應(yīng)用術(shù)后快速康復(fù)理念治療老年髖部骨折

黃海晶 辛景義金鴻賓

應(yīng)用術(shù)后快速康復(fù)理念治療老年髖部骨折

黃海晶 辛景義△金鴻賓

老年髖部骨折的臥床時(shí)間長，具有較高的合并癥發(fā)生率及病死率。應(yīng)用術(shù)后快速康復(fù)（ERAS）這一理念，針對影響患者術(shù)中死亡及術(shù)后康復(fù)的因素，在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后采取相應(yīng)的治療措施，利于患者的快速康復(fù)，大大降低并發(fā)癥的發(fā)生及病死率。ERAS包括術(shù)前禁食、預(yù)防性鎮(zhèn)痛，術(shù)中體溫控制、麻醉、手術(shù)徑路的選擇及術(shù)后限制靜脈補(bǔ)液量、營養(yǎng)支持、無痛下進(jìn)行早期活動(dòng)等多個(gè)方面，本文就其理念應(yīng)用的安全性、可靠性及臨床療效進(jìn)行綜述。

髖骨折；老年人；綜述；術(shù)后快速康復(fù)；ERAS

術(shù)后快速康復(fù)(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，減少手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，更全面地重視微創(chuàng)理念，達(dá)到術(shù)后快速康復(fù)的目的[1]。這一理念對于希望快速康復(fù)的老年患者尤為適用。髖部骨折70％發(fā)生在75歲以上的老人，常有壓褥、便秘、腸梗阻、肺感染、尿路感染、傷口感染等合并癥的發(fā)生。術(shù)后12個(gè)月內(nèi)仍有7％～20％的病死率，而大于75歲的老人髖部創(chuàng)傷病死率在40％[2]。ERAS的應(yīng)用能夠大幅度地降低老年髖部骨折并發(fā)癥及病死率的發(fā)生，是國內(nèi)外廣泛研究和應(yīng)用的熱點(diǎn)。本文旨在討論ERAS對老年髖部骨折的臨床效果及研究現(xiàn)狀，為進(jìn)一步開展其應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

1 老年髖部骨折術(shù)后康復(fù)及死亡的因素

髖部骨折首先是疼痛刺激，然后是較長時(shí)間的臥床，骨折后的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致器官功能障礙，老年患者臥床后出現(xiàn)胃腸蠕動(dòng)減慢、低氧血癥、睡眠障礙、疲勞等。劉智等[3]總結(jié)出老年髖部骨折術(shù)前合并內(nèi)科疾病者占88.2％，主要包括呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、糖尿病及嚴(yán)重消化系統(tǒng)疾病等，患者死亡啟動(dòng)因素多為肺部感染，其原因有全麻導(dǎo)致的分泌物增多引起肺部感染，術(shù)中失血導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥等引起多器官功能衰竭及長期臥床等。

2 ERAS對老年髖部骨折患者的治療效果

針對老年患者長期臥床，容易出現(xiàn)多臟器功能衰竭這一因素，丹麥哥本哈根大學(xué)的“快速康復(fù)外科”之父Henrik Kehlet教授于1997年提出ERAS概念，并在臨床中廣泛開始應(yīng)用[1]。丹麥哥本哈根大學(xué)的比斯佩貝爾醫(yī)院對骨科患者應(yīng)用ERAS做了研究，入選患者年齡在40歲以上（其中94％≥60歲）的535例因髖部骨折入院患者，ERAS組357例，對照組178例，ERAS組肺炎、尿路感染、意識混亂三方面并發(fā)癥，以及住院時(shí)間和病死率均較對照組減少[4]。

3 ERAS的具體處理措施

3.1 術(shù)前措施

3.1.1 術(shù)前咨詢和培訓(xùn) ERAS要求進(jìn)行入院前咨詢，對患者進(jìn)行一些必要的術(shù)前教育。術(shù)前教育方法包括口頭或書面告知患者圍手術(shù)期各項(xiàng)相關(guān)事宜，告知患者預(yù)設(shè)的出院標(biāo)準(zhǔn)，告知患者隨訪時(shí)間安排和再入院的途徑[5]。

3.1.2 禁食要求及預(yù)防深靜脈血栓 美國麻醉學(xué)會（ASA）對禁食時(shí)間的推薦為，透明液體術(shù)前2 h，奶制品及簡餐術(shù)前6 h[6]。所有手術(shù)患者均應(yīng)在術(shù)前一晚服用低分子質(zhì)量肝素（依諾肝素20 mg），并在住院期間持續(xù)使用[7]。

3.1.3 預(yù)防性抗生素的使用和預(yù)防性鎮(zhèn)痛 住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗生素時(shí)間控制在術(shù)前30 min～2 h，Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗生素時(shí)間不超過24 h。ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”來積極控制患者的疼痛，為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎”，盡早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛[8]。大量的研究表明，由傷后所激發(fā)的疼痛造成神經(jīng)高敏性的間期延長，與手術(shù)切口造成的二次疼痛密切相關(guān)，因此圍手術(shù)期給予延期多模式鎮(zhèn)痛治療是非常必要的，適當(dāng)?shù)乃幬锝M合、濃度及持續(xù)時(shí)間對解決術(shù)后急慢性疼痛是最有效的[9]。

3.2 圍手術(shù)期的術(shù)中控制措施

3.2.1 體溫控制 英國國家健康與臨床研究所（NICE）圍手術(shù)期體溫控制指南中對手術(shù)中體溫控制的推薦是，在麻醉誘導(dǎo)之前即開始體溫測量與記錄，每隔30 min記錄1次，直至術(shù)后。麻醉前患者體溫必須在36℃以上，靜脈液體及血制品應(yīng)使用液體加溫裝置使其達(dá)到37℃方可使用，所有患者麻醉時(shí)間如超過30 min，需要使用空氣加溫裝置[10]。Winkler 等[11]就髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)中保溫問題進(jìn)行了研究，將術(shù)中體溫提高0.5℃，術(shù)中失血量顯著減少。

3.2.2 手術(shù)徑路和切口的選擇 不同部位骨折因粉碎及穩(wěn)定程度不同所選擇的手術(shù)方式也不同，但減少手術(shù)創(chuàng)傷是減少應(yīng)激的重要環(huán)節(jié)，包括切口選擇，盡量美容縫合，手術(shù)操作輕柔、細(xì)致等。合理的手術(shù)切口、更短的手術(shù)時(shí)間、更小的創(chuàng)傷以及最低的心理創(chuàng)傷是老年髖部骨折治療的趨勢，為穩(wěn)定固定、早期下床行走，快速康復(fù)提供便利途徑。

3.2.3 術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、引流及麻醉 在手術(shù)當(dāng)天完成皮膚準(zhǔn)備。在切口處放置引流管增加了感染率，閉合引流能有效排出較大的潛在死腔中的積液，但并不能預(yù)防感染[12]。老年髖部骨折的患者術(shù)后鎮(zhèn)痛至關(guān)重要[13-14]。ERAS主張優(yōu)化麻醉方法，在全麻時(shí)使用起效快、作用時(shí)間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚，以及短效的阿片類藥如瑞芬太尼等，從而保證患者在麻醉后能快速清醒，有利于術(shù)后早期活動(dòng)。神經(jīng)阻滯是術(shù)后最有效的止痛方法，同時(shí)可以減少由于手術(shù)引起的神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后持續(xù)使用24～48 h的硬膜外止痛，可以有效地減少大手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)。局麻技術(shù)如外周神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)阻滯或硬膜外止痛不僅可以止痛，而且還有利于保護(hù)肺功能，減少心血管負(fù)擔(dān)，減少術(shù)后腸麻痹，更有效地止痛等[15]。Chin等[16]證明，在排除其他原因?qū)е绿弁吹幕A(chǔ)上，對老年髖部骨折的患者，傷后前幾周內(nèi)制定止痛方案，提高止痛藥物的用量，可以一定程度上提高患者的行走能力和功能恢復(fù)效果。

3.3 術(shù)后處理措施

3.3.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛 Jeffrey等[17]對250例手術(shù)患者的研究顯示，超過80％的患者都經(jīng)歷了急性術(shù)后疼痛，在這些患者中有86％的患者疼痛程度為中度、重度，甚至極度。所以術(shù)后疼痛成為患者在圍手術(shù)期最關(guān)心的問題，甚至超過對疾病本身的治療。如果不能充分解決術(shù)后疼痛的問題，患者會對麻醉及手術(shù)的效果感到失望，術(shù)后并發(fā)癥及病死率明顯提高。術(shù)后止痛不充分會導(dǎo)致慢性疼痛的出現(xiàn)，這一點(diǎn)經(jīng)常被忽視及誤診，并且延遲了患者的康復(fù)及恢復(fù)正常生活[18]。Husted 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，在疼痛、術(shù)后惡心嘔吐、意識不清、肌無力等因素中，疼痛是骨科手術(shù)延遲出院的第一因素。所以術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，應(yīng)以足量、有效、早期應(yīng)用為基本原則。推薦的止痛方法是術(shù)后自控鎮(zhèn)痛（PCA）泵與非甾體抗炎藥（NSAID）聯(lián)合應(yīng)用[19]。

3.3.2 早期活動(dòng) 對于老年髖部骨折的患者，醫(yī)療費(fèi)用過高的主要問題是在院時(shí)間較長，患者并不一定需要較長的臥床時(shí)間，從而導(dǎo)致獨(dú)立生活時(shí)間的延后。1997年，希臘人口普查中，有92 400例老年患者出現(xiàn)髖部骨折，年醫(yī)療費(fèi)用達(dá)6.5億英鎊，在2002年時(shí)，髖部骨折患者平均在院臥床時(shí)間達(dá)68.4 d[20]。術(shù)后長期臥床會出現(xiàn)胰島素抵抗、肌肉萎縮、肌肉強(qiáng)度下降、肺功能降低、組織氧合下降、加重靜脈淤滯及血栓形成[21]。不同醫(yī)院之間即使是相同的手術(shù)也存在著不同的康復(fù)方案，如術(shù)后多長時(shí)間患者可以從床上轉(zhuǎn)移至輪椅上進(jìn)行活動(dòng)，這也是因?yàn)槿狈H化統(tǒng)一的護(hù)理原則所致[22]。快速康復(fù)外科理念主張術(shù)后早期活動(dòng)，Akiko等[23]認(rèn)為術(shù)后7 d甚至更早開始下地負(fù)重行走的患者，術(shù)后20 d行走能力的恢復(fù)是未能早期下地行走患者的5倍。所以術(shù)前一般情況較好的老人術(shù)后盡早開始活動(dòng)。

3.3.3 限制靜脈補(bǔ)液量 大部分患者在術(shù)后第2天停止所有靜脈補(bǔ)液。此時(shí)，患者應(yīng)能夠耐受足夠的經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)飲食，留置硬膜外導(dǎo)管亦可拔除。術(shù)后如果患者無法經(jīng)口進(jìn)食足夠的流質(zhì)飲食，或仍有留置硬膜外導(dǎo)管，即需給予靜脈補(bǔ)液。但應(yīng)避免靜脈補(bǔ)液過量。每日1.5～2.5 L方案對絕大多數(shù)患者而言是足夠的。術(shù)后，患者的蓄積鈉排泄能力顯著降低。在處方時(shí)應(yīng)首選平衡的靜脈補(bǔ)液，而非生理鹽水，以避免出現(xiàn)鈉超負(fù)荷、高氯血癥性酸中毒及消化道功能恢復(fù)遲緩[7]。

3.3.4 術(shù)后營養(yǎng)支持方案 老年髖關(guān)節(jié)骨折患者加強(qiáng)營養(yǎng)可降低骨折的并發(fā)癥，Eneroth等[24]對80例老年髖關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行分析，對照組和強(qiáng)化營養(yǎng)組各40例，強(qiáng)化營養(yǎng)組給予4 200 J熱量的靜脈營養(yǎng)3 d，口服含1 680 J熱量的營養(yǎng)補(bǔ)充劑7 d，對照組為醫(yī)院提供的常規(guī)飲食，4個(gè)月后，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為70％，并有4例術(shù)后死亡，強(qiáng)化營養(yǎng)組為15％，無死亡病例。

4 ERAS在關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用

目前ERAS在膝、髖關(guān)節(jié)置換的病例中已取得成功，根據(jù)對丹麥National Patient Registry項(xiàng)目所有醫(yī)院報(bào)告分析，2000年7 200例行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）/全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）術(shù)患者平均住院時(shí)間為10～11 d，于2009年應(yīng)用ERAS對13 800例行單側(cè)THA/TKA的術(shù)后患者進(jìn)行規(guī)范化治療，住院時(shí)間減少至4 d[25]。

ERAS作為一種圍手術(shù)期多模式治療路徑，以維持患者術(shù)前臟器功能，降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，獲得早期康復(fù)為目標(biāo)。ERAS模式的關(guān)鍵在于術(shù)前咨詢、優(yōu)化營養(yǎng)、標(biāo)準(zhǔn)化的鎮(zhèn)痛和麻醉方案以及早期功能鍛煉。盡管ERAS模式已被證明能夠提高術(shù)后的療效，縮短住院時(shí)間，但是由于其從圍手術(shù)期營養(yǎng)、術(shù)后處理方面對傳統(tǒng)外科手術(shù)有了根本性的轉(zhuǎn)變，所以在臨床推廣上較為緩慢[26]。ERAS理念對于老年髖部患者的治療，在我國已有了一定程度的開展[27]，但作為適合亞洲老年患者的一整套標(biāo)準(zhǔn)化ERAS康復(fù)流程，目前仍在完善階段，需要進(jìn)一步探討。

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（2013-11-23收稿 2014-07-11修回）

（本文編輯 魏杰）

Senile Hip Fracture Treatment by Concept of Enhanced Recovery

HUANG Haijing,XIN Jingyi△,JIN Hongbin
Traumatic Department in Tianjin Hospital,Tianjin 300211,China△ReviserE-mail：huangdxy@hotmail.com

In the elderly,patient who suffered from hip fracture need to stay in bed for a long time and has a higher prevalence of complications and mortality.Considering the factors of patients in the intraoperative death and postoperative rehabilitation,we take appropriate treatment measures during preoperative,intraoperative and postoperative period respectively based on the concept of Enhanced Recovery.Patient will benefit from rapid rehabilitation and reduction of incidence of complications and mortality.ERAS includes preoperative fasting,preventive anagelsia,intraoperative temperature control, anesthesia and surgical approach,postoperative intravenous restriction,nutritional support and painless early motion.This article intends to review the security,reliability and clinic efficacy of ERAS.

hip fractures;aged；review;enhanced recovery after surgery;ERAS

R683

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.12.027

天津市天津醫(yī)院創(chuàng)傷骨科（郵編300211）△審校者 E-mail：huangdxy@hotmail.com