我國建立全科醫(yī)生制度的問題分析和對策研究

建立全科醫(yī)生制度是當(dāng)前我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要制度創(chuàng)新之一，是增強(qiáng)我國醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)的重大舉措和制度保障。我國正處于社會主義初級階段，對醫(yī)療需求不斷擴(kuò)大，但目前我國醫(yī)療衛(wèi)生體系基礎(chǔ)薄弱，特別是廣大中西部地區(qū)和老少邊窮地區(qū)的基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施比較落后，合格的全科醫(yī)生數(shù)量較少，難以適應(yīng)廣大人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求，成為近些年來困擾醫(yī)改的重要難題。

一、建立全科醫(yī)生制度的主要問題和挑戰(zhàn)

（一）全科醫(yī)生的教育培養(yǎng)

首先，我國目前主流的醫(yī)學(xué)教育模式與全科醫(yī)學(xué)的培養(yǎng)模式差距甚遠(yuǎn)，需要進(jìn)一步改革和完善，與國際水平接軌。當(dāng)前我國的全科醫(yī)學(xué)模式是以疾病為中心，更多的是偏重于?？漆t(yī)學(xué)的培養(yǎng)方式，全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)模式也附屬于?？漆t(yī)學(xué)。這種以疾病為中心的全科醫(yī)學(xué)模式所帶來的后果是培養(yǎng)的全科醫(yī)學(xué)人才不能滿足實(shí)際全科醫(yī)生制度的需求，也不能最大的發(fā)揮所培養(yǎng)的全科醫(yī)生的潛能，將他們所有的精力激發(fā)到全科醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)，研究和服務(wù)上，最終會導(dǎo)致人才培養(yǎng)的資源錯(cuò)置，產(chǎn)生全科醫(yī)學(xué)人才供求的結(jié)構(gòu)性矛盾。

其次，我國各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容和方式都不統(tǒng)一，導(dǎo)致全科醫(yī)生培訓(xùn)內(nèi)容缺乏針對性。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，各地培訓(xùn)中，授課的老師大多是二級以上醫(yī)院的專科醫(yī)生，缺乏全科方面的知識培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間也較短。這與我國的醫(yī)學(xué)教育模式、醫(yī)療結(jié)構(gòu)有關(guān)，目前我國以?？平逃Ｊ綖橹鳎t(yī)療資源向三級醫(yī)院集中。本應(yīng)處于金字塔底座的基層醫(yī)療衛(wèi)生人員，一直未能建立科學(xué)規(guī)范的培訓(xùn)體系和制度，導(dǎo)致低水平重復(fù)培訓(xùn)多，政府投入的效果不太明顯。

最后，要建立全科醫(yī)生制度，急需的是建立在全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)知模式下的全科醫(yī)學(xué)人才的評價(jià)體系、培養(yǎng)體系、生涯發(fā)展體系，當(dāng)然也應(yīng)該有一個(gè)更加系統(tǒng)、規(guī)范、科學(xué)的全科醫(yī)學(xué)人才的職務(wù)體系。在這樣的體系中，全科醫(yī)生的收入會大幅提高，而不是現(xiàn)在依靠政府按照不低于或者略高于政府公務(wù)員的水平支付全科醫(yī)生的收入。

（二）全科醫(yī)生的使用

我國的全科醫(yī)生制度剛剛處于起步階段，在我國絕大部分地區(qū)，基層社區(qū)醫(yī)生的收費(fèi)是按照治療費(fèi)用收費(fèi)的，即使有簽約服務(wù)的地區(qū)也實(shí)行的是一種軟簽約，即只對全科醫(yī)生有約束力而對被簽約方?jīng)]有約束力，這種簽約只是一種服務(wù)承諾書，不是服務(wù)契約合同，因此不利于全科醫(yī)生開展工作，也不利于全科醫(yī)生“按人頭獲取費(fèi)用”，從而造成全科醫(yī)生和全科醫(yī)生義務(wù)和權(quán)利的不對等，使全科醫(yī)生處于被動地位，抑制全科醫(yī)生的發(fā)展。同時(shí)，各地區(qū)社區(qū)醫(yī)院對簽約服務(wù)的具體內(nèi)容也沒有相應(yīng)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，很多社區(qū)醫(yī)院依然保持著醫(yī)生坐堂看病的醫(yī)院形態(tài)。

同時(shí)，全科醫(yī)生首診制度的缺失大大削弱了全科醫(yī)生對社區(qū)居民的能動作用，進(jìn)而弱化了全科醫(yī)生制度對基層居民的實(shí)際成效。簽約服務(wù)的居民患病后在社區(qū)醫(yī)院首診，全科醫(yī)生根據(jù)實(shí)際情況選擇是否分診醫(yī)療，轉(zhuǎn)入其他中心醫(yī)院進(jìn)行深入治療。這種首診制度有效發(fā)揮了全科醫(yī)生的基礎(chǔ)醫(yī)療作用，有利于優(yōu)化醫(yī)療資源配置，緩解中心醫(yī)院醫(yī)療資源緊張局勢，也相應(yīng)提高了簽約服務(wù)全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)收入。但在現(xiàn)階段，我國絕大多數(shù)地區(qū)沒能實(shí)行強(qiáng)制的首診制度，患病的基層居民并不將當(dāng)?shù)氐纳鐓^(qū)醫(yī)院作為第一選擇，無法實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療。

目前，我國中心醫(yī)院的?？漆t(yī)生和社區(qū)醫(yī)院的全科醫(yī)生的收入相差很大，導(dǎo)致全科醫(yī)生人才培養(yǎng)受阻，迫使更多的醫(yī)學(xué)人才流入中心醫(yī)院成為?？漆t(yī)生，使全科醫(yī)生制度的實(shí)行缺乏醫(yī)學(xué)人才的支持。

（三）全科醫(yī)生的監(jiān)管

在全科醫(yī)生制度建立初期，要規(guī)范和統(tǒng)一全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)水平確切關(guān)系到患者的身體健康，不能完善和嚴(yán)格執(zhí)行全科醫(yī)生的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，會帶來很多醫(yī)療意外。因此，相關(guān)監(jiān)管部門要嚴(yán)格執(zhí)行全科醫(yī)生準(zhǔn)入制度，規(guī)范簽約醫(yī)師的管理制度。

隨著全科醫(yī)生制度的深入，保障全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)順利進(jìn)行需要監(jiān)管部門發(fā)布相關(guān)法律法規(guī)和文件，具體需要制定簽約醫(yī)師的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、制定多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗及崗位培訓(xùn)、離退休人員到基層服務(wù)、契約服務(wù)協(xié)議、全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)及服務(wù)規(guī)范、全科醫(yī)師簽約收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)包內(nèi)容、勞動報(bào)酬、兼職兼薪、醫(yī)?；鸾Y(jié)算、醫(yī)療保險(xiǎn)及公共衛(wèi)生支付方式、雙向轉(zhuǎn)診規(guī)范、考核方案等文件，以保障全科醫(yī)生制度的有效實(shí)施。

二、建立全科醫(yī)生制度的對策建議

（一）多方式培養(yǎng)全科醫(yī)生

全科醫(yī)生人才的培養(yǎng)是能否成功實(shí)行全科醫(yī)生制度的關(guān)鍵因素。培養(yǎng)全科醫(yī)生不僅要大力完善臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育，改革臨床醫(yī)學(xué)（全科方向）專業(yè)學(xué)位研究生教育；而且要通過對在崗醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、強(qiáng)化定向培養(yǎng)以及鼓勵二、三級醫(yī)院醫(yī)生到基層服務(wù)等措施，加大培養(yǎng)適用全科醫(yī)生的力度。更重要的是，在培養(yǎng)全科醫(yī)生的過程中要依托中心醫(yī)院，發(fā)揮中心醫(yī)院的優(yōu)勢，采取多種方式建立社區(qū)醫(yī)院和中心醫(yī)院的關(guān)聯(lián)；積極推進(jìn)大醫(yī)院支援社區(qū)活動，鼓勵省市大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂幫助協(xié)議，組織大醫(yī)院的醫(yī)生定期深入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)出診、查房、雙向轉(zhuǎn)診等服務(wù)，并為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)免費(fèi)培訓(xùn)學(xué)員，進(jìn)一步擴(kuò)大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在居民中的影響；采取新的方式與中心醫(yī)院聯(lián)合辦學(xué)，選擇一定量的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員，建立一對一的導(dǎo)師制培訓(xùn)制度，對學(xué)員進(jìn)行為期半年左右的一對一導(dǎo)師制培訓(xùn)。

（二）多渠道激勵全科醫(yī)生走向基層

建立全科醫(yī)生制度，核心是調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，為社區(qū)居民提供更多的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。全科醫(yī)生制度的主要載體是在基層執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生，我國能否建立健全的全科醫(yī)生制度關(guān)鍵取決于全科醫(yī)生人才的引進(jìn)，全科醫(yī)生隊(duì)伍的建立，對于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層轉(zhuǎn)移至關(guān)重要。但目前基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生依然面臨很大缺口。社會認(rèn)同感低，職業(yè)發(fā)展路徑不清晰、缺乏晉升機(jī)制，缺乏有效的激勵約束機(jī)制和科學(xué)的績效考評制度，是目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)難以吸引和穩(wěn)定人才的主要原因。為此，我們必須建立多渠道的人才引進(jìn)機(jī)制，各地區(qū)要將引導(dǎo)全科醫(yī)生作為建立全科醫(yī)生工作重心，要不拘于一格，以多種方式激勵全科醫(yī)生深入基層執(zhí)業(yè)和服務(wù)。endprint

（三）完善全科醫(yī)生的監(jiān)管制度

首先，監(jiān)管能使全科醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)建立在患者的最根本利益基礎(chǔ)上，使全科醫(yī)生全心全意為社區(qū)居民服務(wù)；其次，對全科醫(yī)生的監(jiān)管有利于優(yōu)勝劣汰，使優(yōu)秀的全科醫(yī)生得到監(jiān)管部門的認(rèn)可，從而得到社區(qū)居民的認(rèn)可，也有利于激勵那些不合格的全科醫(yī)生努力提高自己的執(zhí)業(yè)水平，滿足社區(qū)居民的醫(yī)療服務(wù)需求。

（四）正確定位中央和地方各自的角色

我國在1994年分稅制改革后，地方政府的財(cái)權(quán)得到了有力的提升，地方政府對全科醫(yī)生制度的建立將發(fā)揮也能夠發(fā)揮更重要的作用。在建立全科醫(yī)生制度方面，在增加中央政府對全科醫(yī)生制度事業(yè)的投入的同時(shí)，也應(yīng)該鼓勵和發(fā)揮地方政府的作用，處理好中央政府和地方政府之間的關(guān)系，正確定位中央和地方各自的角色。全科醫(yī)生制度的有效實(shí)施和發(fā)展需要中央政府調(diào)動發(fā)改、衛(wèi)生、人力資源和社會保障、財(cái)政、物價(jià)等多部門共同協(xié)作，而目前各部門的相應(yīng)配套政策尚不完善，各部門需要定位好自己的職責(zé)，對地方政府的全科醫(yī)生制度改革給予積極的指導(dǎo)和幫助。

（五）力促政府和市場有效配合

政府和市場作為兩種不同的力量，對全科醫(yī)生制度的建立和完善都是至關(guān)重要的。全科醫(yī)生在基層社區(qū)執(zhí)業(yè)的重要內(nèi)容是對社區(qū)居民進(jìn)行簽約服務(wù)，簽約服務(wù)能否高覆蓋高質(zhì)量的完成，是決定全科醫(yī)生制度穩(wěn)定發(fā)展的關(guān)鍵因素。而在簽約服務(wù)中發(fā)揮好政府和市場的作用至關(guān)重要。在全科醫(yī)生建立初期，政府有責(zé)任也有義務(wù)推行鼓勵居民進(jìn)行簽約的激勵措施，大力促進(jìn)基層居民與社區(qū)全科醫(yī)生進(jìn)行簽約，但如果完全依靠政府，這種簽約就有可能淪為形式主義。將全科醫(yī)生的薪資待遇與其簽約服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量和滿意度進(jìn)行掛鉤，發(fā)揮市場的調(diào)節(jié)作用，使簽約服務(wù)真正為基層居民創(chuàng)造價(jià)值，創(chuàng)造服務(wù)，指引全科醫(yī)生提供個(gè)性化、針對性和有效性的服務(wù)，這樣才能真正為基層居民創(chuàng)造效用，為患病居民排憂解難，使簽約服務(wù)落到實(shí)處，使全科醫(yī)生沉到基層，體現(xiàn)全科醫(yī)生制度的優(yōu)越性。

（六）協(xié)調(diào)城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的不均

建國初期，國家在醫(yī)療衛(wèi)生總量偏低、政府財(cái)政投入嚴(yán)重不足的情況下將財(cái)力、物力向城市傾斜，使城市占有的醫(yī)療資源遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于農(nóng)村。在實(shí)際改革中，中央和地方政府要分清城鄉(xiāng)的醫(yī)療資源差距，建立全科醫(yī)生流動機(jī)制，利用城市地區(qū)醫(yī)療資源的優(yōu)越性彌補(bǔ)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源的缺乏，平衡和協(xié)調(diào)城鄉(xiāng)差距?？梢钥紤]執(zhí)行城市醫(yī)院醫(yī)生在晉升職稱前到基層累計(jì)服務(wù)一年的規(guī)定，相關(guān)監(jiān)管部門要做好組織、管理和考核工作。建立健全城市醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的對口支援制度和雙向交流機(jī)制，縣級以上醫(yī)院要通過遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程教學(xué)等方式加強(qiáng)對基層的技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)。同時(shí)，要制定管理辦法，支持醫(yī)院醫(yī)生（包括退休醫(yī)生）采取多種方式到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，并可獲得合理報(bào)酬。

（七）統(tǒng)籌中心醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的關(guān)系

全科醫(yī)生制度是衛(wèi)生醫(yī)療體系的重要一環(huán)，但并不是全部。大病或重癥患者需要轉(zhuǎn)院到中心醫(yī)院尋求?？漆t(yī)生的就醫(yī)治療，實(shí)行全科醫(yī)生制度的地區(qū)要做好社區(qū)診所向中心醫(yī)院的過渡，逐步建立基層首診和分級醫(yī)療管理制度，明確出入院標(biāo)準(zhǔn)和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。要讓社區(qū)居民相信和依賴全科醫(yī)生制度和社區(qū)醫(yī)院，必須解決好社區(qū)醫(yī)院向中心醫(yī)院的過渡，統(tǒng)籌中心醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的關(guān)系，使社區(qū)居民沒有后顧之憂，安心放心地在社區(qū)醫(yī)院就診和治療。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可以通過多種方式和中心醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院采取合作，大醫(yī)院也可以利用自己的醫(yī)療資源優(yōu)勢構(gòu)建簽約服務(wù)的技術(shù)資源支撐平臺。

（于曉莉，國家發(fā)展改革委宏觀經(jīng)濟(jì)研究院助理研究員，經(jīng)濟(jì)學(xué)博士）endprint