負(fù)壓封閉引流在下肢慢性難愈性皮膚潰瘍修復(fù)中的應(yīng)用

舒巍，周忠志，熊武，黃新靈，向聰蓮，楊雙喜，蘭宏偉

負(fù)壓封閉引流在下肢慢性難愈性皮膚潰瘍修復(fù)中的應(yīng)用

舒巍1，周忠志2，熊武2，黃新靈2，向聰蓮3，楊雙喜3，蘭宏偉3

(1.武警湖南省消防總隊醫(yī)院湖南長沙410008；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院湖南長沙410007；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)湖南長沙410007)

目的：探討負(fù)壓封閉引流（VSD）技術(shù)在下肢慢性難愈性皮膚潰瘍修復(fù)中的應(yīng)用價值。方法：對45例下肢皮膚慢性潰瘍患者采用一期手術(shù)清創(chuàng)、負(fù)壓封閉引流覆蓋創(chuàng)面（必要時二次或多次手術(shù)），二期手術(shù)通過中厚皮片或全厚皮片移植修復(fù)創(chuàng)面。結(jié)果：45例皮膚慢性潰瘍患者經(jīng)過一期手術(shù)清創(chuàng)負(fù)壓封閉引流治療后，創(chuàng)面壞死組織全部清除，鮮嫩肉芽覆蓋外露的肌腱、骨及軟骨組織。通過二期手術(shù)在鮮嫩肉芽上植皮，皮片全部存活，慢性潰瘍創(chuàng)面得以成功修復(fù)。結(jié)論：負(fù)壓封閉引流用于治療下肢慢性難愈性皮膚潰瘍，手術(shù)操作簡便，療效顯著，值得推廣。

負(fù)壓封閉引流技術(shù)；VSD；皮膚慢性潰瘍；皮片移植；修復(fù)與重建

下肢慢性難愈性皮膚潰瘍常伴有血管神經(jīng)病變，導(dǎo)致末梢血運障礙，潰瘍經(jīng)久不愈。而糖尿病足更容易表現(xiàn)為骨與肌腱的外露，其修復(fù)難度更大。常規(guī)帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)慢性創(chuàng)面，皮瓣血運不可靠易造成手術(shù)失敗，且住院周期長，費用高，創(chuàng)面愈合后還面臨皮瓣臃腫影響生活質(zhì)量，需進一步行修薄手術(shù)等問題。負(fù)壓封閉引流技術(shù)是由德國烏爾姆大學(xué)創(chuàng)傷外科Fleischmann博士首創(chuàng)，他于1992年研制出負(fù)壓封閉引流裝置并將其用于治療軟組織缺損和感染性創(chuàng)面，取得良好的療效。負(fù)壓封閉引流是外科引流和創(chuàng)面修復(fù)的一次革新，通過持續(xù)的負(fù)壓引流不但能徹底祛除創(chuàng)面的分泌物和液化壞死組織，防治感染，而且能舒張毛細(xì)血管，增強創(chuàng)面血運，進一步促進創(chuàng)面愈合[1]。我科于2013年4月至2014年9月，對入住我院我科慢性難愈性皮膚潰瘍患者45例，應(yīng)用負(fù)壓封閉引流裝置VSD修復(fù)下肢皮膚慢性潰瘍45例，臨床效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組患者45例，男患者28例，女患者17例，年齡介于35～92歲，平均67歲，其中糖尿病性潰瘍14例，瘢痕潰瘍12例，血管性潰瘍9例，感染性潰瘍4例，壓迫性潰瘍3例，化學(xué)性潰瘍1例，其它未明原因的潰瘍例2例。病程1月～12年，平均9月；單純皮膚軟組織缺損或壞死23例；伴有肌腱外露16例，伴隨骨外露6例（合并骨髓炎2例）。所以45例病例中出現(xiàn)局部癌變者3例，全身未發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移灶。

1.2 治療方法

1.2.1 一期手術(shù)：患者入院完成相關(guān)檢查后，在無手術(shù)禁忌癥的情況下，盡早安排一期手術(shù)。術(shù)中患者取仰臥位，采用連硬外麻或腰麻，切除潰瘍或明顯缺血感染的壞死組織，盡量保留神經(jīng)和肌腱的完整性，并盡可能地利用血運良好的周邊軟組織覆蓋骨及肌腱外露，骨外露直徑超過2cm者用刮匙刮骨面或鉆孔，形成新鮮創(chuàng)面。創(chuàng)面清創(chuàng)完畢后，用酒精擦洗損傷創(chuàng)面周邊皮膚以脫脂，根據(jù)創(chuàng)面形狀及大小選擇VSD裝置，并修剪VSD裝置中內(nèi)置有硅膠引流管的泡沫敷料以符合創(chuàng)面大小形狀，使其與創(chuàng)面充分敷貼。趾間有創(chuàng)面時隔以修剪出得碎片泡沫敷料，防止肉芽粘連形成趾并聯(lián)。將修剪好的泡沫敷料邊緣通過絲線縫合于創(chuàng)面周邊皮膚，以完整覆蓋創(chuàng)面。最后通過疊瓦法方式黏貼生物半透膜于泡沫敷料上、引流管出口及創(chuàng)周皮膚。檢查負(fù)壓封閉引流裝置氣密性，將引流管接中心負(fù)壓引流裝置，醫(yī)用泡沫即刻塌陷，顯現(xiàn)出其輪廓，無氣流響聲示封閉良好。術(shù)畢回病房后引流管接床頭中心負(fù)壓，以-0.03～-0.05mPa壓力持續(xù)吸引。術(shù)后用甲硝唑鹽水或慶大霉素鹽水100ml沖管，每6h沖洗一次。此外每天用貝復(fù)劑30ml保留沖管半小時。術(shù)后視術(shù)前創(chuàng)面情況6～10天拆除負(fù)壓封閉引流裝置，若創(chuàng)面肉芽尚未完全覆蓋外露的骨及肌腱，可再次施行負(fù)壓封閉引流術(shù)。

1.2.2 二期手術(shù)：在一期手術(shù)徹底清創(chuàng)，形成鮮嫩肉芽的情況下，據(jù)創(chuàng)面大小從大腿取皮，行中厚皮片或全厚皮片移植覆蓋并縫合固定于創(chuàng)面，其中的全厚皮片用于著力部位或易受到摩擦部位的移植覆蓋。與一期手術(shù)同理，用修剪好的泡沫敷料覆蓋創(chuàng)面并縫合于創(chuàng)周皮膚，生物貼膜封閉后術(shù)后以-0.03～-0.05mPa壓力持續(xù)吸引以保證移植皮片與肉芽創(chuàng)面緊密貼附，持續(xù)吸引10～12天。

1.3 典型病例

1.3.1 病例1：某男，64歲，右下肢反復(fù)潰瘍（圖1A）1年2個月，既往有糖尿病史。曾多次到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進行換藥治療，病情無明顯好轉(zhuǎn)，遂于2013年5月5日門診以“糖尿病足”收入我院皮膚科。經(jīng)完善各項相關(guān)檢查，依據(jù)血糖情況，予以胰島素治療，空腹血糖控制在6.3～10.0mmol/dl,采用腰麻，患者取仰臥位，切開潰瘍，清除感染壞死組織，部分創(chuàng)面已達肌肉組織，創(chuàng)面清創(chuàng)完畢后，用酒精擦洗損傷創(chuàng)面周邊皮膚以脫脂，根據(jù)創(chuàng)面形狀及大小選擇VSD裝置，并修剪VSD裝置中內(nèi)置有硅膠引流管的泡沫敷料以符合創(chuàng)面大小形狀，使其與創(chuàng)面充分敷貼。將修剪好的泡沫敷料邊緣通過絲線縫合于創(chuàng)面周邊皮膚，以完整覆蓋創(chuàng)面。最后通過疊瓦法方式黏貼生物半透膜于泡沫敷料上、引流管出口及創(chuàng)周皮膚。檢查負(fù)壓封閉引流裝置氣密性，將引流管接中心負(fù)壓引流裝置，醫(yī)用泡沫即刻塌陷，顯現(xiàn)出其輪廓，無氣流響聲示封閉良好(圖1B)。術(shù)畢回病房后引流管接床頭中心負(fù)壓，以-0.03～-0.05mPa壓力持續(xù)吸引。術(shù)后用甲硝唑鹽水或慶大霉素鹽水100ml沖管，每6h沖洗一次。此外每天用貝復(fù)劑30ml保留沖管半小時。術(shù)后10天拆除負(fù)壓封閉引流裝置，見創(chuàng)面形成鮮嫩肉芽組織(圖1C)。一期手術(shù)后形成鮮嫩肉芽的情況下，依據(jù)創(chuàng)面大小從大腿取皮，行中厚皮片移植覆蓋并縫合固定于創(chuàng)面。與一期手術(shù)同理，用修剪好的泡沫敷料覆蓋創(chuàng)面并縫合于創(chuàng)周皮膚，生物貼膜封閉后術(shù)后以-0.03～-0.05mPa壓力持續(xù)吸引以保證移植皮片與肉芽創(chuàng)面緊密貼附，持續(xù)吸引12天,打開敷料，見皮片全部愈合。隨訪1年3個月，右小腿創(chuàng)面移植皮片愈合良好，外觀滿意(圖1D)。

圖1 A右小腿術(shù)前；圖1B右小腿術(shù)中清創(chuàng)負(fù)壓引流；圖1C右小腿一期手術(shù)負(fù)壓引流10天后；圖1D右小腿植皮術(shù)后1年3個月；圖2A右小腿第一次清創(chuàng)負(fù)壓引流前；圖2B左小腿第一次清創(chuàng)負(fù)壓引流前；圖2C第一次雙小腿清創(chuàng)負(fù)壓引流術(shù)；圖2D第一次雙小腿清創(chuàng)負(fù)壓引流術(shù)10天后；圖2E第二次雙小腿負(fù)壓引流術(shù)10天后；圖2F雙小腿創(chuàng)面中厚皮片移植術(shù)中；圖2G雙小腿創(chuàng)面中厚皮片移植12天后；圖2H雙小腿植皮后3月

1.3.2 病例2：某男，35歲，雙下肢反復(fù)潰瘍（圖2A～2B）4年6個月，既往無其他病史。曾多次到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進行換藥治療，病情無明顯好轉(zhuǎn)，遂于2013年6月15日門診以“糖尿病足”收入我院皮膚科。經(jīng)完善各項相關(guān)檢查，患者取仰臥位，擴大創(chuàng)面潰瘍，清除感染壞死組織，創(chuàng)面清創(chuàng)完畢后，用酒精擦洗損傷創(chuàng)面周邊皮膚以脫脂，根據(jù)創(chuàng)面形狀及大小選擇VSD裝置，并修剪VSD裝置中內(nèi)置有硅膠引流管的泡沫敷料以符合創(chuàng)面大小形狀，使其與創(chuàng)面充分敷貼。將修剪好的泡沫敷料邊緣通過絲線縫合于創(chuàng)面周邊皮膚，以完整覆蓋創(chuàng)面。最后通過疊瓦法方式黏貼生物半透膜于泡沫敷料上、引流管出口及創(chuàng)周皮膚。檢查負(fù)壓封閉引流裝置氣密性，將引流管接中心負(fù)壓引流裝置，醫(yī)用泡沫即刻塌陷，顯現(xiàn)出其輪廓，無氣流響聲示封閉良好(圖2C)。術(shù)畢回病房后引流管接床頭中心負(fù)壓，以-0.03～-0.05mPa壓力持續(xù)吸引。術(shù)后用甲硝唑鹽水或慶大霉素鹽水100ml沖管，每6h沖洗一次。此外每天用貝復(fù)劑30ml保留沖管半小時。術(shù)后10天拆除負(fù)壓封閉引流裝置，見創(chuàng)面形成部分鮮嫩肉芽組織(圖2D)。由于創(chuàng)面肉芽未完全覆蓋創(chuàng)面，再行負(fù)壓封閉引流術(shù)，待一期手術(shù)后形成鮮嫩肉芽(圖2E)的情況下，依據(jù)創(chuàng)面大小從大腿取皮，行中厚皮片移植覆蓋并縫合固定于創(chuàng)面(圖2F)。與一期手術(shù)同理，用修剪好的泡沫敷料覆蓋創(chuàng)面并縫合于創(chuàng)周皮膚，生物貼膜封閉后術(shù)后以-0.03～-0.05mPa壓力持續(xù)吸引以保證移植皮片與肉芽創(chuàng)面緊密貼附，持續(xù)吸引12天,打開敷料，見皮片全部愈合(圖2G)。隨訪3個月，右小腿創(chuàng)面移植皮片愈合良好，外觀滿意(圖2H)。

1.4 結(jié)果

1.4.1 一期手術(shù)結(jié)果:本組45例患者經(jīng)一期第一次手術(shù)封閉式負(fù)壓引流治療后，36例肉芽組織生長良好，將外露的肌腱、骨覆蓋；9例創(chuàng)面較大的糖尿病足患者肉芽生長欠佳，經(jīng)積極控制血糖，第二次行負(fù)壓封閉引流治療后，6例肉芽生長良好，3例患者經(jīng)兩次以上負(fù)壓封閉引流治療后新鮮肉芽填充創(chuàng)面。

1.4.2 二期手術(shù)結(jié)果:所有病例在肉芽生長良好的情況下行二期真皮下毛細(xì)血管網(wǎng)皮片或全厚皮片游離移植+負(fù)壓封閉引流治療，皮片一次性全部存活。

2 討論

2.1 慢性難愈性皮膚潰瘍:皮膚或粘膜缺損合并慢性感染，傷口長時間不愈合形成潰瘍。在皮膚潰瘍中，2周以上未愈合者，為慢性皮膚潰瘍；1月以上未愈合者，為慢性難愈性皮膚潰瘍，其周圍皮膚萎縮變硬，伴有明顯色素沉著。下肢是潰瘍多發(fā)部位，尤其是血運較差的小腿下三分之一更為好發(fā)，經(jīng)久不愈，易形成慢性難愈性皮膚潰瘍[2]。慢性難愈性皮膚潰瘍多由原發(fā)疾病引起，病程遷延，療效較差，甚至有癌變的風(fēng)險。在中老年人人群的發(fā)病譜中慢性難愈性皮膚潰瘍較為常見且多發(fā)，直接換藥難以治愈，并且愈后易復(fù)發(fā)，醫(yī)療負(fù)擔(dān)重[3]。慢性難愈性皮膚潰瘍不僅是修復(fù)與重建外科的一道難題，同時對患者的身體健康及生活治療造成了極大影響。

2.2 下肢慢性難愈性皮膚潰瘍的修復(fù):下肢慢性難愈性皮膚潰瘍現(xiàn)通常采用皮膚移植來修復(fù)創(chuàng)面，常用的皮膚移植術(shù)有游離皮片移植術(shù)和皮瓣移植術(shù)兩種[4]。游離皮片移植術(shù)取材方便且廣泛，操作簡單，能在短時間內(nèi)迅速愈合創(chuàng)面，受到廣大外科醫(yī)生的青睞，但慢性難愈性創(chuàng)面往往伴有壞死和感染，甚至出現(xiàn)骨外露或肌腱外露時，無法直接通過游離皮片移植術(shù)來修復(fù)[5]。皮瓣移植術(shù)取材繁瑣，取材部位常受受區(qū)需要的影響，皮瓣需與受區(qū)相適應(yīng)，其操作復(fù)雜，技術(shù)要求較高，難度相對于前者較大，但皮瓣移植術(shù)可以覆蓋外露的骨和肌腱，解決皮片移植不能解決的問題[6]。若下肢慢性潰瘍所采用的交腿皮瓣移植修復(fù)缺損創(chuàng)面，皮瓣與創(chuàng)面建立血運需三周左右[7]，且需要行二期斷蒂及多次皮瓣臃腫修薄術(shù)，不僅患者痛苦大，且治療周期長，一般不做首選。況且現(xiàn)已證實下肢潰瘍的形成，多伴有血管神經(jīng)病變，轉(zhuǎn)移臨近皮瓣修復(fù)無血運保障。雖然轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)創(chuàng)面可以減少瘢痕的形成，但在下肢慢性潰瘍病變，皮瓣血運無法保障的情況下，植皮修復(fù)則為更為妥當(dāng)和降低手術(shù)風(fēng)險的一種處理方式。因此在一般情況下，若通過上述兩種方法均能取得同樣的治療效果時，將游離皮片移植術(shù)作為首選，能通過植皮術(shù)解決問題的就不用皮瓣移植術(shù)。因此，要使慢性難愈性皮膚潰瘍修復(fù)簡單化，關(guān)鍵要解決創(chuàng)面血運和骨與肌腱外露的問題。通過一定的醫(yī)療技術(shù)手段使慢性創(chuàng)面形成帶有血運的新鮮肉芽，甚至使長出得肉芽覆蓋骨與肌腱，就能成功的實施皮片移植術(shù)。有血運保障的新鮮肉芽創(chuàng)面，移植皮片可一次性成活封閉創(chuàng)面。

3.3 VSD用于修復(fù)下肢慢性難愈性皮膚潰瘍的優(yōu)勢:自從負(fù)壓封閉引流技術(shù)問世以來，在外科各學(xué)科領(lǐng)域得到廣泛推廣及應(yīng)用?，F(xiàn)研究已經(jīng)表明VSD修復(fù)創(chuàng)面的機制是通過持續(xù)的負(fù)壓作用于創(chuàng)面，使得創(chuàng)面的滲液及壞死組織得以清除，同時血管在負(fù)壓的作用下得以擴張從而增加局部組織的血流量，使得肉芽組織快速生長從而拮抗局部組織的感染[8]。VSD封閉性創(chuàng)面引流與傳統(tǒng)開放性創(chuàng)面換藥相比，前者通過封閉創(chuàng)面與外界隔離可用以防止創(chuàng)面污染和交叉感染，且創(chuàng)面滲出物在持續(xù)負(fù)壓作用下無停滯立即被吸走，從而使得創(chuàng)面更加清潔，無死腔出現(xiàn)，細(xì)菌生長環(huán)境被破壞，從而達到減少抗生素的使用和降低醫(yī)療成本的目的[9]。在負(fù)壓環(huán)境下肉芽組織生長更加迅速，從而覆蓋外露的骨和肌腱及其間隙，有學(xué)者研究表面負(fù)壓封閉引流與普通濕敷換藥相比，前者促使肉芽生長時間比后者提前約12～15天，從而免除了醫(yī)務(wù)工作者頻繁換藥之辛勞。有學(xué)者研究證實持續(xù)負(fù)壓在改善局部血液循環(huán)，維持創(chuàng)面清潔的同時可能刺激IGF的自主分泌從而促進表皮及肉芽組織生長，加速創(chuàng)面愈合[10]。故在二期植皮手術(shù)中應(yīng)用VSD，一方面避免了植皮創(chuàng)面的積液，另一方面創(chuàng)面的血液循環(huán)得以改善植皮更容易存活。VSD負(fù)壓封閉引流術(shù)促進創(chuàng)面愈合的作用是顯著的，是一種操作簡單，行之有效的治療方法。

總之，VSD用于慢性難愈性皮膚潰瘍的修復(fù)，手術(shù)操作簡單，應(yīng)用安全，患者痛苦小，療效十分顯著，其遠(yuǎn)期治療效果明顯優(yōu)于常規(guī)治療，尤其對伴有下肢血管病變或骨外露、肌腱外露或有糖尿病基礎(chǔ)疾病患者更為適用，同時又由于其醫(yī)療費用較低，一般患者都能承受，因此在臨床上值得推廣使用。

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Application of vacuum sealing drainage for chronic and refractory skin ulcer of lower limb

SHU Wei1,ZHOU Zhong-zhi2,XIONG Wu2,HUANG Xin-ling2,XIANG Cong-lian3,YANG Shuang-xi3,LAN Hong-wei3
(1.Hunan Fire General Hospital of Forced Police,Changsha 410008,Hunan,China;2.The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine,Changsha 410007,Hunan,China;3.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha 410007,Hunan,China)

Objective To explore the application value of the vacuum sealing drainage(VSD)in reconstruction of chronic and refractory skin ulcer of lower limb.Methods 45 patients of the chronic skin ulcers of lower limb were treated by covering vacuum sealing drainage after one-stage debridement operation(When necessary,two or more operations),and repaired by the Split thickness skin graft or Full thickness skin graft in the two-stage operation.Results All of necrotic tissue of 45 patients were debrided,and Tendons,bones and cartilages were covered by fresh granulation,after one-stage treatment of vacuum sealing drainage.The skin graft survived and the chronic ulcer wounds were successfully repaired after the fresh granulation was translanted into it in the two-stage operation.Conclusion The vacuum sealing drainage used for chronic and refractory skin ulcer of lower limb is simple and effective in treatment,which is very worthy of spreading.

vacuum sealing drainage;VSD;chronic skin ulcer;skin graft;repair and reconstruction

R622

A

1008-6455（2014）24-2038-04

2014-10-26

2014-12-18

編輯/張惠娟

周忠志，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷整形科；E-mail：3z＿cl@163.com。