急診PCI患者抗栓治療的護(hù)理

潘 玥

（天津市胸科醫(yī)院，天津300051）

急診PCI患者抗栓治療的護(hù)理

潘 玥

（天津市胸科醫(yī)院，天津300051）

急診PCI；抗栓治療；護(hù)理

急診經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)是治療急性心肌梗死(AMI)的有效治療措施。斑塊破裂基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成是引起AMI的主要原因，同時(shí)冠脈介入操作也會增加血栓脫落和遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞可能[1]。鹽酸替羅非班是一種新型可逆性非肽類的血小板糖蛋白Ⅱb／IIIa受體拮抗劑，可抑制血栓形成。急診PCI患者，將替羅非班與阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素聯(lián)合應(yīng)用，明顯減少心血管并發(fā)癥等不良事件的發(fā)生率及病死率[2]。我科自2010年4月至2012年8月，對146例急診PCI患者聯(lián)合應(yīng)用替羅非班抗栓治療，均取得良好療效?，F(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組患者146例，男84例，女62例，年齡38～77歲，平均56.7歲。心肌梗死部位：前壁77例，前間壁19例，下壁42例，其他部位8例。患者均符合WHO規(guī)定的ST段抬高的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，無肝腎功能不全，無嚴(yán)重心血管系統(tǒng)以外疾病，無藥物過敏史及抗凝、溶栓禁忌證。

1.2 治療方法患者行急診PCI術(shù)前，給予替羅非班10 ug／kg 3m in內(nèi)靜脈注射完畢，繼之以0.15μg／kg·min的速率持續(xù)靜脈泵入36 h，36 h后，每小時(shí)減量1 000μg直至停止?；颊咝g(shù)前首劑服用阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg，術(shù)后口服阿司匹林100mg／d、氯吡格雷75 mg／d，低分子肝素鈣皮下注射0.4mL／12 h，連續(xù)注射5～7天。

1.3 結(jié)果本組146例患者使用微量泵輸注替羅非班26～44 h，平均40.5 h,術(shù)后無一例發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈血栓形成。8例出現(xiàn)牙齦出血，6例穿刺點(diǎn)出血，3例穿刺部位皮下輕微血腫，2例出現(xiàn)鼻衄，將替羅非班泵速減量，并給予對癥處理后出血停止。2例出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)減少，停用替羅非班72 h后，血小板恢復(fù)至正常范圍，之后監(jiān)測血常規(guī)無再發(fā)血小板減少。其余患者未見出血現(xiàn)象，也無嚴(yán)重并發(fā)癥及過敏反應(yīng)發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理本組146例急診PCI患者因發(fā)病急、病情重，術(shù)后需臥床制動(dòng)、持續(xù)生命體征監(jiān)測、維持多條靜脈管路以及對替羅非班藥理作用的不了解，患者均出現(xiàn)不同程度的緊張、焦慮、恐懼心理。護(hù)士針對患者的心理變化，加強(qiáng)與患者溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心解答患者的疑問，采用通俗易懂的方式講解抗栓治療的目的、方法、藥物的作用，可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及需患者配合的事項(xiàng)，緩解患者思想壓力。經(jīng)心理疏導(dǎo)，患者均以良好的心態(tài)積極配合治療和護(hù)理。

2.2 穿刺部位的護(hù)理靜脈使用留置針，盡量減少靜脈穿刺及肌肉注射次數(shù)，靜脈輸液或肌肉注射拔針后，壓迫注射部位2～3min。向患者講解術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)的重要性，提高患者的遵醫(yī)行為。使用替羅非班期間，絕對臥床休息，避免患者因排便時(shí)體位變化過大、用力過猛、術(shù)側(cè)肢體突然彎曲造成股動(dòng)脈穿刺部位的出血。定時(shí)觀察傷口處敷料是否干燥、有無滲血，注意觀察患者腹股溝處及大腿內(nèi)側(cè)有無血腫及壓痛，局部皮膚張力是否增大。本組6例患者股動(dòng)脈穿刺部位出血，其中2例患者均因依從性差，不恰當(dāng)?shù)幕顒?dòng)造成。發(fā)生出血后立即壓迫止血并通知醫(yī)生，將替羅非班減量，手壓止血15～30min，出血停止后，給予彈力繃帶加壓包扎，沙袋壓迫4 h。及時(shí)更換污染的被服，避免不良刺激，安慰患者，解除患者緊張情緒。3例患者出現(xiàn)穿刺部位皮下輕微血腫，用筆標(biāo)出血腫范圍，每班測量，觀察有無動(dòng)態(tài)變化，觀察其硬度、范圍、波動(dòng)及雜音?；颊咂は卵[于術(shù)后7～10天自行吸收。

2.3 病情觀察

2.3.1 生命體征的觀察嚴(yán)密觀察患者心律、心率、血壓等生命體征的變化，注意觀察患者的面色、四肢末梢循環(huán)、出入量的情況，有無腰背部及下腹部的疼痛，防止?jié)撛诔鲅陌l(fā)生。密切觀察患者有無神志、瞳孔變化，言語、肢體感覺及運(yùn)動(dòng)障礙，注意有無消化道及腦出血的跡象，一旦出現(xiàn)異常，立即通知醫(yī)生。本組患者未發(fā)生胃腸道出血及腦出血。

2.3.2 早期出血的觀察密切觀察大便、尿液、嘔吐物的顏色，有無嘔血、便血、肉眼血尿等，注意觀察口腔黏膜、皮膚黏膜、鼻腔有無出血，觀察皮膚有無淤斑，以做到對出血的早期判斷。本組8例患者用藥期間出現(xiàn)牙齦出血，適當(dāng)減慢替羅非班泵入速度，給予患者溫涼鹽水漱口，囑患者注意口腔清潔，用軟毛刷刷牙，避免吃堅(jiān)硬食物，1～4 h后出血停止。2例出現(xiàn)鼻衄，遵醫(yī)囑將替羅非班減量，給予鼻部冷敷，密切觀察出血有無增多，加強(qiáng)心理護(hù)理，解除患者因出血引起的焦慮、恐懼情緒，囑患者避免摳挖鼻孔及用力擤鼻，2 h后出血停止。

2.4 掌握微量泵的使用采用微量泵靜脈輸注替羅非班，有效地保持穩(wěn)定的血藥濃度，既避免了血液中濃度過高導(dǎo)致嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)，又防止藥物濃度過低失去抗凝作用，保證了用藥的有效性。使用前，向患者解釋使用微量泵輸注替羅非班的目的、注意事項(xiàng)，取得合作。在確保靜脈通路通暢的情況下嚴(yán)格按醫(yī)囑抽取藥物劑量及調(diào)節(jié)泵速，告知患者及家屬勿自行搬動(dòng)或調(diào)節(jié)微量泵，以免影響用藥效果或造成嚴(yán)重后果。在使用微量泵期間，加強(qiáng)巡視，密切觀察運(yùn)行是否正常，有異常報(bào)警及時(shí)處理，做好安全使用工作。建立注射泵卡片，注明替羅非班抽取劑量、泵入速度、開始及終止時(shí)間。

2.5 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測替羅非班以推薦劑量靜脈給藥時(shí)，對血小板聚集的抑制率在30min后可達(dá)90%，停止使用后，血小板聚集功能恢復(fù)，對血小板聚集的抑制是可逆的[3]。血小板減少多發(fā)生在使用替羅非班后0.5～24 h，用藥期間，每天監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血球壓積及APTT的指標(biāo)，特別是監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)。如有血小板計(jì)數(shù)減少，要密切觀察有無出血癥狀，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)＜90 000／mm3時(shí),應(yīng)立即停用替羅非班[1]。本組2例患者使用替羅非班后出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)減少，停用替羅非班及低分子肝素鈣72 h后，血小板恢復(fù)至正常范圍，之后監(jiān)測未再發(fā)血小板減少。

2．6健康指導(dǎo)患者術(shù)后進(jìn)食清淡易消化的半流質(zhì)飲食，避免攝入粗糙、質(zhì)硬的食物。替羅非班主要由腎臟及肝臟代謝，術(shù)后多飲水，以利于替羅非班和造影劑的排出。教會患者學(xué)會自我觀察，注意有無牙齦、皮膚黏膜、鼻出血的發(fā)生以及大小便顏色、靜脈穿刺處有無淤斑等。

3 小結(jié)

急診PCI能迅速、完全、持續(xù)地開通梗死相關(guān)血管，恢復(fù)冠狀動(dòng)脈的前向血流，挽救瀕死心肌，保護(hù)心臟功能，提高治療成功率，已成為患者首選的治療方法。應(yīng)用替羅非班抗栓治療，能有效地起到抗血小板聚集作用，阻止病變部位血栓形成，改善心電圖所體現(xiàn)的心肌缺血損傷，明顯減少心血管終點(diǎn)事件，改善預(yù)后[4]。替羅非班的主要不良反應(yīng)是出血和血小板減少，與阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，會增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此在用藥期間護(hù)士要加強(qiáng)巡視和病情觀察，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、凝血功能、血小板計(jì)數(shù)等指標(biāo)，注意觀察有無出血傾向，做好患者的心理護(hù)理和健康教育。通過采取有效的護(hù)理措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生命質(zhì)量，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

〔1〕崔曉瓊,李彤,王懷禎,等.鹽酸替羅非班在急性心肌梗死患者急診冠狀動(dòng)脈介人治療中的有效性和安全性評價(jià)[J].臨床心血管病雜志，2010,26（5）：332-334.

〔2〕李文，張鴻舉，王相智，等.急性心肌梗死急診介入術(shù)中冠脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班的近期療效評價(jià)[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2011，3(3)：189-192.

〔3〕Erdim R，Erciyes D，Gormez S，et a1.Comparison of intracoronaryVeraus intravenous administration of tirofiban in primary pereutaneous coronary intervention[J].AnadoluKardiyolDerg，2010，10(4)：340-345.

〔4〕ErdenI，Ozhan H，Ordu S.A case of acute stent thrombosis treated successfullywith intracoronary tirofiban[J].Kardiol Pol,2010,68(4)：485-487.

（2013-12-21收稿，2014-03-05修回）

R473.6

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.06.019

1006-9143（2014）06-0507-02

潘玥（1971-），女，主管護(hù)師，護(hù)士長，本科