退變性腰椎滑脫癥伴發(fā)滑脫椎體骨折的手術(shù)治療

王輝 馬雷 丁文元 申勇 張迪 楊大龍

退變性腰椎滑脫癥伴發(fā)滑脫椎體骨折的手術(shù)治療

王輝 馬雷 丁文元 申勇 張迪 楊大龍

目的 探討骨水泥強(qiáng)化下腰后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療退變性腰椎滑脫癥伴滑脫椎體骨折的有效性。方法 回顧性分析 2007 年 7 月至 2011 年 3 月，于我院行手術(shù)治療的 17 例退變性腰椎滑脫癥合并滑脫椎體壓縮骨折患者的臨床及影像學(xué)資料，所有患者均表現(xiàn)為腰痛伴或不伴有下肢神經(jīng)根刺激癥狀，MRI 證實(shí)滑脫椎體 T2加權(quán)像及 STIR 序列高信號。記錄患者的手術(shù)時間、出血量、并發(fā)癥及骨水泥的注入量。采用 Taillard 指數(shù)評估椎體滑脫程度及術(shù)后復(fù)位情況，采用疼痛視覺模擬評分評估手術(shù)前后腰痛的程度。結(jié)果 所有患者均獲得 1 年以上隨訪，骨水泥的注入量平均 ( 4.2±0.7 ) ml，手術(shù)時間平均為 ( 167±28 ) min，術(shù)中出血量平均為 ( 708±45 ) ml，腰痛 VAS 評分術(shù)后 1 年隨訪時改善為 ( 4.6±0.2 ) 分，術(shù)前 Taillard 指數(shù)平均為 ( 17.6±1.8 ) %，術(shù)后為 ( 8.2±1.3 ) %，滑脫復(fù)位率為 53.4%；所有病例均未發(fā)生嚴(yán)重骨水泥滲漏及神經(jīng)血管并發(fā)癥，末次隨訪時植骨均已融合，未發(fā)現(xiàn)椎間融合器移位及螺釘松動、斷裂、脫出等內(nèi)固定物相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論 骨水泥強(qiáng)化下腰后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，是治療退變性腰椎滑脫癥伴滑脫椎體骨折的有效方法，骨水泥的應(yīng)用增加了椎弓根螺釘把持力，徹底的減壓及植骨融合改善了神經(jīng)刺激癥狀，療效確切。

骨水泥成形術(shù)；減壓術(shù)，外科；骨折固定術(shù)，內(nèi)； 脊柱融合術(shù)；脊椎滑脫；脊柱骨折；腰椎

退變性腰椎滑脫癥常見于老年人，當(dāng)出現(xiàn)明顯的椎管狹窄癥狀如間歇性跛行等和 ( 或 ) 出現(xiàn)下肢的神經(jīng)刺激癥狀，經(jīng)嚴(yán)格保守治療無效時，常需手術(shù)治療[1-5]。我們在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，少數(shù)退變性腰椎滑脫的椎體核磁共振 T1WI 呈低信號，T2WI 和( 或 ) STIR 序列上呈高信號，提示椎體發(fā)生了骨折。此類患者往往有外傷史，臨床表現(xiàn)為腰痛癥狀和下肢神經(jīng)刺激癥狀并存，由于老年人對疼痛的敏感度較低，骨折引起的腰痛可能被滑脫導(dǎo)致的神經(jīng)刺激癥狀所掩蓋，既往文獻(xiàn)中對于此類患者的治療原則及療效分析未見報道。

為同時解決腰椎滑脫引起的神經(jīng)刺激癥狀和椎體骨折引起的腰痛癥狀，我們采用骨水泥強(qiáng)化下腰后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù) ( posterior lumbar interbody fusion，PLIF )。一方面通過向骨折椎體內(nèi)注入骨水泥，在增加椎弓根螺釘把持力的同時改善骨折引起的腰痛癥狀；另一方面 PLIF 手術(shù)通過徹底的減壓改善神經(jīng)刺激癥狀，提高手術(shù)的綜合療效。本研究采用此方法治療退變性腰椎滑脫癥合并椎體骨折患者 17 例，目的在于評估骨水泥強(qiáng)化下 PLIF 手術(shù)治療退變性腰椎滑脫癥伴滑脫椎體骨折的有效性，并總結(jié)骨水泥強(qiáng)化下 PLIF 手術(shù)的操作要點(diǎn)。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析 2007 年 7 月至 2011 年 3 月，于我院行手術(shù)治療的 17 例退變性腰椎滑脫癥合并滑脫椎體壓縮骨折患者的臨床及影像學(xué)資料，男 5 例，女12 例，年齡 56～73 歲，平均 ( 63.2±4.3 ) 歲，所有患者均表現(xiàn)為腰痛及下肢神經(jīng)根刺激 ( 麻木、憋脹、疼痛等 ) 癥狀。其中，左側(cè) 5 例，右側(cè) 7 例，雙側(cè) 5 例。有明確外傷史者 15 例，受傷至手術(shù)的時間為 3～67 天。所有患者均為經(jīng) 3 個月嚴(yán)格保守治療 ( 臥床、口服止痛藥物、理療等 )，且無效者。術(shù)前 X 線片證實(shí)均為 L4椎體的退變性滑脫，MRI 證實(shí)存在椎管狹窄及滑脫椎體的壓縮骨折 ( T2加權(quán)像及STIR 序列表現(xiàn)為高信號 )。所有患者均于全麻下接受骨水泥強(qiáng)化腰后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)。

二、手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成，患者全麻后取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，約平髂棘連線為中心行腰后路正中縱切口，長約 15 cm，棘突及椎板骨膜下剝離椎旁肌，清晰顯露至 L4及 L5雙側(cè)關(guān)節(jié)突外緣。以“人字脊”法定位并植入雙側(cè) L5椎弓根螺釘，同法于 L4椎體雙側(cè)的“人字脊”處以皮質(zhì)骨開口器破開皮質(zhì)骨，將椎弓根擴(kuò)椎經(jīng)開口的皮質(zhì)骨裂口處進(jìn)入并通過椎弓根擴(kuò)入椎體內(nèi)，術(shù)中 C 型臂透視并調(diào)整椎弓根擴(kuò)椎的方向及角度，拔出擴(kuò)椎后，以注射器將“拉絲狀”骨水泥經(jīng)擴(kuò)椎通道注入 L4椎體內(nèi)，待骨水泥凝固前迅速經(jīng)擴(kuò)椎通道擰入椎弓根螺釘，C 型臂監(jiān)視骨水泥的滲漏情況。咬除 L4棘突、椎板及部分下關(guān)節(jié)突充分減壓后，探查是否發(fā)生骨水泥椎管內(nèi)滲漏，必要時行喚醒實(shí)驗(yàn)。完整取出 L4～5髓核行椎間松解，采用釘棒適當(dāng)提拉復(fù)位，刮除軟骨終板，于椎間隙植骨并放入合適大小的椎間融合器 1 枚，連接釘棒后鎖緊，沖洗后查無活動性出血，留置引流并逐層縫合，術(shù)后 24 h 內(nèi)常規(guī)應(yīng)用抗生素，24～48 h 視傷口引流情況拔除引流管，術(shù)后 1 周帶腰圍下地活動，腰圍佩戴 2 個月。

三、評價指標(biāo)

記錄患者的手術(shù)時間、出血量以及并發(fā)癥的情況，記錄骨水泥的注入量。采用 Taillard 指數(shù)[6]評估椎體滑脫程度及術(shù)后復(fù)位情況，Taillard 指數(shù)＝滑移距離 ( AB ) 與下位椎體上緣矢狀徑 ( AC ) 的比值?；搹?fù)位率＝( 術(shù)前 Taillard 指數(shù)－術(shù)后 Taillard 指數(shù) ) / 術(shù)前 Taillard 指數(shù) (圖1 )。采用疼痛視覺模擬評分 ( visual analog scale，VAS ) 評估手術(shù)前后腰痛的改善。0 分表示無痛，10 分表示難以忍受的劇痛。術(shù)后第 3、6、12 個月于門診復(fù)查，評估腰痛 VAS評分、行腰椎正側(cè)位 X 線片檢查，測量椎體滑脫復(fù)位程度。

圖1 腰椎滑脫程度 ( Taillard 指數(shù) )：滑移距離 ( AB ) 與下位椎體上緣矢狀徑 ( AC ) 的比值Fig.1 The degree of lumbar spondylolisthesis ( the Taillard index ): the slide distance ( AB ) and the ratio of the sagittal diameter on the superior border of the lower vertebral body ( AC )

四、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

所有患者均獲 14～17 個月隨訪，骨水泥的注入量為 3～6 ml，平均 ( 4.2±0.7 ) ml。手術(shù)時間 125～210 min，平均為 ( 167±28 ) min，術(shù)中出血量 550～860 ml，平均為 ( 708±45 ) ml，腰痛 VAS 評分術(shù)前 4～8 分，平均為 ( 6.4±0.4 ) 分，術(shù)后 1 年隨訪時 1～3 分，平均為 ( 1.8±0.2 ) 分，疼痛改善為( 4.6±0.2 ) 分；術(shù)前 Taillard 指數(shù) 13%～23%，平均為 ( 17.6±1.8 ) %，術(shù)后 1 年隨訪時平均為 ( 8.2± 1.3 ) %，滑脫復(fù)位率為 53.4%；所有病例均未發(fā)生嚴(yán)重骨水泥滲漏及神經(jīng)血管并發(fā)癥，末次隨訪時植骨均已融合，未發(fā)現(xiàn)椎間融合器移位及螺釘松動、斷裂、脫出等內(nèi)固定物相關(guān)并發(fā)癥。1 例患者發(fā)生傷口愈合不良及高熱，引流液培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌生長，經(jīng)換藥對癥處理后痊愈出院 (圖2 )。

圖2 患者，女，65 歲，腰痛伴左下肢疼痛 3 年入院A：術(shù)前 X 線片示 L4 椎體滑脫伴輕度楔形變，Taillard指數(shù)為 17%；B：矢狀位 MRI 顯示 L4 椎體 T1 加權(quán)像低信號和 STIR 序列高信號，水平位 MRI 顯示 L4～5 左側(cè)椎間孔狹窄，神經(jīng)根受壓明顯；C～D：術(shù)后 X 線片及CT 證實(shí)椎弓根釘棒及骨水泥位置良好，Taillard 指數(shù)為8%，無骨水泥滲漏發(fā)生；E：術(shù)后 12 個月 X 線片未見釘棒松動脫出等并發(fā)癥，椎間植骨融合良好Fig.2 A 65-year-old female patient with low back pain combined with pain in the left lower limb for 3 years before admission A: The preoperative X-ray showed L4 spondylolisthesis combined with slight wedging, and the Taillard index was 17%; B: The sagittal MRI showed low signal of L4 vertebral body on T1-weighted images and high signal of the STIR sequence. The horizonal MRI showed foraminal stenosis in the left side of L4-5 and obvious nerve root compression; C-D: The postoperative X-ray and CT showed good position of pedicle screws and PMMA. The Taillard index was 8%, and no leakage of bone cement occurred postoperatively; E: The X-ray at the 12th month after the operation showed no loose or slipping out of screws and rods, with good interbody fusion

討 論

退變性腰椎滑脫癥同時發(fā)生滑脫椎體骨折在臨床中并非少見，典型的臨床特征為神經(jīng)刺激癥狀與腰痛癥狀并存。在滑脫和骨折發(fā)生的先后順序上，由于退變性腰椎滑脫是一個慢性的病理過程，影像學(xué)顯示滑脫節(jié)段椎管或神經(jīng)根管狹窄明顯，下肢神經(jīng)刺激癥狀往往長期存在，部分患者有近期明確的外傷史，MRI 顯示滑脫椎體 T2加權(quán)像及 STIR 序列表現(xiàn)為高信號，因此，我們認(rèn)為退變性腰椎滑脫先于椎體骨折而發(fā)生。椎體滑脫和骨折均可引起腰痛，腰椎滑脫所導(dǎo)致的腰痛往往是由于椎間不穩(wěn)或椎間盤源性疼痛，而椎體骨折所導(dǎo)致的腰痛則主要是由于椎體內(nèi)微小骨折的異常錯動。由于此類患者多數(shù)年齡較大，對疼痛的敏感性較低，所表現(xiàn)出的腰痛癥狀常常不明顯或被下肢神經(jīng)刺激癥狀所掩蓋，對于疼痛源的判定和治療方案的選擇造成了困難。

腰后路減壓椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)是治療腰椎管狹窄癥的經(jīng)典術(shù)式，通過減壓可有效地改善神經(jīng)刺激癥狀，椎間植骨融合確保了脊柱的長期穩(wěn)定性，內(nèi)固定的使用實(shí)現(xiàn)了滑脫復(fù)位及脊柱生理曲度的重建和維持[7-11]。但是當(dāng)退變性腰椎滑脫合并發(fā)生滑脫椎體骨折時，骨折椎體對椎弓根螺釘?shù)陌殉至Υ蟠蠼档?，術(shù)后發(fā)生釘棒松動及脫出等內(nèi)固定物失敗的風(fēng)險更高。此外，如果忽視骨折而單純采取手術(shù)減壓和復(fù)位治療，術(shù)后往往因?yàn)樯窠?jīng)癥狀的改善而導(dǎo)致腰痛癥狀的突顯，影響了手術(shù)的綜合療效。

對于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的治療，經(jīng)皮椎體成形術(shù) ( percutaneous vertebroplasty，PVP ) 和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù) ( percutaneous kyphoplasty，PKP ) 通過經(jīng)皮穿刺向骨折椎體內(nèi)注入“拉絲狀”骨水泥，恢復(fù)椎體高度的同時固定了椎體內(nèi)的微小骨折，使其活動時不再擠壓和刺激神經(jīng)末梢從而緩解疼痛[12-17]，骨水泥在聚合反應(yīng)時釋放的熱效應(yīng)以及骨水泥單體所具有的細(xì)胞毒性，破壞了椎體內(nèi)的神經(jīng)末梢也可起到止痛作用[18-21]。當(dāng)退變性腰椎滑脫與椎體骨折同時存在時，單純應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)將骨水泥注入椎體內(nèi)，雖然可以緩解骨折引起的腰痛，但是骨水泥的注入會顯著增加骨折椎體的彈性模量，與鄰近骨質(zhì)疏松椎體之間形成明顯的剛度差異，應(yīng)力的集中可能會加重局部的不穩(wěn)。

本研究采用骨水泥強(qiáng)化下 PLIF 手術(shù)治療退變性腰椎滑脫癥合并椎體骨折，術(shù)中首先采用 PLIF 手術(shù)入路，行脊柱后方結(jié)構(gòu)的顯露，按照腰椎椎弓根螺釘?shù)闹冕敺椒ǎ云べ|(zhì)骨開口器破開骨折椎體“人字脊”處的皮質(zhì)骨，采用椎弓根擴(kuò)椎經(jīng)開口的皮質(zhì)骨裂口處進(jìn)入并通過椎弓根擴(kuò)入椎體內(nèi)，形成骨水泥注入和椎弓根螺釘擰入的共同通道，直視下將“拉絲狀”骨水泥注入骨折椎體內(nèi)。相比于 PVP 或PKP 手術(shù)時需要在術(shù)中透視下應(yīng)用穿刺導(dǎo)針和管芯建立骨水泥注入的工作通道，本方法術(shù)中直視下注入骨水泥，節(jié)約了微創(chuàng)操作器械的使用，降低了微創(chuàng)手術(shù)穿刺風(fēng)險和費(fèi)用，同時也減少了術(shù)中透視的次數(shù)。由于在椎弓根螺釘擰入過程中骨水泥發(fā)生了凝固，螺釘?shù)姆较蚝臀恢貌灰苏{(diào)整，術(shù)前通過分析骨折椎體的壓縮程度以制定進(jìn)針的位置，術(shù)中 X 線透視調(diào)整進(jìn)針角度，避免在骨水泥注入過程中發(fā)生滲漏等并發(fā)癥。骨水泥的應(yīng)用，一方面在于通過其熱效應(yīng)和細(xì)胞毒性實(shí)現(xiàn)止痛作用，另一方面增加了骨折椎體對于椎弓根螺釘?shù)陌殉至?，避免了術(shù)后螺釘松動及脫出等并發(fā)癥的出現(xiàn)。

文獻(xiàn) [22-23] 報道骨水泥的注入量與疼痛緩解程度并不呈正相關(guān)，而與骨水泥的滲漏呈正相關(guān)。每個椎體注入骨水泥的量只需達(dá)到椎體體積的15%，其強(qiáng)度即可恢復(fù)到損傷前的水平[24]。本組資料骨水泥的注入量平均 4.2 ml，術(shù)中及術(shù)后透視均未發(fā)生明顯的骨水泥滲漏。退變性腰椎滑脫的病史較長，在其形成和長期的發(fā)展過程中，周圍的組織結(jié)構(gòu)會逐漸發(fā)生適應(yīng)性改變，具有對抗?fàn)坷瓘?fù)位、維持滑脫的固有應(yīng)力，如強(qiáng)行復(fù)位會破壞已適應(yīng)的解剖關(guān)系，導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)根緊張及神經(jīng)牽拉損傷等并發(fā)癥[25]。雖然骨水泥的使用增加了椎弓根螺釘?shù)陌殉至Γg(shù)中我們并沒有強(qiáng)求滑脫椎體的完全復(fù)位，而是通過對狹窄部位的徹底減壓來實(shí)現(xiàn)神經(jīng)癥狀的改善，術(shù)后隨訪期間均未出現(xiàn)原有神經(jīng)癥狀的加重，療效滿意。

本研究采用回顧性分析方法，盡管術(shù)前 X 線檢查可見多數(shù)患者椎體存在骨質(zhì)疏松現(xiàn)象，但由于術(shù)前只是部分患者接受了骨密度檢查，因此，骨質(zhì)疏松在退變性腰椎滑脫癥合并椎體骨折發(fā)病中的作用及對術(shù)后療效的影響有待于進(jìn)一步前瞻性的病例觀察。

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( 本文編輯：馬超 )

本刊正式被美國化學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫收錄公告

本刊現(xiàn)為中國科技論文統(tǒng)計源期刊。2013 年 1 月，本刊經(jīng)美國化學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫審理委員會審核通過，并從2013 年第 1 期開始，正式被美國化學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫收錄。

特此公告！

《中國骨與關(guān)節(jié)雜志》編輯委員會

Surgical treatment of degenerative lumbar spondylolisthesis combined with vertebral fractures

WANG Hui, MA Lei, DING Wen-yuan, SHEN Yong, ZHAGN Di, YANG Da-long. Department of Spinal Surgery, the third Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang, Hebei, 050051, PRC

ObjectiveTo explore the effects of posterior lumbar interbody fusion ( PLIF ) and polymethylmethacrylate ( PMMA ) for degenerative lumbar spondylolisthesis combined with vertebral fractures.Methods17 patients with degenerative lumbar spondylolisthesis combined with vertebral compression fractures underwent the surgical treatment of PLIF and PMMA in our hospital from July 2007 to March 2011, whose clinical and imaging data were retrospectively analyzed. All the patients complained of low back pain with or without nerve root irritation of lower limbs. The Magnetic Resonance Imaging ( MRI ) showed high signal on T2-weighted images and of the Software for Tomographic Image Reconstruction ( STIR ) sequence. The surgery time, blood loss, complications, cement amount of the patients were recorded. The Taillard index was used to evaluate the spondylolisthesis degree and the postoperative reduction, and the Visual Analogue Scale ( VAS ) to assess the degree of low back pain before and after the operation.ResultsAll the patients were followed up for more than 1 year. The mean cement amount was ( 4.2±0.7 ) ml, the mean operation time was ( 167±28 ) min, and the mean intraoperative blood loss was ( 708± 45 ) ml. The VAS score of low back pain was improved to ( 4.6±0.2 ) points at the 1st year after the operation, and the mean Taillard index was ( 17.6±1.8 ) % and ( 8.2±1.3 ) % preoperatively and postoperatively. The reduction rare of spondylolisthesis was 53.4%. No severe leakage of bone cement or neurovascular complications occurred in all the patients. Bony fusion was achieved, and no complications such as the displacement of the cage or the loose, breakage or slipping out of screws were found in the latest follow-up.ConclusionsIt is an effective method of PLIF and PMMA in the treatment of degenerative lumbar spondylolisthesis combined with vertebral fractures, with good curative effects. The holding force of pedicle screws is increased after the usage of PMMA, and the nerve root irritation is improved by the complete decompression and interbody fusion.

Cementoplasty; Decompression, surgical; Fracture fixation, internal; Spinal Fusion; Spondylolysis; Spinal Fractures; Lumbar vertebrae

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.01.001

R681, R683.2

050051 石家莊，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院脊柱外科，河北省骨科生物力學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

丁文元，Email: dingwenyuan2012@126.com

2013-07-10 )