頦下蒂島狀皮瓣在口腔癌術(shù)后口內(nèi)缺損修復(fù)中的應(yīng)用

夏德林，吳雙江，賈娟，馬征，舒?zhèn)?，明華偉，付光新

頦下蒂島狀皮瓣在口腔癌術(shù)后口內(nèi)缺損修復(fù)中的應(yīng)用

夏德林，吳雙江，賈娟，馬征，舒?zhèn)?，明華偉，付光新

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔頜面外科整形外科四川瀘州646000）

目的：探討頦下蒂島狀皮瓣在口腔癌術(shù)后口內(nèi)缺損一期修復(fù)中的應(yīng)用效果。方法：對(duì)我科2010年9月～2014年6月應(yīng)用頦下蒂島狀皮瓣修復(fù)24例口腔癌術(shù)后口內(nèi)軟組織缺損患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，觀察皮瓣的存活情況及近、遠(yuǎn)期臨床效果。結(jié)果：1例下牙齦癌患者術(shù)后皮瓣出現(xiàn)靜脈危象壞死，予以清除，創(chuàng)面拉攏縫合。23例皮瓣全部存活。術(shù)后隨訪6～36個(gè)月，該組病例均未見腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。組織瓣血運(yùn)豐富，皮瓣形態(tài)良好，無臃腫，外觀和功能滿意。結(jié)論：頦下島狀皮瓣具有血管蒂恒定、制備簡(jiǎn)單、可旋轉(zhuǎn)幅度大，厚度適中、易于成活及供區(qū)隱蔽等優(yōu)點(diǎn)，是口腔癌切除后軟組織缺損修復(fù)的較理想選擇。

頦下蒂皮瓣；口腔腫瘤；軟組織缺損

Key wors:submental island flap;oral cancer;soft tissue defect

目前，口腔癌的治療仍是以手術(shù)為主的綜合治療，手術(shù)切除后的大面積缺損需要及時(shí)修復(fù)，從而恢復(fù)患者的咀嚼、吞咽、呼吸等生理功能[1]。用于口腔癌切除術(shù)后軟組織缺損修復(fù)方法眾多，近年來隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展游離組織瓣已成為主流技術(shù)。但手術(shù)操作復(fù)雜、對(duì)術(shù)者技術(shù)要求高、創(chuàng)傷大、需開辟第二術(shù)區(qū)等缺點(diǎn)。且對(duì)不具備血管吻合條件的如年齡大、全身情況較差、不能耐受長時(shí)間復(fù)雜手術(shù)的患者不適合。自1993年Martin等首先應(yīng)用頦下動(dòng)脈為蒂皮瓣修復(fù)頜面部缺損以來，因其手術(shù)操作簡(jiǎn)單、皮瓣成活率高、不影響腫瘤根治、供區(qū)隱蔽等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于口腔頜面部中小缺損的修復(fù)?，F(xiàn)對(duì)應(yīng)用頦下島狀皮瓣一期修復(fù)口腔癌術(shù)后口內(nèi)軟組織缺損的24例患者做回顧性分析。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選取我科2010年9月～2014年6月應(yīng)用頦下島狀皮瓣修復(fù)的口腔癌術(shù)后口內(nèi)軟組織缺損患者24例（男15例，女9例），年齡47～81歲，平均63.8歲。術(shù)前病理診斷均為鱗狀細(xì)胞癌，且為首次手術(shù)。舌癌8例，下牙齦癌4例，口底癌5例，頰癌3例，口咽側(cè)壁鱗癌2例，磨牙后區(qū)鱗癌2例。T2N0M016例，T3NoMo8例。皮瓣面積10cm×6cm～5cm×4cm。所有患者術(shù)前臨床及輔助檢查均未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.2 方法：手術(shù)在經(jīng)鼻氣管插管全麻下進(jìn)行，所有患者均行功能性頸部淋巴結(jié)清掃、原發(fā)腫瘤擴(kuò)大切除、頦下蒂島狀皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。

1.2.1 頦下蒂島狀皮瓣的制備：患者仰臥位，全麻滿意后常規(guī)消毒鋪巾，肩部墊高，頭后仰并偏向健側(cè)。依據(jù)缺損部位、范圍美蘭標(biāo)記皮瓣的外形和淋巴結(jié)清掃切口（如圖1）。皮瓣上緣距下頜下緣0.5cm，對(duì)側(cè)至中線外依據(jù)擬修復(fù)缺損的部位遠(yuǎn)近而定，同側(cè)達(dá)咬肌前緣，下方依據(jù)缺損寬度能直接拉攏縫合，一般不超過6cm，呈橢圓形，皮瓣大于缺損1cm。于頸闊肌淺面掀開上、下瓣，上瓣至下頜骨下緣的上方，下瓣至甲狀軟骨平面。切開頸闊肌顯露面動(dòng)靜脈及面神經(jīng)下頜緣支，牽開下頜緣支并加以保護(hù)。沿面動(dòng)脈逆行解剖至頦下動(dòng)脈分支處，切除頜下腺并結(jié)扎頦下動(dòng)脈至頜下腺分支，切斷二腹肌中間腱，制備頜外動(dòng)靜脈-頦下動(dòng)靜脈血管蒂。由皮瓣遠(yuǎn)端切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，自遠(yuǎn)心端向近心端分離，皮瓣包括同側(cè)二腹肌前腹，形成以頜外動(dòng)靜脈-頦下血管為蒂含皮膚、皮下、肌肉的島狀皮瓣。

圖1 皮瓣設(shè)計(jì)

1.2.2 頸部淋巴結(jié)清掃及原發(fā)灶擴(kuò)大切除：行同側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃，清掃時(shí)注意保護(hù)頸外靜脈及面總、面前靜脈，因皮瓣靜脈可能通過該靜脈回流。按腫瘤外科原則擴(kuò)大切除原發(fā)病灶，并送切緣冰凍。

1.2.3 修復(fù)：皮瓣制備、頸部淋巴結(jié)清掃和原發(fā)病灶切除完成后，鈍性分離下頜骨內(nèi)側(cè)，形成足夠大隧道，將皮瓣轉(zhuǎn)移至缺損區(qū)域，調(diào)整皮瓣與口內(nèi)創(chuàng)口相吻合并對(duì)位縫合。皮瓣通過隧道要有足夠?qū)挾确乐寡艿偈軌?。皮瓣?duì)位縫合時(shí)蒂部不能緊，要有一定的松弛度，必要時(shí)蒂部予以松解。皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)要防止蒂部扭轉(zhuǎn)、折疊。去除墊肩，頜下區(qū)傷口直接拉攏對(duì)位縫合，修整“貓耳朵”，創(chuàng)區(qū)放置負(fù)壓引流，消滅死腔。術(shù)后禁用止血藥物，頭部制動(dòng)3天，適當(dāng)應(yīng)用擴(kuò)血管改善微循環(huán)藥物，密切觀察皮瓣顏色、質(zhì)地、溫度，促進(jìn)皮瓣存活。

2 典型病例

某男，72歲，因左側(cè)舌緣腫塊4個(gè)月入院。左側(cè)舌緣可見4cm×2cm×1.5cm大小腫塊，呈菜花樣，邊界不清，質(zhì)地較硬，觸痛明顯。左側(cè)頦下、頜下淋巴結(jié)未捫及腫大，病理診斷為高分化鱗狀細(xì)胞癌。行左側(cè)舌緣腫塊擴(kuò)大切除、左頸淋巴結(jié)清掃、頦下蒂島狀皮瓣修復(fù)術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好（如圖2～6）。

3 結(jié)果

24例口腔癌患者行頦下蒂島狀皮瓣一期修復(fù)，23例皮瓣完全存活。1例下牙齦癌患者術(shù)后出現(xiàn)靜脈淤血皮瓣壞死，去除皮瓣后游離創(chuàng)緣組織縫合。修復(fù)后皮瓣色澤紅潤、形態(tài)良好、口腔功能正常。術(shù)后病理檢查腫瘤邊緣無癌細(xì)胞殘留，頸部淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，未予放化療。術(shù)后隨訪6～36個(gè)月，腫瘤均未復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。皮瓣顏色逐漸變淺，質(zhì)地也逐漸變軟，皮瓣表面角化層變薄，并有粘膜化趨勢(shì)，胡須及毛發(fā)脫落。頜下瘢痕不明顯、外觀較對(duì)側(cè)稍凹陷。

4 討論

口腔癌的發(fā)病率近年來有增高的趨勢(shì)，其治療仍是以手術(shù)為主的綜合治療。手術(shù)切除后口內(nèi)軟組織的缺損不同程度的影響患者的外形和生理功能，如何優(yōu)化選擇最佳的皮瓣或復(fù)合組織瓣修復(fù)仍是困擾口腔頜面外科醫(yī)生的臨床難題[2]。用于口腔癌術(shù)后缺損修復(fù)的組織瓣眾多，常用的有帶蒂肌皮瓣和游離組織瓣兩大類。前者組織量充足、存活率高，但存在手術(shù)創(chuàng)傷大、組織瓣臃腫、塑形差等缺點(diǎn)；后者手術(shù)時(shí)間長、操作復(fù)雜、對(duì)醫(yī)生技術(shù)要求高、供區(qū)有不同程度的繼發(fā)性損傷[3]。自1993年Martin等[4]運(yùn)用頦下蒂島狀皮瓣修復(fù)口腔頜面部缺損獲得成功以來，許多學(xué)者對(duì)頦下動(dòng)脈島狀皮瓣的解剖和臨床應(yīng)用做了系統(tǒng)研究，表明該瓣動(dòng)脈起始明確，口徑較粗，行程和分支有一定規(guī)律，同時(shí)有恒定的伴行靜脈，位置表淺易于切取，已成為修復(fù)頜面部中小缺損重要供區(qū)之一[5-6]。

圖2 術(shù)前；圖3制備頦下蒂島狀皮瓣；圖4腫瘤切除后舌缺損；圖5修復(fù)完成；圖6術(shù)后3個(gè)月

頦下蒂島狀皮瓣修復(fù)口腔癌術(shù)后軟組織缺損的優(yōu)點(diǎn)[7-9]：①有恒定的知名血管，血供可靠，成功率高。本組病例成功率為96%。只要術(shù)中仔細(xì)操作，保護(hù)好頦下動(dòng)靜脈，保護(hù)好面前靜脈一般不會(huì)造成皮瓣循環(huán)障礙。術(shù)中多能發(fā)現(xiàn)較為粗大的回流靜脈匯入面前靜脈或者面總靜脈。本組病例皮瓣壞死由于早期操作不熟練導(dǎo)致回流靜脈受損所致；②皮瓣厚簿適中，顏色與面部一致，很適于口腔及顏面部的修復(fù)，術(shù)后皮瓣體積縮小，皮膚角質(zhì)層變薄，有黏膜化趨勢(shì)，外形及功能優(yōu)于某些常用的修復(fù)方法，術(shù)后效果滿意；③取瓣面積大，血管蒂長旋轉(zhuǎn)度廣，修復(fù)距離可達(dá)眶下半側(cè)面部及整個(gè)口咽腔、下咽及頸部；④根據(jù)不同的組織需要，設(shè)計(jì)靈活，可設(shè)計(jì)成原位帶蒂皮瓣或制成多種復(fù)合組織瓣；⑤皮瓣面積較大，制作簡(jiǎn)單，供區(qū)直接拉攏縫合，手術(shù)切口與頸淋巴結(jié)清掃一致，無需增加手術(shù)切口，術(shù)后瘢痕隱蔽；⑥同一術(shù)野，操作便利。頦下距口腔極近，與頸清掃同一術(shù)區(qū)，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，無需血管吻合，尤其適合基層醫(yī)院推廣。

頦下蒂島狀皮瓣修復(fù)口腔癌術(shù)后缺損主要適用于[10]：①手術(shù)切除后中小范圍軟組織缺損；②頦下、頜下淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移；③高齡患者不能耐受復(fù)雜長時(shí)間手術(shù)，或全身狀況較差，合并嚴(yán)重內(nèi)科疾患患者。對(duì)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者應(yīng)放棄使用，另外對(duì)胡須較重的男性患者亦不適宜。手術(shù)注意事項(xiàng)[11-12]：①切開皮瓣上緣時(shí)應(yīng)貼近下頜下緣，見到從面動(dòng)脈分出的頦下動(dòng)脈后，不需刻意去將其整個(gè)顯露，否則可能損傷近下頜下緣進(jìn)入皮瓣的血供分支，同時(shí)應(yīng)保護(hù)好面神經(jīng)下頜緣支；②靜脈變異較大：如果靜脈較細(xì)，或血管蒂張力較大時(shí)，皮瓣蒂部應(yīng)按適當(dāng)?shù)慕嵌刃D(zhuǎn)，以最短路徑送到修復(fù)部位，必要時(shí)松解蒂部；③防止血管蒂損傷：大多是因?yàn)閷?duì)頦下動(dòng)靜脈血供解剖特點(diǎn)不熟而誤傷了頦下動(dòng)脈，另外可能由于在清掃頜下可疑淋巴結(jié)時(shí)，過分剝光了血管蒂組織，血管蒂損傷后可能使皮瓣失??；④頦下或頜下明確的巴結(jié)轉(zhuǎn)移外侵時(shí)，應(yīng)果斷放棄該皮瓣，采用事先備有的其他修復(fù)手段；⑤患者合并有糖尿病、動(dòng)脈硬化等時(shí)，在術(shù)前、術(shù)中考慮到并恰當(dāng)?shù)靥幚砗眠@些因素，增加皮瓣修復(fù)成功的機(jī)會(huì)。

[1]韓龍，范宇，王玉龍，等.口腔頜面部缺損修復(fù)治療進(jìn)展[J].河北醫(yī)藥，2013，35（18）：2832-2834.

[2]彭沖.頦下皮瓣在口腔頜面部軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11(17)：135-136.

[3]鄭順友，丁熙，朱形好，等.頦下蒂島狀皮瓣在老年患者口腔癌術(shù)后軟組織缺損修復(fù)中的臨床應(yīng)用[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2011，23(2)：144-148.

[4]Martin D，Pascal JF，Baudet J，et al.The Submental island Flap:a new donor site,Anatomy and clinical applications as a free or pedicled flap[J].Plast Reconstrc Surg,1993,92(5): 867-873.

[5]雷印濤，徐慧，王衛(wèi)子，等.頦下島狀皮瓣的解剖學(xué)研究[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼科學(xué)報(bào)，2006，20(3)：257-258.

[6]范艷，劉子豪，李國萍，等.頦下逆行島狀皮瓣血管蒂與面神經(jīng)分支的應(yīng)用解剖[J].解剖學(xué)雜志，2013，36（2）：220-223.

[7]霍峰，王鵬，蘇哲軍，等.頦下島狀皮瓣在舌癌術(shù)后組織缺損修復(fù)中的臨床應(yīng)用應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2013，22(22)：2194-2196.

[8]王德亮，李春明.常見皮瓣修復(fù)口腔頜面部缺損的研究進(jìn)展[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2013，22(3)：407-410.

[9]ChaudharyB,GongZ,LingB,etal.Applicationofthe submental island flap in the reconstruction of intraoral defects[J].J Craniofac Surg,2014,25(4):e309-312.

[10]Rahpeyma A,Khajehahmadi S.Submental artery island flap in intraoral reconstruction:A review[J].J Craniomaxillofac Surg,2014,42(6):983-989.

[11]Parmar PS,Goldstein DP.The submental island flap in head and neck reconstruction[J].Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg,2009,17(4):263-266.

[12]段晨旺，趙穆欣，劉曉吉，等.應(yīng)用頦下動(dòng)脈島狀皮瓣治療頦部黑痣[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2008，17(10)：1427-1428.

編輯/何志斌

The submental island flap for reconstruction of intraoral defects in oral cancer patients

XIA De-lin,WU Shuang-jiang,JIA Juan,MA Zheng,SHU Wei,MIN Hua-wei,FU Guang-xin (The Department of Oral and Maxillofacial Surgery and Plastic Surgery,The Affilicated Hospital of LuZhou Medical College,Luzhou 646000,Sichuan,China)

Objective The aims of the study is to assess the usefulness of submental island flap in oral reconstruction.Methods From September 2010 to June 2014,Total 24 patients who underwent ablative surgery suffered from oral cancer and reconstruction using the submental artery island flap in one stage.The short and long term effects were observed.There were 15 men and 9 women,ages of whom ranged from 47 years to 81 years with a mean 63.8 years.The size of the skin paddle ranged from 5cm×4cm to 10cm×6cm.Results 23 cases flaps survived in this study.One case with carcinoma of inferior gingival was failed because of flap necrosis caused by venous embolism.Donor site healing was excellent in all cases and the donor site scar was well hidden.The long term cosmesis and functions were good in all the patients.Followed up 6～36 months,tumor recurrence and metastasis were not observed in this group.Conclusion The submental artery island flap is a simple and reliable option for oral cancer reconstruction due to its reliable vascular pedicle,fitting thickness, high successful ratio in carefully selected cases,with acceptable cosmetic and functional results and reasonable oncological safety.

R782

A

1008-6455（2014）24-2057-03

2014-09-24

2014-10-19