燒死尸體血液中碳氧血紅蛋白含量差異的原因分析

薛 聰，李 妍

（哈爾濱鐵路公安局 司法鑒定中心，黑龍江 哈爾濱150001；烏魯木齊鐵路公安局 刑事技術(shù)處，新疆 烏魯木齊830011）

高溫的物質(zhì)（氣體、液體、固體）接觸人體引起燒傷，其包括接觸局部皮膚、結(jié)締組織的損傷及由此而產(chǎn)生的全身性和整個機體對高溫所產(chǎn)生的反應(yīng)。燒傷致死，稱為燒死。

一、案例資料

（一）一般情況

對6例已確證燒死的且尸體血液中碳氧血紅蛋白含量未見明顯升高案例進行了搜集、歸納整理。這6例案件的鑒定內(nèi)容均包括案情資料、現(xiàn)場勘查檢驗資料、尸體解剖檢驗、組織病理學檢驗、酒精檢驗、理化檢驗及對死亡原因的分析和鑒定結(jié)論。

6例燒死的案例中，死者年齡及性別結(jié)構(gòu)為：死者男性4例，女性2例；年齡段情況為：50周歲以上的1例，30～50周歲的5例。

（二）直接死亡原因及誘發(fā)原因

這6例案例中5例死在室外，1例死在室內(nèi)。其中死者賈某，男性，47歲，右顳頂部可見線狀骨折伴有右顳部硬膜外血腫（出血量約80毫升）；死者劉某，36歲，女性，右額頂部腦組織挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出，并伴有性侵害；死者張某，30歲，男性，左頂枕部塌陷性骨折伴有顱內(nèi)出血；死者趙某，男性，44歲，手足被捆綁，口唇部粘有膠條，胃內(nèi)有大量濃烈酒氣；死者鄔某，女性，31歲，頸部可見扼痕，伴有性侵害跡象；死者張某，男性，39歲，手腳被捆綁，胃內(nèi)有明顯酒氣味，身體可見多處鈍器傷和深達皮下的威逼傷。

現(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn)，這些案例在原始現(xiàn)場中均可見死者生前掙扎和體位自行變動的痕跡。對6例死者解剖時均未見有器質(zhì)性疾病存在；其中3例尸體檢驗時頭部可見有明顯的非致命性鈍器傷，2例有醉酒并伴有手腳的捆綁，1例系扼壓頸部導(dǎo)致昏迷后被燒死。解剖檢驗發(fā)現(xiàn)，這6例死者均具有明顯的生前燒死的尸體征象。

二、燒死尸體的病理變化及檢驗

（一）燒死尸體的病理變化

1.呼吸道改變

在火災(zāi)高溫環(huán)境中，灼熱的空氣、蒸汽、刺激性氣體及大量的煙霧隨呼吸進入呼吸道，可引起呼吸道燒傷改變。這些改變包括：煙灰與炭末沉積于呼吸道黏膜表面，如口、鼻、咽喉、氣管、支氣管等處，有時與黏液混合形成黑色線條狀黏痰，量多時可充滿整個呼吸道；會厭、喉頭等黏膜充血水腫；咽喉、氣管及支氣管黏膜充血水腫、出血、壞死，有時可見水皰形成，嚴重者上述部位黏膜壞死，形成白喉樣假膜，容易剝離。蒸汽被吸入呼吸道后，降溫不如干熱空氣明顯，因此，在濕度較高的火災(zāi)環(huán)境中，吸入蒸汽引起的呼吸道燒傷相對要嚴重。

組織學改變：上呼吸道黏膜血管擴張淤血，黏膜上皮細胞腫脹變性，可脫落至管腔；嚴重者黏膜上皮細胞壞死，與纖維素、白細胞及紅細胞組成假膜，緊貼于管壁，或脫落形成淺表潰瘍，殘留的上皮細胞核變細長，呈柵欄狀排列；黏膜腺體分泌亢進，黏膜下層水腫、淤血，原縱形排列的彈力纖維呈不規(guī)則狀或網(wǎng)狀。電鏡下可見，呼吸道黏膜上皮纖毛呈皰樣結(jié)構(gòu)，表面不平，纖毛頂端呈鐮刀狀彎曲，杯狀細胞膨脹破壞。上述改變稱為“熱作用呼吸道綜合征”。此征的產(chǎn)生，說明火燒時受害人尚有生活能力，為生前燒傷所特有，是區(qū)別生前、死后燒傷的主要依據(jù)。

2.肺的改變

在高溫條件下，肺損傷較上呼吸道損傷要輕得多，表現(xiàn)為肺廣泛性充血、水腫、出血、氣腫或塌陷。另外，由于高溫作用，嚴重燒傷致死者的胸壁炭化，肺組織發(fā)生凝固性壞死，胸膜粘連。

組織學改變：肺組織廣泛充血、水腫，有時可見肺泡腔內(nèi)透明膜形成；肺實質(zhì)彌漫性出血，但無肺泡壁壞死和炎癥細胞浸潤；肺節(jié)段性或大葉性不張，同時伴有肺氣腫；肺小靜脈及毛細血管內(nèi)可形成由血小板和纖維素組成的血栓。

3.心血管及血液的改變

心血呈鮮（或暗）紅色流動狀；右心房及上腔靜脈嚴重充血；心外膜下可見點狀出血；左心室內(nèi)膜下可有出血點，心肌光澤減退，顏色偏紅?；馃龝r，由于燃燒不完全，火災(zāi)現(xiàn)場可產(chǎn)生大量一氧化碳，吸入人體內(nèi)，與血液中的血紅蛋白結(jié)合，形成鮮紅色的碳氧血紅蛋白，并隨血液循環(huán)分布至體內(nèi)各器官，因此燒死者內(nèi)臟多呈櫻紅色。而死后焚尸，因無生活能力，不能從肺吸入CO，雖然CO可從尸體表面侵入淺表的小血管，與血液中的血紅蛋白結(jié)合成Hb-CO，形成較鮮紅的尸斑，但不能到達尸體深部。因此，從心臟或大血管內(nèi)取血，檢測HbCO飽和度是必要的。

組織學改變：心肌間質(zhì)充血、水腫，遲發(fā)性死亡者可有炎癥細胞浸潤；心肌細胞呈空泡樣變性，或可見灶性肌溶壞死；有時心肌纖維出現(xiàn)收縮帶壞死。心肌毛細血管內(nèi)皮細胞腫脹，透明血栓形成；有時小動脈管壁有血漿浸潤，并發(fā)生纖維素樣壞死。

4.消化道

上消化道的應(yīng)激性黏膜病變是燒傷時常見的并發(fā)癥，其中較突出的改變是胃、十二指腸潰瘍形成，即Curling氏潰瘍。潰瘍的發(fā)生與燒傷面積有關(guān)，面積大者，潰瘍發(fā)生率高。Curling氏潰瘍的特點：①潰瘍一般較淺，偶爾可達肌層或穿孔；②常為多發(fā)性；③多見于胃小彎、胃底或十二指腸后壁；④潰瘍底或邊緣組織炎癥反應(yīng)較輕。當機體處于應(yīng)激狀態(tài)時，體內(nèi)腎上腺素和腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多，胃酸分泌亢進，從而引起胃、十二指腸黏膜自家消化而造成糜爛或潰瘍形成。

5.肝

肝體積腫脹增大，表面呈黃色或暗紅色。

組織學改變：肝細胞不同程度的水樣變性和脂肪變性，后者呈小葉中央或周邊分布，嚴重者可見肝細胞小葉中央性壞死及肝細胞再生，枯否氏細胞增多，胞漿內(nèi)可見吞噬的色素顆粒及紅細胞。肝竇淤血。

6.腎

燒傷對腎的損害特別嚴重，除血液循環(huán)障礙外，腎實質(zhì)變化也很明顯。高溫引起的損傷可累及腎小球和腎小管。肉眼見腎體積增大，重量增加，切面腎皮質(zhì)增厚，髓質(zhì)淤血。

組織學改變：腎小球彌漫腫脹；毛細血管擴張淤血，或呈空虛貧血狀，毛細血管內(nèi)皮細胞腫脹變性；囊腔內(nèi)見蛋白性液體。燒傷后休克時間較長者，其腎小管上皮細胞變性、壞死，管腔內(nèi)有透明管型或血紅蛋白管型形成。

7.顱腦改變

燒傷患者常有腦水腫，肉眼觀硬腦膜緊張，腦回增寬，小腦扁桃體疝形成，有時發(fā)生海馬鉤回疝。蛛網(wǎng)膜、腦實質(zhì)充血、水腫，血管壁血漿浸潤，有時發(fā)生纖維素樣壞死。神經(jīng)細胞變性、腫脹，尼氏小體消失，核固縮、溶解，小膠質(zhì)細胞增生，并有衛(wèi)星現(xiàn)象與袖套現(xiàn)象。小腦浦肯野氏細胞縮小、變性；垂體前葉嗜堿性細胞分泌過剩，有時也可發(fā)生變性壞死。燒死尸體可發(fā)生顱骨骨折。骨折一般為星芒狀或裂隙狀，骨折片向外翻，應(yīng)注意與外傷性顱骨骨折鑒別。另外，頭部遇熱可發(fā)生硬腦膜外熱血腫，其形成機制是：頭部受火焰高溫作用，腦及腦膜受熱、凝固、收縮，與骨板分離形成間隙，硬腦膜血管及顱骨板障的血管破裂導(dǎo)致溢出的血液聚集于該間隙中形成血腫，即硬腦膜外熱血腫。由于溫度高低及血腫大小不同，血腫的外面部分血液發(fā)生凝固，固著在顱骨內(nèi)板上，血腫中心部分的血液可能呈液態(tài)，或呈半流動狀，形似黏土。有時血液被高溫煮沸產(chǎn)生氣泡，致使血腫內(nèi)形成許多大小不一的空洞，形似蜂窩狀。血腫可呈磚紅色或巧克力色。若血中有較多CO，血腫可呈鮮紅色或櫻紅色。同時顱骨受高溫作用，板障骨髓脂肪滲出，與流出的血液混合，此時血腫內(nèi)含大量脂肪。

8.其他器官組織改變

嚴重燒傷者脾小結(jié)中央水腫壞死，吞噬細胞吞噬壞死細胞，更有甚者其脾小結(jié)中央均為吞噬細胞所占據(jù)。腎上腺高度充血、腫脹，脂質(zhì)脫失，皮質(zhì)明顯增厚，細胞變性壞死。燒傷后數(shù)小時，淋巴組織普遍發(fā)生變性壞死，肉眼觀淋巴結(jié)腫大、充血。由于嚴重火燒時常發(fā)生骨折，或高溫下皮下脂肪組織遭破壞，脂肪滴進入血流，可引起脂肪栓塞。［1］

（二）6例尸體檢驗結(jié)果

1.尸表檢驗

（1）體表變化。這6例死者尸表均可見Ⅰ°～Ⅲ°不同部位、散在的面積不等的燒傷及炭化改變。

（2）眼部變化。在火場中，由于煙霧刺激，出于本能保護，受害人往往反射性緊閉雙目，因而在外眼角形成未被煙霧熏黑的“鵝爪狀”改變，稱為外眼角皺褶。角膜和結(jié)膜囊內(nèi)無煙灰和炭末沉著。同時，由于雙目緊閉，睫毛僅尖端被燒焦，稱為睫毛征候。這些表現(xiàn)均是生前燒死的征象。在這6例尸體頭面部檢驗時均可見到眼瞼形成“鵝爪狀”睫毛征候外形改變，眼瞼裂內(nèi)可見炭灰附著。

（3）尸體呈斗拳狀改變，即拳斗姿勢。由于屈肌較伸肌發(fā)達，屈肌收縮較伸肌強，肌肉遇高熱而凝固收縮，炭化尸體四肢關(guān)節(jié)呈屈曲狀，身長縮短，呈類似拳擊手比賽中的防守狀態(tài)，即“拳斗姿勢”。這6例死者在燒死的現(xiàn)場中全身大部分被燒炭化，尸體均呈現(xiàn)斗拳狀改變。

（4）裂創(chuàng)。高溫使皮膚組織水分蒸發(fā)，干燥變脆，皮膚凝固收縮發(fā)生順皮紋的裂開，形成梭形創(chuàng)口，酷似切創(chuàng)。這種死后裂創(chuàng)有時被誤認為生前機械性損傷。其與切創(chuàng)的區(qū)別在于前者創(chuàng)口較淺，僅傷及皮膚，若肌層也裂開，皮下組織可從創(chuàng)口翻出，同時由于皮膚與肌肉收縮程度不同，創(chuàng)緣常不在同一平面上。燒傷裂創(chuàng)可發(fā)生于任何部位，但較多見于四肢伸側(cè)及肘、膝關(guān)節(jié)和頭部。同樣，高溫也能造成骨破裂，易發(fā)生于腕部及踝部。本案統(tǒng)計的這6例死者的四肢及腹部均可見明顯的裂創(chuàng)。

2.解剖所見

（1）呼吸道見“熱作用呼吸道綜合征”是生前燒死的確證。該綜合征的表現(xiàn)為：咽喉、氣管及支氣管黏膜充血、出血、壞死，形成灰白色、易剝離的假膜，黏膜上可見水泡。解剖見這6例死者呼吸道均有熱作用呼吸道綜合征表現(xiàn)和少量的煙塵附著；口腔及氣管內(nèi)均有煙灰炭末沉積。

（2）肺臟。燒死時肺臟充血、出血、氣腫、水腫、塌陷，肺泡上皮壞死，網(wǎng)羅纖維蛋白、摻和蛋白性液體形成透明膜覆蓋于肺泡壁上，與肺泡壁基底膜緊密接觸，即所謂“透明膜肺”，也稱為休克肺。這6例死者肺臟均明顯氣腫、充血、水腫，其中有2例有明顯的休克肺表現(xiàn)。

（3）胃內(nèi)均可有咽下的炭末。6例死者胃內(nèi)均可見到吞咽下的炭末。

（4）脂肪栓塞。皮下脂肪受熱破壞入血或因燒死時發(fā)生骨折而引起脂肪栓塞。骨折是由熱痙攣所致。在所解剖6例尸體中有1例可見脂肪栓塞跡象。

3.理化檢驗結(jié)果

對以上6例死者采取的心臟血液檢材進行檢驗，在死者血液內(nèi)未發(fā)現(xiàn)有機磷類農(nóng)藥及安眠、鎮(zhèn)靜、麻醉類藥物，其中2例血液中檢出酒精成分，1例血液中酒精含量達178mg／100ml，1例血液中酒精含量達100mg／100ml。這6例死者心血中HbCO濃度均低于致死濃度（≥50%）。

三、討論

（一）生前燒死的尸體主要征象

1.皮膚燒傷的局部征象：皮膚局部嚴重燒傷邊緣組織紅腫是生前燒死的特征。

2.呼吸道熱作用綜合癥。呼吸道熱作用綜合癥是指火場中因人體具有呼吸功能，引起熱作用損傷呼吸道產(chǎn)生的征象，它是判斷生前燒死的依據(jù)。尸體檢驗時，可見呼吸道內(nèi)的煙灰和炭末，咽喉水腫，氣管支氣管黏膜充血、出血和壞死，肺水腫和出血。

3.血中一氧化碳濃度明顯升高。一般有限空間的火場中氧氣很快被消耗，產(chǎn)生大量一氧化碳而引起血中碳氧血紅蛋白增高。

（二）燒死的檢驗鑒定

1.衣著檢驗

在火勢不太嚴重的火場，死者的衣著往往留有殘片，衣兜內(nèi)或有不易燃燒的物品，這些都是認定死者身份的重要物證，同時可以發(fā)現(xiàn)殘存衣著覆蓋部位的皮膚熱損傷較輕。這對判斷燒傷（死）者當時的體位很有幫助。

2.死亡原因

火場中死亡的原因有CO中毒、呼吸道燒傷、創(chuàng)傷性休克、機械性損傷、其他有毒氣體中毒等。血液中CO含量的檢測在燒死的死因鑒別中具有重要意義。

本次統(tǒng)計的6例燒死的尸體，檢驗所見均具有明顯的生前燒死尸體特征。這6例死者的血液檢驗，其血中碳氧血紅蛋白含量雖都有不同程度升高（10%～37%），但未見明顯增高，均未達到50%致死濃度，這與通常所見的生前燒死尸體明顯不同。我們發(fā)現(xiàn)，這6例燒死的尸體具有以下特征：（1）燒死前生命體征較弱。在這6例燒死的案例中有3例系頭部受到外力作用導(dǎo)致頭部損傷處于昏迷狀態(tài)，1例被扼壓頸部后處于昏迷狀態(tài)，2例處于重度醉酒和捆綁狀態(tài)。生命體征較弱，在火災(zāi)中吸入的CO較少，導(dǎo)致尸體檢驗時血液中的碳氧血紅蛋白含量未達到致死量。另1例室內(nèi)死亡的，系其嚴重燒傷后，發(fā)現(xiàn)失火后逃至通風處后倒地死亡。（2）環(huán)境開放空氣流通。開放的環(huán)境下不易存留高濃度的CO，因此尸體檢驗時血液中的碳氧血紅蛋白含量也不易達到致死量。（3）燃燒過程中有助燃劑。助燃劑會導(dǎo)致火勢兇猛、劇烈、燃燒迅速等特點，因此有助燃劑的火災(zāi)現(xiàn)場往往導(dǎo)致死亡過程短暫、迅速，這也是導(dǎo)致尸體檢驗時血液中的碳氧血紅蛋白含量也不易達到致死量的原因。（4）死亡過程短暫。如果死亡過程短暫、迅速，吸入的CO較少，也導(dǎo)致血液中的碳氧血紅蛋白含量也不易達到致死量。（5）風向與尸體的位置關(guān)系。由于死者的體位處于風向的上方，環(huán)境中的CO會隨風向被刮到尸體的下風向方，因此尸體檢驗時血液中的碳氧血紅蛋白含量也不易達到致死量。

綜上所述，在對燒死的尸體進行檢驗時，首先應(yīng)判斷是否為生前燒死，其次應(yīng)考慮燒死現(xiàn)場所處的環(huán)境、風向、通風情況，以及死者燒死前有無外傷、醉酒、麻醉、疾病等，檢驗中所見損傷是否為燒傷所致，應(yīng)該檢驗血液中碳氧血紅蛋白含量的高低等。但是血液檢驗中碳氧血紅蛋白含量未達到致死量也不能否定燒死的判斷，應(yīng)結(jié)合現(xiàn)場綜合鑒定。燒死的尸體血液中碳氧血紅蛋白含量與死者年齡、性別、生前有無疾病、火災(zāi)種類及助燃劑的種類無明顯的關(guān)系，而與現(xiàn)場的環(huán)境、風向、空氣流通情況等有明顯的關(guān)系。

［1］閔建雄.法醫(yī)損傷學（第1版）［M］.北京：中國人民公安大學出版社，2001：422－429.