彩超引導(dǎo)下聚桂醇泡沫硬化治療靜脈畸形臨床療效觀察

王亞飛，王忠強(qiáng)，周權(quán)，周家雙，楊麗娟，王麗

彩超引導(dǎo)下聚桂醇泡沫硬化治療靜脈畸形臨床療效觀察

王亞飛，王忠強(qiáng)，周權(quán)，周家雙，楊麗娟，王麗

（北京豐臺(tái)長峰醫(yī)院嬰幼兒血管瘤科北京100039）

目的：分析彩超引導(dǎo)下聚桂醇泡沫硬化劑治療靜脈畸形的臨床療效。方法：選擇筆者醫(yī)院2012年11月～2013年6月收治的靜脈畸形患者96例，其中嬰幼兒35例，成人及兒童61例，分別行彩超引導(dǎo)下畸形管腔內(nèi)注射聚桂醇泡沫硬化劑，觀察治療后畸形管腔閉合情況及吸收情況。96例患者均在彩超引導(dǎo)下分次、多部位成功注射聚桂醇泡沫硬化劑，每日1次，每次2～6ml,總療程4～8次，療程結(jié)束3個(gè)月后復(fù)查。結(jié)果：97.9%的患者經(jīng)此方法治療后，畸形血管腔全部或者部分閉塞吸收,腫塊萎縮，顏色消退。治療后2例患者出現(xiàn)輕微靜脈炎癥，經(jīng)抗炎治療后好轉(zhuǎn)。2例患者因畸形靜脈表淺，出現(xiàn)局部表皮小面積壞死，經(jīng)對(duì)癥處理后愈合。結(jié)論：聚桂醇泡沫硬化劑治療靜脈畸形臨床療效滿意，合理應(yīng)用該藥物可顯著提高靜脈畸形的治療效果。

聚桂醇；泡沫硬化劑；靜脈畸形；彩超引導(dǎo)

靜脈畸形舊稱“海綿狀血管瘤”，在現(xiàn)代血管瘤和脈管性疾病的分類中，已取消舊稱，以免混淆[1-2]，該病是在胚胎時(shí)期血管形成過程中出現(xiàn)的結(jié)構(gòu)異常，由迂曲擴(kuò)張的靜脈組成，可同時(shí)伴有數(shù)目的增多，多在患兒出生時(shí)即被發(fā)現(xiàn)，隨年齡增長病變不斷進(jìn)展，尤其在嬰幼兒時(shí)期及女性患者妊娠期間變化明顯，在創(chuàng)傷及自身激素水平改變時(shí)亦可加劇病情進(jìn)展。該病多發(fā)于口腔頜面部，亦常見于四肢及關(guān)節(jié)等部位，病情日久逐漸向多個(gè)解剖間隙擴(kuò)展，腫塊邊界不清，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，表面畸形血管擴(kuò)張明顯，侵及面部者常因部位特殊或病情持續(xù)進(jìn)展而導(dǎo)致嚴(yán)重面部畸形、進(jìn)食功能障礙，眼周病變可引起失明，后腭及咽喉部病變存在大出血、阻塞氣管等風(fēng)險(xiǎn)；侵及四肢及關(guān)節(jié)者常因面積大、壓迫肌纖維或關(guān)節(jié)內(nèi)生長而導(dǎo)致肢體活動(dòng)障礙、關(guān)節(jié)變形；小部分患者因巨大靜脈畸形導(dǎo)致血小板減少，而存在出血死亡的危險(xiǎn)[3]。2012年11月～2013年6月，筆者科室在彩超引導(dǎo)下采用聚桂醇泡沫硬化劑治療靜脈畸形患者，療效明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組患者96例，其中男34例，女62例，男女之比為1:1.8。年齡最小者3個(gè)月，最大者32歲。病變部位：口腔頜面部65例，上肢及下肢23例，胸背部8例，結(jié)合臨床表現(xiàn)及彩超、CT、MRI等檢查確診為靜脈畸形，完善相關(guān)檢查，排除其他無法耐受介入治療的疾病。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：用2只10ml注射器分別抽取1%聚桂醇注射液2ml（化學(xué)名聚氧乙烯月桂醇醚，國藥準(zhǔn)字H20080445，陜西天宇制藥有限公司）、凈化空氣4ml，經(jīng)三通管連接后反復(fù)加壓混合成6ml泡沫硬化劑，現(xiàn)用現(xiàn)配，備術(shù)中用。

1.3 治療方法：注射前彩超定位畸形靜脈深度及管腔大小，確定穿刺點(diǎn)，并用龍膽紫標(biāo)記，局部常規(guī)碘伏消毒后，鋪無菌洞巾。連接靜脈輸液針及裝有生理鹽水的注射器，從彩超定位點(diǎn)進(jìn)針，穿刺進(jìn)入畸形管腔，回抽可見靜脈血回流，輕推注射器生理鹽水可順暢推入，拔掉注射器，連接盛有聚桂醇泡沫硬化劑的注射器，即刻緩慢推進(jìn)藥物。治療中淺表靜脈畸形可見粉紅色泡沫影沿畸形管腔緩慢流動(dòng)，并逐漸向周圍擴(kuò)展，深部管腔可于超聲下探及氣泡影在管腔內(nèi)緩慢移動(dòng)，待泡沫充盈該定位血管后，即可停止治療，泡沫硬化劑注射劑量依瘤體大小注入2～6ml。拔出針頭后局部用無菌敷料加壓包扎回流血管，局部充盈明顯者可用手指輕壓或按摩使泡沫硬化劑均勻分散到周圍畸形靜脈內(nèi)。肢體靜脈畸形患者可以在治療前彈力繃帶捆扎近心端肢體，減少藥物回流?；窝懿∽儚V泛者可于次日繼續(xù)行其他部位如上方法治療，病變嚴(yán)重者可1周后重復(fù)以上治療，直至整個(gè)瘤體變硬，彩超下血流明顯減少時(shí)停止治療，術(shù)后吸收3個(gè)月復(fù)診。

1.4 不良反應(yīng)及處理方法:常見不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為色素沉著、淺靜脈炎及表皮壞死和潰瘍形成，不良反應(yīng)的形成與治療部位、血管回流情況、操作熟練程度及泡沫硬化劑的應(yīng)用劑量有關(guān)，淺表靜脈畸形注射過程中可見到粉紅色泡沫在血液中流動(dòng)，以適度充盈為度，過度充盈導(dǎo)致局部藥物劑量過大，加重淺靜脈炎及表皮壞死和潰瘍的發(fā)生；深部靜脈畸形需在彩超下觀察泡沫流動(dòng)，適度充盈畸形靜脈即可，謹(jǐn)防劑量過大或者定位不準(zhǔn)確引起的深靜脈血栓等風(fēng)險(xiǎn)。臨床有關(guān)于靜脈血栓形成或肺動(dòng)脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)道[4]，本次臨床治療采取小劑量、多部位、彩超直視下治療等方法，未出現(xiàn)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，有關(guān)于用藥劑量的討論[5]，建議用量控制在6～8 ml是安全的，常規(guī)應(yīng)用40 ml以內(nèi)的泡沫硬化劑未見嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《口腔頜面部血管瘤及脈管畸形的診斷和治療指南》療效標(biāo)準(zhǔn)[6]，將治療效果分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)(無效):病變無縮小，保持不變或繼續(xù)增大；Ⅱ級(jí)（好轉(zhuǎn)）:病變明顯縮小，但不足2/3，需繼續(xù)治療；Ⅲ級(jí)（顯效）:病變縮?。?0%，無功能障礙，皮膚、黏膜顏色接近正常；Ⅳ級(jí)（治愈）：病變完全消失，無功能障礙，表面色澤正常，隨訪無復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

96例患者經(jīng)聚桂醇泡沫硬化劑畸形管腔注射治療后，治愈15例（15.6%），畸形管腔萎縮，完全吸收，超聲下無畸形血管存在，患者無活動(dòng)及功能障礙，該組患者多系淺表部位，無明顯回流的靜脈畸形；顯效58例（60.4%），該組患者腫塊大部分萎縮，顏色明顯消退，超聲下畸形管腔明顯減少，為保證患者容貌的相對(duì)完美及器官的形態(tài)而停止繼續(xù)治療；好轉(zhuǎn)21例（21.8%），該組患者畸形瘤體面積較大，血液豐富，回流明顯，經(jīng)治療后可見到一定效果，但腫塊吸收較慢，需重復(fù)多次治療或者加大藥物劑量治療；無效2例（2.1%），該組患兒年齡較小，靜脈畸形位置特殊，術(shù)中哭鬧劇烈，不能配合操作者工作，導(dǎo)致藥物不能完全準(zhǔn)確地注入畸形管腔，被迫中止治療，在嬰兒期畸形血管仍繼續(xù)增長。典型病例治療前后照片見圖1～2。

圖1 A會(huì)陰部及肛周靜脈畸形治療前（注：局部腫脹變形，畸形血管擴(kuò)張）；圖1B聚桂醇泡沫硬化劑治療后3個(gè)月（注：腫脹明顯吸收，顏色變淡，畸形擴(kuò)張血管減少）；圖1C聚桂醇泡沫硬化劑再次治療后3個(gè)月（注：靜脈畸形明顯萎縮，器官結(jié)構(gòu)正常，無明顯畸形血管）

圖2 A面部、口腔黏膜靜脈畸形治療前（注：畸形血管明顯擴(kuò)張，局部腫脹形成血竇）；圖2B聚桂醇泡沫硬化劑治療后3個(gè)月（注：畸形擴(kuò)張血管吸收、腫塊明顯萎縮、顏色變淡）

3 討論

靜脈畸形一直是國內(nèi)外血管瘤醫(yī)生的治療難點(diǎn)，普通硬化劑治療效果差，多隨血液流動(dòng)而進(jìn)入血液循環(huán)，不能在局部長時(shí)間存留而起到有效治療畸形血管的作用；無水酒精的應(yīng)用使靜脈畸形的療效顯著提高[7]，但各種治療后的風(fēng)險(xiǎn)和不良反應(yīng)也伴隨而來，未能在臨床治療中廣泛應(yīng)用；手術(shù)切除時(shí)出血量大及難于完整有效地去除病灶使血管外科醫(yī)生備受困擾，故臨床一直在尋找一種有效的、安全的、操作簡單的治療靜脈畸形的方法。

聚桂醇治療靜脈畸形，在畸形靜脈血管內(nèi)注射后，可損傷血管內(nèi)皮，即刻形成血栓并最終栓塞畸形血管，從而起到破壞異常靜脈血管組織的作用[8]，藥理作用試驗(yàn)證實(shí)，由于聚桂醇注射液的化學(xué)作用，使靜脈血管及周圍黏膜組織產(chǎn)生無菌性炎癥，1周后組織壞死形成潰瘍，10天后肉芽組織形成，3～4周纖維化閉塞靜脈腔，形成一層致密的纖維組織，閉塞靜脈血管。當(dāng)制成泡沫硬化劑時(shí)，泡沫易于黏附在血管內(nèi)壁，明顯增加藥物在畸形管腔內(nèi)的停留時(shí)間；同時(shí)由于泡沫硬化劑注入后迅速在畸形血管局部形成氣栓，阻止了血液流動(dòng)，促進(jìn)畸形血管內(nèi)血栓形成，從而顯著提高硬化栓塞效果，可大大減少該藥物的臨床用量。

彩超引導(dǎo)下穿刺又將該藥物更加準(zhǔn)確地注入畸形管腔內(nèi)，避開正常組織及血管，直達(dá)病灶，治療前可準(zhǔn)確定位部位及深度，治療中可觀察氣泡走行及是否完全充盈畸形血管，治療后可評(píng)估管腔封堵情況及血流量的變化。在國內(nèi)外治療靜脈曲張等大血管疾病取得理想的效果后[9-10]，該方法被越來越多地應(yīng)用于靜脈畸形的治療，并得到了國內(nèi)外多名專家的認(rèn)可。本次臨床試驗(yàn)選取中小劑量、多部位、多次的治療方法，更加有效地針對(duì)靜脈畸形致病廣泛、邊界不清、深淺不一等特點(diǎn)，通過全程彩超定位、觀察，既可使藥物能準(zhǔn)確地充盈于病灶內(nèi)，從而有效發(fā)揮治療作用，又可減少嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生,可臨床推廣應(yīng)用。

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編輯/李陽利

Clinical efficacy of venous malformation by ultrasound-guided lauromacrogol foam sclerotherapy

WANG Ya-fei,WANG Zhong-qiang,ZHOU Quan,ZHOU Jia-shuang,YANG li-juan,WANG Li（Department of Infantile Hemangiomas,Beijing Fengtai Changfeng Hospital,Beijing 100039,China）

Objective To analyze clinicalefficacy of lauromacrogol foam sclerotherapy under ultrasound-guided for venous malformation.Methods 96 patients with venous malformations attended this study in our hospital from November 2012 to June 2013.35 cases are infants,and 61 cases are adults or children.All the patients were performed lauromacrogol foam injection into the deformity venous lumen under ultrasound guidance and then observed closure and absorption conditions of the venous lumens,respectively.The regimen divided to 4-8 times and multi-sites,and 2-6ml every time,Q.D.After the end of treatment,the vascular malformations absorption conditions were re-checked again 3 months later.Results 97.9%of patients displayed that abnormal vessel lumen part or total absorption,atrophy or discoloration.2 patients showed mild vein inflammation which relieved after anti-inflammatory treatment.Other 2 patients suffered localized epidermal necrosis causeofsuperficialvenousmalformation,butithealedquicklyaftersymptomatictreatment. Conclusion Lauromacrogol foam sclerotherapy to venous malformations could obtain satisfactory clinical efficacy.Rational application of this medication could significantly improve the efficacy of venous malformation.

lauromacrogol;foam sclerotherapy;venous malformation;ultrasound-guided

R732.2

A

1008-6455（2014）24-2068-03

2014-11-17

2014-12-10