芻議糖尿病社區(qū)健康管理

高松范學(xué)娜王本遠(yuǎn)

1.即墨市疾病預(yù)防控制中心，山東即墨 266200；2.即墨市藍(lán)村中心衛(wèi)生院，山東即墨 266200；3.即墨市人民醫(yī)院，山東即墨 266200

芻議糖尿病社區(qū)健康管理

高松1范學(xué)娜2王本遠(yuǎn)3

1.即墨市疾病預(yù)防控制中心，山東即墨 266200；2.即墨市藍(lán)村中心衛(wèi)生院，山東即墨 266200；3.即墨市人民醫(yī)院，山東即墨 266200

該文以社區(qū)糖尿病健康管理現(xiàn)狀為切入點(diǎn),通過查閱資料及訪談對(duì)社區(qū)糖尿病管理工作進(jìn)行描述性分析。總結(jié)社區(qū)健康管理工作的成績(jī)和不足,提出完善建議,以促進(jìn)社區(qū)糖尿病健康管理工作。

糖尿病;社區(qū);健康管理;對(duì)策

2009年新改革方案提出促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的目標(biāo),要求為糖尿病人群建立健康檔案、提供預(yù)防與治療指導(dǎo)服務(wù)。為更好地為社區(qū)居民提供糖尿病健康管理服務(wù),該文以龍泉街道糖尿病健康管理工作為例進(jìn)行分析，提出幾點(diǎn)建議。

龍泉街道下轄61個(gè)村,衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科有專職人員4名，組建4個(gè)糖尿病健康管理責(zé)任團(tuán)隊(duì),每個(gè)團(tuán)隊(duì)中包含14～16名社區(qū)醫(yī)生及1名公共衛(wèi)生管理員。截至2014年6月,已為2000余名2型糖尿病患者建立電子健康檔案。團(tuán)隊(duì)具體分工如下:①院長(zhǎng):統(tǒng)籌糖尿病健康管理工作。②公共衛(wèi)生科:科長(zhǎng):協(xié)調(diào)聯(lián)絡(luò)上下級(jí)單位和相關(guān)人員;公共衛(wèi)生管理員：負(fù)責(zé)患者信息維護(hù)及開展健康教育等工作。③社區(qū)責(zé)任醫(yī)生:負(fù)責(zé)普通居民和糖尿病患者的日常門診,建立糖尿病患者檔案,開展健康教育等干預(yù)措施,對(duì)患者隨訪記錄信息。

社區(qū)責(zé)任醫(yī)生的考核主要由公共衛(wèi)生科負(fù)責(zé)。重點(diǎn)是糖尿病患者規(guī)范管理情況,包括電子健康檔案的建立與動(dòng)態(tài)管理、定期開展隨訪工作及以血糖控制效果調(diào)查。

1 健康管理步驟

以《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011年版)》等為參考,規(guī)范服務(wù)流程,提高管理及服務(wù)效果。

1.1 發(fā)現(xiàn)途徑

患者發(fā)現(xiàn)途徑主要有4種:日常門診，體檢，家庭隨訪及開展健康教育活動(dòng)。

1.2 建立檔案

社區(qū)責(zé)任醫(yī)生為已確診的2型糖尿病患者建立電子健康檔案,開展日常門診、電話或上門隨訪后,及時(shí)將患者最近健康信息錄入檔案。

1.3 記錄日志

社區(qū)醫(yī)生須將糖尿病患者的血壓值、血糖值、癥狀以及藥物治療等情況記錄在工作日志中，了解其病情發(fā)展、管理措施是否到位等,以提高管理效果。

1.4 健康干預(yù)

社區(qū)醫(yī)生每季度開展一次隨訪,了解患者血糖及并發(fā)癥控制情況、用藥情況、生活方式及全身情況，進(jìn)行綜合評(píng)估并進(jìn)行健康指導(dǎo)。血糖控制差建議及時(shí)到上級(jí)醫(yī)院就診。

2 成績(jī)

2.1 糖尿病管理效果良好

通過責(zé)任團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行網(wǎng)格化管理,利用日常門診、健康體檢、家庭隨訪等各種形式發(fā)現(xiàn)及收集糖尿病患者信息,為其建立電子健康檔案,糖尿病患者建檔率、規(guī)范管理率、血糖控制率均達(dá)到公共衛(wèi)生管理指標(biāo)。對(duì)20名糖尿病患者進(jìn)行滿意度問卷調(diào)查，患者對(duì)隨訪指導(dǎo)服務(wù)總體情況表示滿意。

2.2 營(yíng)造良好健康支持環(huán)境

對(duì)社區(qū)醫(yī)生開展糖尿病防治技術(shù)培訓(xùn)，在轄區(qū)開展健康教育講座、組織青年醫(yī)衛(wèi)人員開展宣傳咨詢活動(dòng);向居民免費(fèi)贈(zèng)送限鹽罐、控油壺等,在各村設(shè)立健康教育宣傳欄,定期更新健康信息,營(yíng)造濃厚的健康促進(jìn)氛圍。居民健康意識(shí)逐漸提高。

3 工作中存在的不足之處

3.1 衛(wèi)生資源配置不均

目前共有糖尿病管理人員4人、社區(qū)責(zé)任醫(yī)生61人負(fù)責(zé)糖尿病健康管理,還要承擔(dān)社區(qū)居民的基本醫(yī)療服務(wù)、老年人的健康管理、高血壓及重性精神病管理等其他工作。衛(wèi)生院只能開展血常規(guī)、尿常規(guī)、B超等基本的檢驗(yàn)與檢查,不利于通過各項(xiàng)生理指標(biāo)全面深入了解患者健康狀況。

3.2 管理基礎(chǔ)薄弱

健康管理在我國(guó)還處于理念普及階段,各地存在經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化等多方面差異,衛(wèi)生資源配置、工作基礎(chǔ)各不相同,缺乏可復(fù)制的模板。社區(qū)規(guī)范糖尿病管理時(shí)間不長(zhǎng),患者健康意識(shí)淡薄、文化水平低、不良生活習(xí)慣多。

3.3 社區(qū)健康管理人員服務(wù)能力較弱

目前,社區(qū)醫(yī)務(wù)人員絕大多數(shù)都是中專以下學(xué)歷。學(xué)歷層次低[1]、知識(shí)結(jié)構(gòu)不合理[2]培訓(xùn)機(jī)會(huì)少[3]造成醫(yī)務(wù)人員在糖尿病健康管理工作中意識(shí)薄弱,對(duì)糖尿病患者健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與健康干預(yù)缺乏科學(xué)知識(shí)與方法的指導(dǎo)。

4 對(duì)策建議

4.1 加強(qiáng)政策支持

國(guó)家應(yīng)完善健康管理政策，增加在糖尿病等慢性病健康管理上的投入,保障患者健康檢查、健康教育等工作順利開展,提升社區(qū)服務(wù)能力。

4.2 提高管理能力

社區(qū)公共衛(wèi)生管理員及社區(qū)醫(yī)生要樹立健康管理理念，加強(qiáng)糖尿病防治知識(shí)學(xué)習(xí),以更好地開展工作。

4.3 提高檔案利用率

居民電子健康檔案幾乎涵蓋患者所有健康信息,為開展健康管理工作提供了信息平臺(tái),通過居民檔案分析,可以評(píng)估居民健康狀況、預(yù)測(cè)疾病風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行干預(yù)。社區(qū)醫(yī)生可通過電子檔案進(jìn)行糖尿病患者日常管理，安排隨訪時(shí)間和方式,進(jìn)行個(gè)性化隨訪，并進(jìn)行信息儲(chǔ)存、疾病及危險(xiǎn)因素分析、制定和調(diào)整干預(yù)措施等。

4.4 健全評(píng)估工具及干預(yù)方式

糖尿病發(fā)生發(fā)展受飲食、運(yùn)動(dòng)、心理、生活方式等多重因素的影響。糖尿病健康管理需要引進(jìn)科學(xué)合理的評(píng)估工具，科學(xué)評(píng)價(jià)患者健康狀況,才能做好糖尿病管理工作。

糖尿病健康管理研究要持之以恒的推進(jìn)，結(jié)合社區(qū)健康管理實(shí)際，進(jìn)一步深入研究，完善監(jiān)督與考核，推進(jìn)糖尿病社區(qū)健康管理工作不斷進(jìn)步。

[1]文強(qiáng),嚴(yán)非,丁國(guó)偉，等.三城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)提供效率評(píng)價(jià)[J].中華醫(yī)院管理雜志,2004,20(3):145-149.

[2]馮青.馬鞍山市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀及發(fā)展思考[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2005,8 (21):1817-1819.

[3]文強(qiáng),嚴(yán)非,丁國(guó)偉，等.三城市社區(qū)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)現(xiàn)狀與需求分析[J].中華醫(yī)院管理雜志,2005,21(3):183-186.

R587.1

A

1672-4062（2014）12（b）－0141-01

2014-09-27）

高松（1980－），男，山東即墨人，本科，初級(jí)，主要從事疾病預(yù)防控制工作。