸直位僵硬的關(guān)節(jié)松解術(shù)，可以采取攣縮帶松解和深淺筋膜間游離但不予植皮的方式進(jìn)行，術(shù)后短期屈曲位固定和積極的康復(fù)治療是改善皮膚延展性和關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵措施。

膝關(guān)節(jié)；瘢痕；組織粘連；肌功能療法；醫(yī)院，康復(fù)

燒傷后關(guān)節(jié)僵硬是燒傷后期的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，使關(guān)節(jié)功能下降，給患者的日常生活帶來(lái)諸多不便[1-2]。由于全身燒傷后需要平臥，且創(chuàng)面治療時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練常被忽視或無(wú)法進(jìn)行，因此膝關(guān)節(jié)常常是燒傷后合并僵硬的一個(gè)關(guān)節(jié)，而且以伸直位僵硬為主，且屈曲功能較差。燒傷后膝關(guān)節(jié)僵硬根據(jù)程度和持續(xù)時(shí)間的不同，治療方法也有所差別，有些早期或僵硬不太嚴(yán)重的患者可以通過(guò)康復(fù)的方法加以解決[3-4]，但對(duì)僵硬時(shí)間較長(zhǎng)且不能通過(guò)康復(fù)手段治療的患者需要采取手術(shù)松解的方法進(jìn)一步恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度和改善功能。由于燒傷患者均合并不同程度的皮膚瘢痕攣縮，因此松解手術(shù)中對(duì)皮膚的處理是一件十分棘手的事情。多數(shù)學(xué)者都采用植皮的方法解決松解手術(shù)中關(guān)節(jié)周?chē)つw緊張的問(wèn)題[5-8]。但是，這種處理方式存在許多問(wèn)題，如：需要相應(yīng)的皮膚供區(qū)、植皮后制動(dòng)導(dǎo)致新的關(guān)節(jié)內(nèi)粘連等。對(duì)于燒傷后膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織深層瘢痕形成較少的患者，可否利用燒傷后皮膚仍然存在的彈性，通過(guò)術(shù)中的被動(dòng)牽伸及術(shù)后積極的康復(fù)來(lái)改善皮膚的延展性？2007 年 6 月至 2011 年 12 月，我院收治的 11 例 16 膝燒傷所致的膝關(guān)節(jié)伸直位僵硬患者。在松解手術(shù)中，將攣縮帶切斷，對(duì)緊張的皮膚進(jìn)行深淺筋膜間游離以增加皮膚的延展性，在達(dá)到的屈曲位后進(jìn)行短期石膏外固定，術(shù)后積極康復(fù)和關(guān)節(jié)屈曲牽伸來(lái)改善皮膚的延展性，并取得了良好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組 11 例，男 9 例，女 2 例，年齡 19～54 ( 平均 33.2 ) 歲。燒傷性質(zhì)均為火焰燒傷，膝關(guān)節(jié)周?chē)つw的燒傷深度為深 II°，燒傷創(chuàng)面已愈合。僵硬時(shí)間 8～26 ( 平均 12.6 ) 個(gè)月。術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲度5°～50° ( 平均 26.2±11.9 ) °，膝關(guān)節(jié)屈曲功能障礙明顯 (圖1A，B )。關(guān)節(jié)功能按美國(guó)特種外科醫(yī)院( hospital for special surgery，HSS ) 制定的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)定[9]，術(shù)前評(píng)分為 46～72 ( 平均55.8±6.9 ) 分。術(shù)前 4 側(cè)膝合并有關(guān)節(jié)周?chē)愇还切纬伞?/p>

二、治療方法

在膝外上方縱行切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織和關(guān)節(jié)囊。進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后探查，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)有少量纖維粘連帶形成，用骨膜剝離子外裹鹽水紗布鈍性分離關(guān)節(jié)腔內(nèi)的粘連帶。在股直肌和股外側(cè)肌之間分離，進(jìn)入到股中間肌，見(jiàn)部分股中間肌成白色致密的纖維結(jié)締組織 (圖1C )。在被動(dòng)屈膝活動(dòng)時(shí)，纖維化的股中間肌呈明顯緊張的狀態(tài)，影響膝屈曲度的增加。將纖維化的股中間肌完整分離并橫行切斷后，再次被動(dòng)屈曲膝關(guān)節(jié)，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯增加，膝屈曲度可達(dá) 90° 或以上。但進(jìn)一步屈曲膝關(guān)節(jié)時(shí)可以發(fā)現(xiàn)，瘢痕化的皮膚組織明顯緊張，顏色發(fā)白，影響膝屈曲度的增加。對(duì)合并異位骨化的病例，切除影響關(guān)節(jié)功能的異位骨。全部病例均未出現(xiàn)股直肌的明顯攣縮，故未行股四頭肌腱的延長(zhǎng)。對(duì)緊張的皮膚，不行皮膚移植手術(shù)，只在深淺筋膜之間進(jìn)行游離松解，以增加皮膚的松弛度和延展性。松解徹底后置管引流，在屈曲位用翻轉(zhuǎn)的筋膜瓣縫合切口處的深筋膜，原位縫合皮下組織和皮膚。縫合后進(jìn)行屈膝活動(dòng)試驗(yàn)，確定髕前皮膚不呈發(fā)白缺血狀態(tài)的最大屈膝角度。手術(shù)結(jié)束后，立即在前述確定的最大屈膝角度用前側(cè)石膏托外固定，注意不要隨意增加固定的屈曲角度，以防止術(shù)后出現(xiàn)髕前皮膚壞死。

三、術(shù)后處理

安裝患者自控止痛泵。術(shù)后第 2 天，鼓勵(lì)患者在石膏托內(nèi)進(jìn)行肢體肌肉的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練。24 h 引流量少于 50 ml 時(shí)拔除引流管。術(shù)后 72 h 解除屈曲位石膏外固定。解除外固定后即每日在康復(fù)治療師的協(xié)助下進(jìn)行增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度的主、被動(dòng)訓(xùn)練，同時(shí)進(jìn)行伸膝和屈膝肌肉力量的訓(xùn)練。術(shù)后 2～3 周拆線(xiàn)。

四、術(shù)后康復(fù)

1. 肌力訓(xùn)練：72 h 內(nèi)在石膏托內(nèi)進(jìn)行等長(zhǎng)肌肉收縮練習(xí)，特別是屈膝肌的收縮訓(xùn)練，每天 100～200 次。解除石膏托后，伸膝和屈膝肌力分別采用等長(zhǎng)抗阻收縮訓(xùn)練和等張收縮訓(xùn)練相結(jié)合的方式進(jìn)行，并逐漸加大負(fù)荷，每天訓(xùn)練 1 次至肌肉出現(xiàn)疲勞感為止。

2. 關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：解除石膏托后立即應(yīng)用下肢持續(xù)被動(dòng)活動(dòng) ( CPM ) 訓(xùn)練器和手法關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，至膝關(guān)節(jié)屈曲度達(dá)到 90°后應(yīng)用股四頭肌訓(xùn)練椅進(jìn)行坐位關(guān)節(jié)屈曲牽引加大關(guān)節(jié)活動(dòng)度。進(jìn)一步的訓(xùn)練，將患者放置在按摩床上，俯臥位被動(dòng)屈膝增加關(guān)節(jié)屈曲度。積極鼓勵(lì)患者每天自行主、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，不限時(shí)間和次數(shù)，以自身可以忍受為度?；謴?fù)到最大關(guān)節(jié)屈曲度后繼續(xù)鞏固治療，維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，一般為每周來(lái)院治療 2～3 次，其它時(shí)間自行訓(xùn)練。訓(xùn)練過(guò)程中可外用鎮(zhèn)痛劑，并輔以超聲波、半導(dǎo)體激光和中頻電刺激治療，以促進(jìn)組織修復(fù)、防止粘連和緩解疼痛。

3. 關(guān)節(jié)平衡功能和耐力訓(xùn)練：術(shù)后 2～3 周開(kāi)始增加關(guān)節(jié)平衡功能和耐力訓(xùn)練。平衡功能主要通過(guò)練習(xí)單腿站立進(jìn)行訓(xùn)練，利用閉眼和雙臂抱胸增加訓(xùn)練難度。通過(guò)步行和騎功率自行車(chē)進(jìn)行關(guān)節(jié)耐力訓(xùn)練。

五、功能評(píng)定和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本組病例隨訪(fǎng)時(shí)間 18～36 ( 平均 25.7 ) 個(gè)月。于出院時(shí)和隨訪(fǎng)結(jié)束時(shí) 2 次測(cè)定膝關(guān)節(jié)無(wú)痛活動(dòng)度，并與自身術(shù)前關(guān)節(jié)活動(dòng)度相比較。隨訪(fǎng)結(jié)束時(shí)行 HSS 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，并與術(shù)前關(guān)節(jié)功能評(píng)分相比較。應(yīng)用 SPSS13.0 成對(duì)資料 t 檢驗(yàn)對(duì)術(shù)前和術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度和 HSS 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分變化進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

結(jié) 果

本組 11 例中，關(guān)節(jié)內(nèi)的纖維粘連不明顯，術(shù)中在髕骨及兩側(cè)擴(kuò)張部與髁間可探及到少量粘連帶。股中間肌的纖維化短縮和皮膚瘢痕緊張是造成燒傷后膝關(guān)節(jié)僵硬的主要原因。全部病例均切斷纖維化并短縮的股中間肌，未行植皮手術(shù)。4 例膝關(guān)節(jié)周?chē)M織異位骨患者，行異位骨切除。

全部患者切口愈合良好，部分患者短期內(nèi)存在伸膝力量減弱，經(jīng)過(guò) 6 個(gè)月的肌力訓(xùn)練后，伸膝力量恢復(fù)了 IV 級(jí)以上。本組病例在院內(nèi)的康復(fù)時(shí)間為4～6 周，出院時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲度較術(shù)前明顯增加，均達(dá)到屈曲 90° 以上，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，能滿(mǎn)足日常生活的需要 (圖1D )。隨訪(fǎng)結(jié)束時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲度110° ～135° ( 平均 122.2±11.0 ) °，比術(shù)前增加 96.0° ( P＜0.01 )，關(guān)節(jié)功能較出院時(shí)進(jìn)一步改善 (圖1E～F )。隨訪(fǎng)結(jié)束時(shí) HSS 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分 93～100 ( 平均 97.5±1.9 ) 分，比術(shù)前增加 41.7 分 ( P＜0.01 )。

圖1 患者，男，44 歲，全身燒傷后致雙膝關(guān)節(jié)伸直位僵硬 18 個(gè)月 A：術(shù)前雙膝關(guān)節(jié)僵硬，左膝屈曲度 20°；B：右膝關(guān)節(jié)屈曲度40°；C：術(shù)中顯示纖維化并短縮的股中間??； D：術(shù)后 6 周關(guān)節(jié)屈曲功能基本恢復(fù)；E～F：隨訪(fǎng) 28 個(gè)月雙膝關(guān)節(jié)屈伸功能基本恢復(fù)正常Fig.1 A 44-year-old male patient with extension contracture of both knees for 18 months after he received burns all over his body A: The preoperative stiffness of both knees, with 20 degrees of flexion of the left knee; B: 40 degrees of flexion of the right knee; C: The arrow showed fibrosis and shortening of the vastus medialis during the operation; D: The marked restoration of the flexion function at the 6th week after the operation; E-F: The flexion and extension functions of both knees were restored to be normal after 28 months of follow-up

討 論

一、燒傷后膝關(guān)節(jié)僵硬的病理改變

骨折或關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)伸直位僵硬常見(jiàn)的病理改變是：( 1 ) 股中間肌纖維化，廣泛粘連于股直肌和股骨；( 2 ) 髕骨和股骨髁間的粘連；( 3 ) 股四頭肌腱擴(kuò)張部與髁間的粘連；( 4 ) 股直肌纖維攣縮[10]。與骨科創(chuàng)傷所致的膝關(guān)節(jié)僵硬的病理改變有所不同，燒傷后關(guān)節(jié)僵硬的主要病理改變是皮膚的瘢痕形成和長(zhǎng)期制動(dòng)導(dǎo)致的關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的攣縮，部分患者會(huì)有異位骨的形成，而髕骨及其兩側(cè)股四頭肌腱擴(kuò)張部與髁間的關(guān)節(jié)內(nèi)粘連則往往較輕。在攣縮的軟組織中，股中間肌在制動(dòng)時(shí)很容易發(fā)生纖維化，從而失去肌肉的柔軟性，在松解中必須將纖維攣縮帶切斷，否則關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善不明顯。僵硬時(shí)間較長(zhǎng)的患者往往同時(shí)存在輕度的股直肌攣縮，但是這種攣縮通過(guò)術(shù)中被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)松解、術(shù)后短期屈曲位固定和術(shù)后積極有效的康復(fù)獲得較好的糾正。一般情況下不宜輕易進(jìn)行股四頭肌腱的延長(zhǎng)手術(shù)，以免增加手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后愈合時(shí)間，影響關(guān)節(jié)伸直和伸膝肌力的恢復(fù)[11]。對(duì)于合并異位骨形成的患者應(yīng)適當(dāng)選擇手術(shù)時(shí)機(jī)予以切除，一般在 8～12 個(gè)月異位骨成熟后進(jìn)行，同時(shí)要采取一些預(yù)防復(fù)發(fā)的措施，術(shù)前、后的藥物治療和放療有利于減少異位骨的復(fù)發(fā)[12-13]。

二、燒傷后膝關(guān)節(jié)僵硬松解中的皮膚處理

皮膚瘢痕攣縮緊張導(dǎo)致皮膚覆蓋不足是燒傷后合并關(guān)節(jié)僵硬的一個(gè)重要因素[14-15]。在燒傷后膝關(guān)節(jié)僵硬的松解手術(shù)中進(jìn)行植皮治療是一種常用的處理皮膚緊張的方法。Uygur 等[5]利用逆行的筋膜皮瓣來(lái)修復(fù)松解手術(shù)后導(dǎo)致的皮膚和軟組織缺損。Yildirim 報(bào)道[6]大腿前外側(cè)皮瓣可用于針對(duì)燒傷后關(guān)節(jié)僵硬手術(shù)時(shí)的皮膚軟組織覆蓋。Feng 等應(yīng)用游離移植的大腿內(nèi)側(cè)穿支皮瓣治療關(guān)節(jié)周?chē)鸟：蹟伩s，以改善關(guān)節(jié)功能；而 Prakash 等[7]則利用小腿后側(cè)筋膜皮瓣來(lái)解決膝關(guān)節(jié)皮膚瘢痕緊張的問(wèn)題。也有學(xué)者應(yīng)用 Z 字成形結(jié)合腓腸肌瓣轉(zhuǎn)移的方法治療膝關(guān)節(jié)的屈曲攣縮[16]。在這些松解手術(shù)中，由于需要實(shí)施全面的軟組織松解且植皮范圍廣泛，因此手術(shù)創(chuàng)傷很大。事實(shí)上，經(jīng)過(guò)這樣處理后有些患者的效果并不十分理想，這主要與植皮手術(shù)后需要加壓包扎和再次制動(dòng)固定有關(guān)[5]。對(duì)于應(yīng)用不植皮的方法治療燒傷后關(guān)節(jié)僵硬的文獻(xiàn)報(bào)道則非常少見(jiàn)。1993 年，Barquet 等[16]對(duì) 1 例屈曲位攣縮的膝關(guān)節(jié)僵硬患者應(yīng)用特別設(shè)計(jì)的外固定架進(jìn)行逐漸和緩慢的牽伸，取得了較為滿(mǎn)意的治療效果。2011 年，Saghieh 等[17-18]對(duì) 3 例燒傷后踝關(guān)節(jié)僵硬的患者應(yīng)用 Ilizarov 外固定架進(jìn)行治療，解決了皮膚延展性不足的困難。但是，上述治療病例數(shù)量較少，而且主要用于膝、肘關(guān)節(jié)屈曲攣縮或者踝關(guān)節(jié)僵硬的治療。本組病例研究表明，利用燒傷后皮膚自身尚存在的彈性，通過(guò)牽伸來(lái)增加皮膚的延展性，來(lái)解決燒傷后關(guān)節(jié)僵硬治療中的皮膚問(wèn)題；而利用術(shù)中軟組織的充分松解、深淺筋膜層的游離和術(shù)后積極有效的康復(fù)訓(xùn)練達(dá)到對(duì)皮膚組織的逐漸牽伸，增加皮膚的延展性，使患者的皮膚可以恢復(fù)到滿(mǎn)足膝關(guān)節(jié)全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的皮膚覆蓋要求。如果燒傷后僵硬關(guān)節(jié)的皮膚組織已經(jīng)明顯缺乏彈性，則不合適用本法處理皮膚緊張問(wèn)題，如關(guān)節(jié)周?chē)つw燒傷程度較深，瘢痕形成較多或者通過(guò)表層皮片植皮加以修復(fù)。

三、松解術(shù)后屈曲位放置角度及時(shí)間

松解術(shù)后將膝關(guān)節(jié)放置在最大的屈曲位角度是增加術(shù)后皮膚延展性的一個(gè)很好的手段，可以起到防止粘連或牽伸緊張皮膚軟組織的作用。但是，由于燒傷所致的關(guān)節(jié)僵硬都存在皮膚瘢痕和攣縮的問(wèn)題，因此對(duì)此類(lèi)患者松解后的屈曲放置要更加慎重，不宜太大，以防止發(fā)生髕骨前皮膚壞死的并發(fā)癥。從本組病例看，髕前皮膚的顏色蒼白可以認(rèn)為是局部皮膚受到擠壓并缺血的表現(xiàn)，因此放置的最大屈曲角度要以不出現(xiàn)髕前皮膚蒼白為度。在縫合前后要反復(fù)多次試驗(yàn)屈曲角度，觀察皮膚顏色的變化，做到心中有數(shù)，這樣才能在包扎時(shí)用石膏將關(guān)節(jié)準(zhǔn)確地固定在不影響皮膚血液循環(huán)的合適的屈曲角度。屈曲位固定的時(shí)間以 3～4 天為宜，術(shù)后患者自控止痛泵可以發(fā)揮作用，固定時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可能會(huì)影響術(shù)后伸直功能的恢復(fù)。

四、術(shù)后康復(fù)治療的作用

術(shù)后積極和有效的康復(fù)治療是增加皮膚延展性的另一個(gè)重要手段，是保證燒傷后合并膝關(guān)節(jié)僵硬在不植皮的情況下松解治療取得較好療效的重要步驟。松解后康復(fù)中所做的主、被動(dòng)牽伸對(duì)關(guān)節(jié)功能康復(fù)和皮膚延展性的恢復(fù)具有十分重要的作用。如果沒(méi)有緊密銜接和積極系統(tǒng)的康復(fù)治療，很難鞏固松解手術(shù)的效果，可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的減少，有些患者還可能復(fù)發(fā)關(guān)節(jié)僵硬。在術(shù)后康復(fù)過(guò)程中，既要重視關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，也要重視肌力、平衡能力和耐力的訓(xùn)練，以促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的全面恢復(fù)。

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( 本文編輯：代琴 李貴存 )

第十四屆全國(guó)經(jīng)椎弓根內(nèi)固定學(xué)習(xí)班暨脊柱固定新理念研討會(huì)通知

中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)脊柱學(xué)組、《中華骨科雜志》、《中國(guó)脊柱脊髓雜志》、《脊柱外科雜志》和海軍總醫(yī)院骨科，擬定 2014 年 4 月中旬，在北京聯(lián)合舉辦第十四屆全國(guó)經(jīng)椎弓根內(nèi)固定學(xué)習(xí)班暨脊柱固定新理念研討會(huì)，屆時(shí)將邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)著名脊柱外科專(zhuān)家做專(zhuān)題報(bào)告，同時(shí)安排學(xué)員進(jìn)行尸體標(biāo)本 ( 或模型 ) 操作訓(xùn)練。

一、時(shí)間：2014 年 4 月 18～20 日

二、地點(diǎn)：北京

四、費(fèi)用：參加學(xué)習(xí)班及研討會(huì)的學(xué)員每人交會(huì)務(wù)費(fèi)資料費(fèi) 1000 元，同時(shí)參加標(biāo)本操作者每人另交材料費(fèi)500 元 ( 標(biāo)本數(shù)量有限，按報(bào)名順序先后優(yōu)先安排 )。統(tǒng)一安排食宿，費(fèi)用自理。本學(xué)習(xí)班屬?lài)?guó)家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育I 類(lèi)項(xiàng)目，學(xué)習(xí)結(jié)束頒發(fā)結(jié)業(yè)證書(shū)，記 6 學(xué)分。

Treatment and rehabilitation of postburn extension contracture of the knee

TANG Jin-shu, XU Ming-huo, WU Wen-wen, HU Yuan, SHI Xiu-xiu, HOU Shu-xun. Department of Orthopaedics, the first Affiliated Hospital of the General Hospital of CPLA, Beijing, 100048, PRC

ObjectiveTo investigate the methods of release surgery and postoperative rehabilitation of postburn extension contracture of the knee.MethodsFrom June 2007 to December 2011, 11 patients with 16 postburn stiff knees were adopted, including 9 males and 2 females. Their mean age was 33.2 years old ( range; 19-54 years ), and the average stiffness period was 12.6 months ( range; 8-26 months ). The mean range of fexion was ( 26.2±11.9 ) degrees preoperatively ( range; 5-50 degrees ). The Hospital for Special Surgery ( HSS ) knee function score was ( 55.8±6.9 ) points preoperatively ( range; 46-72 points ). Release surgery was performed in all stiff knees. The intraarticular adhesion was totally released, and the contractural and fbrous vastus intermedius was cut off. The deep and superfcial fascias were freed to increase the skin ductility. More than 90 degrees of fexion was observed in all the knees during the operation, and the reversed fascial fap was used to suture the deep fascia in the position of fexion of 90 degrees. The skin was sutured with subcutaneous tissues in situ, and skin transplantation was not performed. After the operation the knee joint was immobilized in the maximum fexion position for 72 hours, and meanwhile the pre-patellar skin would not become pale or ischemic. All the patients actively started early rehabilitation. The skin coverage, range of motion and functional restoration of the joint were observed before and after the treatment. All the patients were followed up for a mean period of 25.7 months ( range; 18-36 months ).ResultsThe range of fexion was ( 122.2±11.0 ) degrees on average after the treatment, ( range; 110-135 degrees ), which was increased by 96.0 degrees when compared with that preoperatively ( P＜0.01 ). The range of fexion was increased to meet the demand after the increase of skin elongation. The mean HSS knee function score was 97.5 points in the latest follow-up ( range; 93-100 points ), which was increased by 41.7 points when compared with that preoperatively ( P＜0.01 ). The knee function was obviously improved.ConclusionsFor the patients with postburn extension contracture of the knee, release surgery is a good choice with the contractural tissues released and the deep and superfcial fascias separated. However,skin transplantation is not performed. The short-term immobilization in the fexion position and active rehabilitation after the operation may be the crucial measures to improve the skin elongation and the knee function.

Knee joint; Cicatrix; Tissue adhesions; Myofunctional therapy; Hospitals, convalescent

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.01.006

R644, R493

100048 北京，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院骨科 ( 唐金樹(shù)、吳聞文、胡鳶、石秀秀、侯樹(shù)勛 )；燒傷整形科 ( 許明火 )

侯樹(shù)勛，Email: hsxortho@hotmail.com

2013-10-15 )