大腸息肉經(jīng)內(nèi)鏡高頻電切除術(shù)護(hù)理配合

楊 碩 蘆 穎 王 萍 宋子惠 李 文

（天津市人民醫(yī)院，天津300121）

大腸息肉經(jīng)內(nèi)鏡高頻電切除術(shù)護(hù)理配合

楊 碩 蘆 穎 王 萍 宋子惠 李 文

（天津市人民醫(yī)院，天津300121）

總結(jié)794例大腸息肉患者實(shí)施經(jīng)內(nèi)鏡大腸息肉高頻電切除術(shù)的護(hù)理，術(shù)前做好患者的腸道清潔指導(dǎo)，備齊可能用到的各種器械，相關(guān)醫(yī)療文件簽署齊全，重視患者的心理護(hù)理；術(shù)中領(lǐng)會(huì)醫(yī)生意圖，熟悉器械性能及使用方法，根據(jù)息肉不同的大小和形態(tài)選擇合適的器械進(jìn)行手術(shù)；術(shù)后密切觀察患者生命體征，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，并做好飲食指導(dǎo)和復(fù)診時(shí)間的宣教工作。

大腸息肉；高頻電切；護(hù)理

大腸息肉泛指起源于大腸黏膜表面的各種隆起性病變，患者多無自覺癥狀，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)逐漸增高，消化道息肉是消化系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，因其具有惡變傾向，臨床處理原則為早發(fā)現(xiàn)，早摘除。高頻電流可以使增生的腸黏膜組織凝固變性，從而脫落，同時(shí)達(dá)到止血目的。我院2013年8月1日至2013年10月31日共為794例大腸息肉患者行內(nèi)鏡下大腸息肉電切術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理配合體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料大腸息肉患者794例，住院患者675例，門診患者119例。男488例，女306例。年齡14～85歲。臨床表現(xiàn)腹痛，腹脹，便血，排便不規(guī)則或無癥狀僅查體檢出。經(jīng)電子結(jié)腸鏡確診為大腸息肉，單發(fā)189例，多發(fā)605例。手術(shù)成功率100%，無穿孔或不可控出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2 手術(shù)方法將結(jié)腸鏡插鏡至病變部位，通過結(jié)腸鏡活檢孔道，使用息肉勒除器、電熱活檢鉗及氬氣噴管等器械將隆起贅生物電凝電切至脫落或碳化，同步達(dá)到止血目的，切除標(biāo)本通過息肉收集器、異物鉗或取石網(wǎng)籃回收送檢。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 心理護(hù)理患者多為初次接受大腸息肉電切手術(shù)，相關(guān)疾病知識(shí)缺乏，對(duì)手術(shù)存在認(rèn)識(shí)不足，伴不同程度的緊張、疑惑、焦慮、甚至恐懼的現(xiàn)象。護(hù)士提前向患者介紹該微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)方法和術(shù)中如何配合變換體位，建立相互信任的護(hù)患關(guān)系，使其能夠最大程度配合治療，獲得最佳手術(shù)效果。本組134例患者由于緊張或?qū)μ弁疵舾校瑓f(xié)助其聯(lián)系麻醉科實(shí)行靜脈注射麻醉，消除了恐懼心理。

2.1.2 用物準(zhǔn)備Olympus CF-H260電子結(jié)腸鏡、ERBE-300D氬氣刀、氬氣噴管、COOK黏膜下注射針、COOK一次性息肉勒除器、Olympus電熱活檢鉗、鈦夾裝置及尼龍圈裝置、息肉收集器，另外準(zhǔn)備三爪異物鉗和取石網(wǎng)籃用以回收不能通過活檢孔道的較大息肉。

2.1.3 腸道準(zhǔn)備全部患者術(shù)前2天進(jìn)食無渣流質(zhì)飲食，術(shù)前晚飯后2 h開始服用導(dǎo)瀉劑至排出物為澄清液體時(shí)即可。

2.1.4 其他準(zhǔn)備協(xié)同醫(yī)生查看患者出凝血時(shí)間，肝腎功能，凝血酶原時(shí)間，心電圖及血壓情況，簽署手術(shù)治療志愿書及內(nèi)窺鏡檢查知情同意書等相關(guān)文件。本組25例使用抗血小板凝集藥物患者，均停藥10天后復(fù)查血凝四項(xiàng)正常，再行息肉電切術(shù)。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 進(jìn)鏡配合本組患者均采取單人操作法進(jìn)鏡，護(hù)士協(xié)助患者左側(cè)臥位，去掉貼身金屬物品，屈膝暴露肛門并注意保暖和防止墜床。調(diào)節(jié)氬氣刀至適合功率，將電極板粘貼于患者清潔后的右側(cè)臀大肌處，注意貼合緊密防止電擊傷。術(shù)中密切觀察患者面色，呼吸，神智及情緒等狀況，給予患者言語(yǔ)上的鼓勵(lì)和支持，注意腹疼腹脹情況。對(duì)于進(jìn)鏡過程中形成的腸襻可在乙狀結(jié)腸區(qū)域或橫結(jié)腸區(qū)域手法按壓解襻以協(xié)助順利進(jìn)鏡。本組1例患者，術(shù)中由于緊張過度換氣，發(fā)生輕度口唇麻木等呼吸性堿中毒癥狀，暫停操作同時(shí)，協(xié)助患者雙手捧碗狀覆蓋于口鼻并均勻呼吸，癥狀于3～5min內(nèi)好轉(zhuǎn)。當(dāng)腸鏡到達(dá)病變部位時(shí)，協(xié)助患者調(diào)整體位，充分暴露息肉，盡量使息肉處于5～6點(diǎn)鐘位置（內(nèi)鏡活檢孔道軸線的延伸），利于手術(shù)操作。

2.2.2 根據(jù)不同情況做好護(hù)理配合根據(jù)息肉大小，選擇合適的手術(shù)器械。護(hù)士熟悉器械性能，領(lǐng)會(huì)醫(yī)生意圖，了解手術(shù)過程，配合動(dòng)作輕，準(zhǔn)，迅速。

2.2.2.1 直徑在0.2～0.3 cm以下無蒂息肉153例，使用內(nèi)鏡氬離子凝固術(shù)(APC)將其燒灼碳化，向活檢孔道插入氬氣噴管時(shí)動(dòng)作須輕穩(wěn)，中空管腔嚴(yán)禁打折。噴管前端在使用中遇有機(jī)物易形成碳化物，可使用鹽水紗布及時(shí)清理，防止阻塞。

2.2.2.2 息肉直徑在0.5 cm以下伴手術(shù)視野暴露不佳者201例，使用電熱活檢鉗給予高溫鉗除，操作時(shí)注意盡量把息肉拉向腸腔后呈現(xiàn)懸空狀再通電。切除成功后，及時(shí)取出鉗瓣內(nèi)的息肉組織。

2.2.2.3 本組直徑在0.3 cm以上的亞蒂或有蒂息肉776例，器械選用COOK-ASM息肉勒除器（圈套器）和COOK-ASJ息肉勒除器（圈套器），尺寸分別是1.5 cm×3 cm和3 cm×6 cm，釋放圈套器時(shí)速度宜慢，以免損傷腸壁，回收時(shí)也聽從醫(yī)生口令，在醫(yī)生送入圈套器同時(shí)緩慢回收圈套手柄，盡量不使視野中息肉移位。充分了解息肉的大小、蒂部粗細(xì)和長(zhǎng)短，根據(jù)息肉的形態(tài)掌握收攏的力度。在回收圈套器的過程中，以手感覺有阻力感，觀察息肉表面由紅逐漸變紫色，松緊適度正好[1]。成功套住息肉時(shí)手柄回收感覺有力度，并有一定彈性，彈性大小視息肉大小和性質(zhì)不同而有較大差異，此時(shí)肉眼可見部分息肉表面輕微滲血，也有部分息肉從“躺臥”狀變成“站立”狀，此時(shí)不可再收緊圈套器手柄，以免形成未通電情況下的機(jī)械切割，引起息肉脫落出血。將息肉提離腸壁，形成天幕狀，通電時(shí)勻速收緊手柄，此時(shí)可見白色煙霧、結(jié)扎處黏膜發(fā)白，息肉脫落，即為成功電切。

2.2.2.4 本組側(cè)生型息肉或無蒂大息肉（直徑＜3.0 cm）63例，先以1∶200靛胭脂生理鹽水溶液進(jìn)行黏膜下注射，使藍(lán)色黏膜下水腫分離黏膜層和固有肌層，注射針禁忌在活檢孔道內(nèi)或視野不清時(shí)出針，注射時(shí)如果感覺推注阻力過大應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)節(jié)進(jìn)針深度和角度，當(dāng)抬舉征陽(yáng)性時(shí)，再行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(Endoscopic Mucosal Resec-tion,EMR)或內(nèi)鏡下分塊黏膜切除術(shù)(Endoscopic Piecemeal Mucosal Resection，EPMR)。

2.2.2.5 本組11例粗長(zhǎng)蒂息肉患者先以尼龍圈結(jié)扎或鈦夾阻斷血運(yùn)，再行電切除術(shù)，以降低息肉切除時(shí)的出血風(fēng)險(xiǎn)。尼龍圈結(jié)扎位置盡量選取靠近息肉根部的0.2～0.3 cm處，同時(shí)保證息肉頭端有可放置圈套器的足夠空間；上下平行的兩個(gè)相對(duì)方向的鈦夾也有阻斷息肉血運(yùn)的作用，兩枚鈦夾之間須有部分重合，息肉表面顏色變紫，呈現(xiàn)淤血狀表示結(jié)扎有效。

2.2.3 電切脫落的息肉組織使用息肉收集器回收，不能進(jìn)入活檢孔道的較大息肉使用三爪異物鉗或取石網(wǎng)籃抓取后隨同腸鏡帶出體外。

2.3 術(shù)后護(hù)理術(shù)后觀察半小時(shí)，患者無腹疼腹脹情況即可返回病房。臥床休息至少24小時(shí)，術(shù)后1周進(jìn)食軟而少渣易消化飲食，患者術(shù)后2周內(nèi)不進(jìn)食粗纖維及生硬辛辣食物，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和增加腹壓動(dòng)作并保持大便通暢。對(duì)于息肉基底寬大（基底＞1.5 cm）、使用注射針和尼龍圈患者，至少臥床休息2～3天并禁食補(bǔ)液。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)患者的生命體征，密切觀察有無血便、腹脹、腹痛、腹膜刺激癥等情況。本組7例患者術(shù)后出現(xiàn)輕度腹脹，經(jīng)自行排氣后癥狀緩解。對(duì)于病理疑有癌變傾向及2 cm以上大腸息肉患者建議術(shù)后1～3月復(fù)查；息肉小于2 cm大于1 cm患者建議術(shù)后半年復(fù)查；息肉小于1 cm的患者建議1年后復(fù)查。

2.4 并發(fā)癥的觀察處理

2.4.1 出血出血是腸息肉電切術(shù)常見并發(fā)癥之一。護(hù)理配合上動(dòng)作輕柔，器械到達(dá)鏡下視野時(shí)尤其注意，避免損傷腸壁；電凝充分，回收圈套器手柄動(dòng)作不過猛，跟隨醫(yī)生口令及電凝頻率勻速收圈，良好創(chuàng)面為白色干燥狀，如創(chuàng)面有肉眼可見出血、滲血或裸露血管，立即以氬氣噴管或鈦夾封閉出血或潛在出血部位。本組患者發(fā)生術(shù)中即發(fā)性出血17例，分別給予APC電凝或90℃鈦夾封閉出血血管效果滿意，經(jīng)鹽水沖洗后，無可見活動(dòng)出血點(diǎn)。

2.4.2 穿孔電凝范圍過大或切割過深可引起穿孔。大的穿孔是手術(shù)的指征，需要及時(shí)處理以免發(fā)展成腹膜炎。如穿孔較小，腸道清潔，可在內(nèi)鏡下應(yīng)用135℃鈦夾立即夾閉穿孔部位。本組患者無穿孔并發(fā)癥發(fā)生。

3 小結(jié)

大腸息肉具有多發(fā)性，腫瘤性息肉與大腸癌的密切相關(guān)性已經(jīng)得到業(yè)界的公認(rèn)，而非腫瘤性息肉也有可能轉(zhuǎn)為腫瘤性息肉[2]。所以大腸息肉一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，切除并完瘤送檢是首選診斷治療方法。內(nèi)鏡下大腸息肉電切術(shù)技術(shù)已經(jīng)日臻成熟，該手術(shù)比傳統(tǒng)開腹手術(shù)經(jīng)濟(jì)，安全，患者所受痛苦小，恢復(fù)快，最大限度保證了患者康復(fù)后的生活質(zhì)量。手術(shù)過程中，除了需要醫(yī)生擁有嫻熟的技術(shù)外，護(hù)士的配合至關(guān)重要：①護(hù)士術(shù)前充分的準(zhǔn)備，全面評(píng)估患者情況并做好心理護(hù)理；②術(shù)中熟練默契的操作配合，熟練掌握各種儀器配件的使用方法，領(lǐng)會(huì)醫(yī)生意圖，了解術(shù)者操作習(xí)慣；③術(shù)后要做好周密細(xì)致的病情觀察。良好的手術(shù)配合和護(hù)理可使手術(shù)取得良好效果，減少并發(fā)癥，也是手術(shù)成功的基礎(chǔ)和保證。

〔1〕Hogan RB．Epinephrine volume reduction of giant colon polyps facilitates endoscopic assessment and removal[J]．Gastrointest Endosc，2007，66：1018-1022．

〔2〕楊勇，裴一爽，馮濤.108例大腸息肉電鏡下電切治療的臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012,10(27)：571.

（2013-12-06收稿，2014-04-21修回）

R473.6

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.06.011

1006-9143（2014）06-0494-02

楊碩（1979-），女，主管護(hù)師，本科