鼻、咽發(fā)音共鳴器官疾病與嗓音障礙

張舒 綜述 徐潔潔 審校

人類嗓音的產(chǎn)生是在發(fā)聲中樞控制下由發(fā)音器官協(xié)調(diào)作用完成，是生理性的呼吸活動(dòng)轉(zhuǎn)化為物理性的發(fā)聲活動(dòng)的產(chǎn)物。發(fā)音器官包括動(dòng)力器官、振動(dòng)器官、共鳴器官及構(gòu)音器官，任一環(huán)節(jié)的病變均可導(dǎo)致發(fā)聲功能障礙，影響嗓音質(zhì)量。近年來，嗓音疾病發(fā)病逐年增多，對人們的社會(huì)交往和生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯影響，但目前國內(nèi)外對發(fā)聲障礙的研究主要集中于觀察發(fā)音振動(dòng)器官疾病對嗓音功能的影響，而關(guān)于共鳴器官疾病對嗓音功能影響的研究報(bào)道較少，本文將目前國內(nèi)外有關(guān)鼻、咽疾病與嗓音障礙關(guān)系的研究進(jìn)展綜述如下。

1 共鳴器官的組成及生理功能

聲帶振動(dòng)產(chǎn)生的聲音為喉原音(又稱為“基音”)，音量微弱且單調(diào)，經(jīng)過共鳴器官的擴(kuò)大、潤色作用而形成和諧豐滿的聲音，并賦予聲音個(gè)體特征。發(fā)音共鳴器官包括鼻腔、鼻竇、咽腔、喉腔、口腔、胸腔等，以軟腭為界分成上部共鳴腔(鼻竇、鼻腔、鼻咽腔)及下部共鳴腔(口腔、口咽腔、喉咽腔、喉腔、胸腔)。聲帶以上至口唇形似喇叭的共鳴腔稱為聲道，為可調(diào)共鳴腔，改變其形狀和大小后可影響音色，其共鳴作用最大。聲學(xué)上將發(fā)音共鳴功能分為頭腔共鳴、口腔共鳴及胸腔共鳴，共鳴腔的形狀、大小及腔壁硬度共同影響共鳴效果，形成不同的共鳴類型；頭腔共鳴即高音共鳴，參與的共鳴器官為鼻腔、鼻竇、鼻咽腔，其體積較小，容納空氣少，對高音共鳴效果好，易引起高頻共振，聲音的特點(diǎn)為明亮、金屬感；口腔共鳴為中音共鳴，共鳴腔包括喉腔、喉咽、口咽及口腔，為共鳴的主要形式，可通過調(diào)節(jié)長短及大小直接影響音質(zhì)，使聲音清亮、明晰；胸腔共鳴為低音共鳴，共鳴腔由胸廓、肺、氣管及支氣管組成，其體積大、容納空氣多，因此振動(dòng)頻率低，對低音共鳴效果好，其聲音特點(diǎn)表現(xiàn)為強(qiáng)壯、渾厚、洪亮。黃永旺等[1]利用自行研制的多通道語音分析系統(tǒng)測量共鳴腔附近的體表振動(dòng)信號(hào)，間接了解各腔體振動(dòng)時(shí)的共振特性及其關(guān)系，并測量歌唱者不同聲部頭、口、喉、胸腔的頻譜能量分布特征，以了解歌唱者各部位的共振頻率特性、基頻、共振峰特性，結(jié)果證明共振頻率根據(jù)發(fā)聲腔體的形狀、共鳴位置及組織結(jié)構(gòu)的不同而各異，頭部共振頻率在1 000～2 000 Hz之間為能量集中帶，而口腔輸出的音頻特征最強(qiáng)頻帶在1 000 Hz左右，喉部及胸部振動(dòng)特征是在1 000 Hz頻率范圍內(nèi)能量最強(qiáng)。聲道發(fā)育自青春期開始，至20歲左右大體成熟，隨著年齡的增長，聲道容積逐步擴(kuò)大，使得嗓音共鳴發(fā)聲變化。萬萍等[2]研究表明：共振峰的F1、F2受年齡因素的顯著影響，隨著年齡增長總體呈下降趨勢，其原因可能與兒童口咽腔的生理成長規(guī)律有關(guān)，隨咽腔體積增加，共振峰頻率明顯下降。

2 鼻部疾病與嗓音障礙

正常語音的元音及輔音經(jīng)鼻腔共鳴后發(fā)出，若鼻腔或鼻竇患有疾病或解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化時(shí)，鼻部正常的共鳴作用將會(huì)受到不同程度的影響。鼻腔及鼻竇的病變有可能改變其正常的組織結(jié)構(gòu)，原有的空腔狀態(tài)被病變組織填塞而導(dǎo)致進(jìn)入鼻腔的氣流量及形式、腔體共振頻率、頻率敏感度降低。

2.1變應(yīng)性鼻炎與嗓音障礙 變應(yīng)性鼻炎為易感個(gè)體接觸變應(yīng)原后由免疫球蛋白E(IgE)介導(dǎo)的鼻粘膜變態(tài)反應(yīng)性炎癥，以發(fā)作性噴嚏、流涕和鼻塞為主要癥狀。國外研究[3]認(rèn)為，變應(yīng)性鼻炎患者可出現(xiàn)嗓音功能異常，一項(xiàng)回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)76.32%的發(fā)聲困難的患者存在不同程度的過敏性疾病，其中過敏性鼻炎占有顯著的比例(56.6%)；波蘭學(xué)者Niedzielska[4]通過對46名5～15歲季節(jié)性過敏性鼻炎患者的嗓音學(xué)檢測評(píng)估，發(fā)現(xiàn)其基頻微擾(jitter)、振幅微擾(shimmer)、標(biāo)準(zhǔn)化噪聲能量(normalized noise energy，NNE)均較對照組(未患過敏性鼻炎)增高；Millqvist等[5]對30例季節(jié)性過敏性鼻炎患者在花粉過敏及非花粉過敏季節(jié)進(jìn)行了嗓音功能主觀評(píng)估，以30例正常人作為對照組，觀察花粉季節(jié)過敏性鼻炎患者的嗓音功能變化； 研究中鼻阻塞癥狀的嚴(yán)重程度以“可視模擬量表”(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行評(píng)分，嗓音質(zhì)量則以“嗓音障礙指數(shù)量表”(voice handicap index，VHI )進(jìn)行評(píng)估調(diào)查；結(jié)果顯示過敏性鼻炎患者在花粉季節(jié)有輕度的嗓音不清晰及嘶啞癥狀，實(shí)驗(yàn)組的VAS評(píng)分顯著高于對照組，且VHI評(píng)分也高于對照組，主要表現(xiàn)在嗓音功能及生理的變化；而在非花粉過敏季節(jié)實(shí)驗(yàn)組與對照組的VAS及VHI評(píng)分無明顯差異；因此，作者認(rèn)為：季節(jié)性過敏性疾病在花粉季節(jié)確實(shí)能引起嗓音的改變。英國的研究人員采用問卷形式對49例呼吸道過敏性疾病患者進(jìn)行了嗓音功能調(diào)查，所有患者均有過敏性鼻炎的癥狀，問卷調(diào)查包括7項(xiàng)嗓音及咽喉異常的癥狀：清嗓或咳嗽，音調(diào)變低或聲嘶，聲音緊張或無力，談話時(shí)聲音中斷(破音)，喉嚨有疼痛感或異物感，音量降低或失聲；結(jié)果顯示，呼吸道過敏患者(實(shí)驗(yàn)組)中有嗓音異常癥狀的例數(shù)明顯多于正常對照組，因此認(rèn)為呼吸道過敏可能是導(dǎo)致嗓音障礙的潛在因素[6]。

另有研究假設(shè)繼發(fā)于過敏性鼻炎的發(fā)聲障礙可能是基于“鼻喉反射”機(jī)制,這一過程通過聲帶后1/3黏膜和肌肉處交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的血管運(yùn)動(dòng)及促分泌纖維完成[7]。喉黏膜存在一種敏感的特異性受體，它感受來自鼻腔和鼻咽部的負(fù)壓[8]，肌電圖記錄結(jié)果顯示，過敏性鼻炎引起的鼻腔負(fù)壓可導(dǎo)致環(huán)杓后肌的反射性運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)[9]。Haapanen[10]研究發(fā)現(xiàn)：向咽后壁噴涂過敏原，間接喉鏡及嗓音檢測(聲譜圖)分析提示室塵螨可激發(fā)嗓音障礙，該研究結(jié)果證實(shí)過敏性鼻炎導(dǎo)致嗓音障礙與“鼻喉反射”這一假說有關(guān) 。

2.2鼻竇炎與嗓音障礙 鼻竇炎患者鼻及鼻竇黏膜腫脹、中鼻甲及鉤突肥大、中鼻道狹窄、鼻道及鼻竇膿性分泌物積聚等，均可導(dǎo)致鼻腔、鼻竇的容積發(fā)生改變，進(jìn)而改變共鳴腔的形狀而影響發(fā)音。鼻腔、鼻竇屬于固有腔體，體積大，聲流進(jìn)入腔內(nèi)沖擊和回旋產(chǎn)生共鳴效應(yīng)，其共鳴效果受自身及周圍解剖結(jié)構(gòu)[11]及組織形態(tài)[12]的影響。Masuda等[13]研究發(fā)現(xiàn),上頜竇的容積及竇口的大小在一定程度上影響鼻音的共振頻率和音譜。Proctor等[14]觀察鼻竇內(nèi)注水后嗓音頻譜的改變，結(jié)果表明鼻竇腔充實(shí)狀態(tài)可影響鼻共鳴功能，出現(xiàn)嗓音沉悶。黃海云等[15]研究功能性鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)(functional endoscopic sinus surgery，F(xiàn)ESS)前后Ⅱ型慢性鼻竇炎患者鼻腔共鳴特性可見，由于Ⅱ型慢性鼻竇炎患者鼻腔通氣較差，導(dǎo)致高頻共鳴能量降低；FESS手術(shù)通過改變患者鼻腔的解剖結(jié)構(gòu)而使鼻腔的通氣狀況得到改善，嗓音的鼻腔共鳴頻率-能量分布可由低頻向高頻轉(zhuǎn)移，使嗓音共鳴功能改善。Gogniashvili等[16]研究鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)對嗓音的影響，對21例慢性鼻竇炎患者在術(shù)前和術(shù)后進(jìn)行嗓音分析，觀察中心頻率及最初的四個(gè)共振峰帶寬的變化，結(jié)果表明手術(shù)可使患者嗓音共振峰能量增加，改善嗓音共鳴功能。

2.3鼻中隔偏曲與嗓音障礙 鼻中隔偏曲所造成的鼻阻塞可能影響鼻腔共鳴功能，導(dǎo)致嗓音功能異常，鼻中隔矯正術(shù)有可能通過改變共鳴器官的諧振特性而影響鼻腔共鳴和語音。Mora等[17]觀察鼻中隔矯正術(shù)后患者的嗓音聲學(xué)特征改變，應(yīng)用多維嗓音分析系統(tǒng)(multi-dimensional voice program，MDVP)在術(shù)前及術(shù)后一個(gè)月記錄并評(píng)估患者的鼻腔共鳴、嗓音障礙指數(shù)(VHI)及鼻阻力，結(jié)果表明，術(shù)后一個(gè)月患者的鼻部通氣功能恢復(fù)正常，各項(xiàng)嗓音聲學(xué)指標(biāo)均較術(shù)前有明顯改善，提示鼻中隔偏曲所導(dǎo)致的鼻腔阻塞可影響患者的嗓音功能，鼻中隔矯正術(shù)在改善患者鼻腔通氣的同時(shí)也改善了患者的嗓音功能。作者認(rèn)為，鼻中隔偏曲是否行手術(shù)治療取決于其對患者發(fā)音及呼吸功能的影響，客觀的鼻部及嗓音功能檢查有助于評(píng)估鼻中隔手術(shù)的效果。

3 咽部疾病與嗓音障礙

3.1阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與嗓音障礙 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)是指睡眠時(shí)上氣道塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足，通常伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡、注意力不集中等，可能導(dǎo)致高血壓、冠心病、2型糖尿病等多器官多系統(tǒng)損害。OSAHS手術(shù)治療方法中目前以懸雍垂腭咽成形術(shù)(uvulopalatophar yngoplasty，UPPP)應(yīng)用最為廣泛，關(guān)于該手術(shù)對于嗓音功能的影響國內(nèi)外學(xué)者報(bào)道結(jié)果不一。Kosztya-Hojna等[18]觀察UPPP手術(shù)后OSAHS患者的嗓音質(zhì)量變化，發(fā)現(xiàn)手術(shù)沒有顯著改變基頻(F0)和基頻微擾(jitter)，但是最長發(fā)聲時(shí)間(maximum phonation time，MPT)下降，F(xiàn)3、F4共振峰下降，提示患者術(shù)后出現(xiàn)了開放性鼻音。意大利學(xué)者M(jìn)ora等[19]對應(yīng)用超聲刀行懸雍垂腭咽成形術(shù)的患者進(jìn)行嗓音功能分析，結(jié)果表明術(shù)后6個(gè)月時(shí)各項(xiàng)聲學(xué)指標(biāo)、VHI及鼻流量均有顯著改善，認(rèn)為UPPP手術(shù)可改善患者由OSAHS導(dǎo)致的嗓音障礙。李博等[20]對21例男性O(shè)SAHS患者行懸雍垂腭咽成形術(shù)前后的嗓音分析結(jié)果表明：術(shù)后患者5個(gè)元音的基頻(F0)及第1、2共振峰(F1、F2)與術(shù)前相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而/a/、/o/元音的第3共振峰(F3)明顯降低，這一改變和手術(shù)切除腭咽組織的范圍成正相關(guān)，而患者手術(shù)前后VHI數(shù)值沒有明顯變化，因此認(rèn)為UPPP可影響高頻共振峰，但對發(fā)聲功能無明顯影響。胡蓉等[21]探討OSAHS患者行改良懸雍垂腭咽成形術(shù)(H—uvulopalatopharyngoplasty，H—UPPP)前后聲道共鳴腔的變化對發(fā)聲的影響，結(jié)果表明術(shù)前患者發(fā)聲時(shí)第1、2共振峰及帶寬、 第3共振峰均較正常組明顯降低, 而術(shù)后一月患者發(fā)聲時(shí)的所有共振峰較正常對照組無明顯差異，認(rèn)為H—UPPP手術(shù)進(jìn)行咽腔塑形解除OSAHS患者上氣道阻塞性因素的同時(shí)，可改變聲道共鳴腔，使OSAHS患者的音質(zhì)及發(fā)聲特點(diǎn)發(fā)生變化，術(shù)后共振峰頻率隨時(shí)間延長逐漸增高，直至接近正常水平。關(guān)瑛等[22]應(yīng)用主觀調(diào)查問卷及電子計(jì)算機(jī)語音分析系統(tǒng)客觀檢測表明，UPPP術(shù)后患者嗓音主觀心理聽覺評(píng)估無明顯改變，而客觀嗓音聲學(xué)分析指標(biāo)中發(fā)/a/、/i/、/u/音時(shí)第3、4共振峰發(fā)生變化，術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月/a/、/u/元音的F3、F4較術(shù)前降低，/i/元音的F3降低，F(xiàn)4增高，提示UPPP手術(shù)可輕微影響嗓音功能。黃夏飛等[23]對26例成年OSAHS患者在UPPP手術(shù)前1周和術(shù)后2個(gè)月左右行嗓音聲學(xué)分析，獲取/a/、/o/、/e/、/i/、/u/、/ü/6個(gè)元音的聲學(xué)頻譜，對比分析手術(shù)前后各聲學(xué)指標(biāo),結(jié)果表明在UPPP術(shù)后有2例患者的/a/元音和1例患者的/u/元音出現(xiàn)鼻音共振峰；術(shù)后/o/、/e/及/u/元音的第3共振峰下降，而/i/元音的第2共振峰和/e/元音的第4共振峰升高(P<0.05)。因此對職業(yè)用嗓者行UPPP手術(shù)需持謹(jǐn)慎態(tài)度。

3.2先天性腭裂與嗓音障礙 腭裂是在胚胎發(fā)育第4周到第12周顏面形成和融合期時(shí)，由于各種原因腭部未能正常融合而導(dǎo)致的先天性畸形，患者不僅有軟組織畸形，還可伴有不同程度的骨組織缺損畸形，造成吮吸、吞咽及語言等生理功能方面的障礙，可出現(xiàn)開放性鼻音。腭裂修復(fù)術(shù)的目的是閉合裂隙，修復(fù)腭咽的解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)正常的吞咽和發(fā)聲功能。

施星輝等[24]對正常兒童、腭裂患兒術(shù)前及術(shù)后的元音共振峰頻率進(jìn)行分析，結(jié)果表明發(fā)元音/i/時(shí)，腭裂組術(shù)前F2、F3低于正常組(P<0．05)，腭裂組術(shù)后F2、F3高于術(shù)前，但仍低于正常組，說明腭裂患兒存在嗓音共鳴功能的異常，腭裂手術(shù)可通過封閉腭的裂隙而使軟腭延長，在一定程度上改變了口咽共鳴腔的形態(tài)，改善了腭咽閉合功能，使患兒共鳴功能有所恢復(fù)。楊學(xué)財(cái)?shù)萚25]對10例健康兒童、33例腭裂術(shù)后未進(jìn)行語音訓(xùn)練患者及16例術(shù)后進(jìn)行了語音矯治患者進(jìn)行/a/、/e/、/i/、/u/四個(gè)單元音的語音分析，對矯治前與矯治后組進(jìn)行比較，/e/、/i/、/u/的 F1、F2、F3三個(gè)共振峰頻率的平均值差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，矯治后組與正常組比較，元音/i/的F2、F3顯著降低，表明腭裂修復(fù)術(shù)可使患者口咽和鼻咽達(dá)到解剖結(jié)構(gòu)上的正常或接近正常，但并未達(dá)到完善的腭咽閉合，術(shù)后應(yīng)通過語音矯治與訓(xùn)練，糾正舌后上抬、舌后縮等錯(cuò)誤的發(fā)音習(xí)慣，可改變咽腔的形狀以改善語音功能。李錦峰等[26]通過檢測漢語元音的F3共振峰頻率研究腭咽功能，發(fā)現(xiàn)腭裂患兒發(fā)/i/元音的F3頻率顯著低于正常對照組，建議元音/i/的F3可作為腭裂兒童手術(shù)矯治后檢測其腭咽功能的重要指標(biāo)。

3.3腺樣體肥大與嗓音障礙 腺樣體肥大常見于兒童，肥大的腺樣體可阻塞后鼻孔與鼻咽部，影響嗓音的共鳴，出現(xiàn)閉塞性鼻音。腺樣體切除術(shù)是腺樣體肥大的主要治療手段，術(shù)后患兒的發(fā)聲共鳴功能可得到改善；但有研究認(rèn)為，腺樣體切除術(shù)后患兒會(huì)發(fā)生腭咽閉合不全而導(dǎo)致語音共鳴功能的改變。 Lundeborg等[27]研究腺樣體、扁桃體切除術(shù)對腺樣體及扁桃體肥大兒童發(fā)聲功能的影響，主觀評(píng)估發(fā)現(xiàn)術(shù)前腺樣體、扁桃體肥大的兒童較正常對照組兒童鼻音重、聲音低沉，客觀檢測表明患兒音調(diào)低，頻率擾動(dòng)及振幅擾動(dòng)增加，F(xiàn)2、F3頻率降低；而術(shù)后患兒嗓音主觀感知基本正常，頻率擾動(dòng)、振幅擾動(dòng)有所下降但仍高于正常對照組，/i/、/u/元音共振峰頻率的差異仍存在。研究證實(shí)腺樣體及扁桃體肥大可以影響患兒發(fā)聲質(zhì)量，手術(shù)切除扁桃體、腺樣體后可使其嗓音功能改善。臧艷姿等[28]通過腭咽閉合功能檢測及主客觀語音檢測，研究兒童腺樣體切除術(shù)對腭咽閉合功能及語音聲學(xué)變化的影響，對15例腺樣體肥大而行腺樣體切除術(shù)的患兒分別于術(shù)前及術(shù)后1周、1個(gè)月行語音測試，并與15例正常兒童進(jìn)行比較,結(jié)果顯示患兒組術(shù)后1周/i/元音的F3頻率較術(shù)前明顯降低，術(shù)后1個(gè)月時(shí)F3頻率有所回升；分析原因，作者認(rèn)為術(shù)中牽拉可造成懸雍垂和軟腭水腫，軟腭較術(shù)前低垂，故術(shù)后1周F3頻率較術(shù)前明顯降低，而術(shù)后1個(gè)月時(shí)患者通過軟腭、舌及咽后壁形態(tài)和位置的逐漸調(diào)整，彌補(bǔ)了腺樣體切除后腭咽腔的殘留腔隙，腭咽腔的正常形態(tài)和功能基本恢復(fù)，F(xiàn)3頻率值回升。表明兒童腺樣體切除術(shù)后1周時(shí)會(huì)出現(xiàn)一過性腭咽閉合功能不全，表現(xiàn)為語音改變(鼻音加重)，術(shù)后1個(gè)月可基本恢復(fù)正常。

本文將國內(nèi)外有關(guān)鼻、咽部疾病與嗓音障礙關(guān)系的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，對常見疾病患者的嗓音學(xué)變化進(jìn)行了描述分析。近年研究表明鼻、咽共鳴器官病變確實(shí)可引起嗓音功能變化，出現(xiàn)各項(xiàng)嗓音參數(shù)尤其是共振峰值的異常；而相關(guān)手術(shù)治療可改善患者的嗓音功能。嗓音客觀檢查方法可為共鳴器官疾病嚴(yán)重程度判斷及治療效果評(píng)估提供間接指標(biāo)。

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