鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給現(xiàn)狀及其對醫(yī)患信任的影響研究

董 屹，彭迎春，楊 佳，劉 揚(yáng)，劉 一，馬 曉，周慧姊，莫陶欣，苗京楠，呂兆豐

醫(yī)患關(guān)系是患者的醫(yī)療衛(wèi)生需求和醫(yī)者能夠滿足這種需求所提供的服務(wù)所形成的特定診療關(guān)系[1]，醫(yī)患之間的信任也是在這種醫(yī)療服務(wù)的人際互動中基于醫(yī)方能否治愈患者的疾病而建立的，而信任問題也是研究醫(yī)患關(guān)系無法繞開的關(guān)鍵問題[2]。2006年，衛(wèi)生部等4個部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃的通知》，文件客觀地闡述了我國農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀：從整體上看，農(nóng)村衛(wèi)生落后面貌仍沒有得到根本改變……農(nóng)村衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才匱乏、衛(wèi)生服務(wù)水平低下[3]。由此可見，鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生人才是否術(shù)德兼?zhèn)湟约搬t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給是否公平、可及和有效，都對醫(yī)患信任的建立有著重要且深遠(yuǎn)的影響。本研究對北京市郊區(qū)鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給現(xiàn)狀(包括人力資源、醫(yī)療設(shè)備和服務(wù)內(nèi)容)進(jìn)行了較為全面且深入的調(diào)查，并探討了鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生服務(wù)供給對醫(yī)患信任的影響。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2013年7—9月，首都醫(yī)科大學(xué)基于信任理論的首都農(nóng)村醫(yī)患關(guān)系研究課題組根據(jù)地理位置、經(jīng)濟(jì)水平和社會文化進(jìn)行抽樣，選取北京市H區(qū)的B鎮(zhèn)、Q鎮(zhèn)和C鄉(xiāng)所下轄的12個村落為調(diào)查現(xiàn)場，前后兩次深入調(diào)查現(xiàn)場，進(jìn)行了共為期25 d的實(shí)地觀察和個人深入訪談。課題組采取質(zhì)的研究中的目的性抽樣方法，將醫(yī)患雙方訪談對象抽取的比例確定為1∶1，醫(yī)方涉及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者、醫(yī)務(wù)人員、村干部和鄉(xiāng)村醫(yī)生各12人；患方則涉及鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村級患者各24人。在第一次訪談基礎(chǔ)上，課題組采取關(guān)系型抽樣方法，訪談對象涉及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級患者和村一級患者各4人，再次深入調(diào)查現(xiàn)場進(jìn)行第二次深入訪談。同時，為全面了解H區(qū)鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和衛(wèi)生人力資源基本情況，課題組于2013年11月對H區(qū)所轄的16所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(其中包括13所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和3所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)和260所村級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的定量問卷調(diào)查。

1.2 調(diào)查方法 (1)半結(jié)構(gòu)式訪談：課題組自行設(shè)計并經(jīng)專家研討修訂以確定訪談提綱，對H區(qū)3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)先后進(jìn)行兩次個人深入訪談，訪談對象共計112人(包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者、醫(yī)務(wù)人員、村干部、鄉(xiāng)村醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級患者及村一級患者)。訪談內(nèi)容包括：鄉(xiāng)村醫(yī)生和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員基本情況、基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀及醫(yī)患信任現(xiàn)狀等。(2)定量問卷調(diào)查：課題組自行設(shè)計并經(jīng)專家研討修訂以確定鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)調(diào)查問卷，對H區(qū)所轄的16所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(13所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和3所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)和260所村級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括：鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本情況、信息公開情況、服務(wù)情況與運(yùn)行機(jī)制等。

1.3 質(zhì)量控制方法 為保證本次研究的數(shù)據(jù)質(zhì)量，在定性數(shù)據(jù)質(zhì)量控制上，課題組前往本次實(shí)地觀察的鄉(xiāng)鎮(zhèn)之一(H區(qū)Q鎮(zhèn))中的QCW村進(jìn)行預(yù)訪談，并對訪談提綱及時做出調(diào)整；同時，在正式實(shí)地觀察前對課題組成員進(jìn)行觀察培訓(xùn)。在定量數(shù)據(jù)質(zhì)量控制上，課題組在設(shè)計調(diào)查問卷后，首先由組內(nèi)成員對問卷進(jìn)行擬填寫，對相關(guān)問題進(jìn)行及時修正。問卷回收后，首先進(jìn)行第一輪電話核查，對調(diào)查問卷中填寫不清晰或空缺的問題進(jìn)行電話回訪；電話核查后，對問卷中缺失嚴(yán)重和可信度低的信息，課題組問卷核查人員會進(jìn)行第二輪實(shí)地核查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 在定性數(shù)據(jù)方面，課題組在分別對訪談對象的訪談錄音進(jìn)行整理后，按照主體框架法，通過引用訪談對象的典型表述對訪談問題進(jìn)行歸類并逐一分析，對可量化的數(shù)據(jù)進(jìn)行量化處理。在定量數(shù)據(jù)方面，采用Epidata建立數(shù)據(jù)庫；在錄入數(shù)據(jù)后通過SPSS 16.0統(tǒng)計軟件和Excel軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生人力資源現(xiàn)狀

2.1.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生現(xiàn)狀 260名鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡在28～83歲，平均年齡60.9歲，其中60歲以上者148人(占56.9%)。存在這一現(xiàn)象，其中多是出于鄉(xiāng)情莊親間的憐憫、照顧弱者的“非技術(shù)”原因，而并非基于其個人的醫(yī)療水平。在第二次的實(shí)地觀察中，就有村民表示：“村醫(yī)是殘疾人，大隊讓他當(dāng)村醫(yī)是照顧他，給他找條活路”。

260名鄉(xiāng)村醫(yī)生中，18人(占6.9%)為小學(xué)及以下學(xué)歷，162人(占62.3%)為初中學(xué)歷，44人(占16.9%)為高中學(xué)歷，24人(占9.2%)為中專學(xué)歷，11人(占4.3%)為大專學(xué)歷，只有1人(占0.4%)為本科學(xué)歷。國家衛(wèi)生和計劃生育委員會于2013年發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)全國鄉(xiāng)村醫(yī)生教育規(guī)劃(2011-2020年)的通知》，其中要求：到2015年，鄉(xiāng)村醫(yī)生力爭60%具有中職(中專)及以上學(xué)歷，其中高職(?？?及以上學(xué)歷者明顯增加，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師所占比重顯著提高[4]。課題組對H區(qū)調(diào)查時已經(jīng)時至2013年末，能否在兩年內(nèi)實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)還猶未可知。

260名鄉(xiāng)村醫(yī)生中，只有1人(占0.4%)持有《執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書》，有7人(占2.7%)持有《執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格證書》，其余的252人(占96.9%)持有的均為《鄉(xiāng)村醫(yī)生行醫(yī)資格證書》。中共中央、國務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》要求：到2010年，全國大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生要具備執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師及以上資格[5]。對于H區(qū)的鄉(xiāng)村醫(yī)生而言，仍有很大差距。在第一次實(shí)地訪談受訪的24名村民中，有18人(占75.0%)表示對于鄉(xiāng)村醫(yī)生是否取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格并不十分關(guān)心，其原因都是因?yàn)榕c鄉(xiāng)村醫(yī)生同村生活多年且彼此熟悉，而并非取決于診療技術(shù)，如B鎮(zhèn)的一名村民就認(rèn)為：“不關(guān)心村醫(yī)是不是有資格，只要坐在這就有資質(zhì)”。

2.1.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)狀 受訪的12名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員年齡在23～58歲，平均年齡36.0歲。

受訪的12名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員中，6人為本科學(xué)歷(其中5人為普通高等院校全日制本科學(xué)歷)，5人通過繼續(xù)教育取得大專學(xué)歷，1人為中專學(xué)歷且年齡較大。

在獲得所需崗位(執(zhí)業(yè))資質(zhì)方面，H區(qū)所轄的16所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共有全科醫(yī)生213人，其中有180人(占84.5%)取得資質(zhì)；共有中醫(yī)醫(yī)生68人，其中有56人(占82.4%)取得資質(zhì)；共有護(hù)士159人，其中有145人(占91.2%)取得資質(zhì)；共有公共衛(wèi)生人員53人，其中有37人(占69.8%)取得資質(zhì)；共有藥劑人員99人，其中有77人(占77.8%)取得資質(zhì)。

H區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生人員較為匱乏，非專業(yè)執(zhí)業(yè)的現(xiàn)象較為普遍，在很大程度上影響了一些公共衛(wèi)生服務(wù)的推行。就家庭醫(yī)生式服務(wù)而言，在訪談中，12名醫(yī)務(wù)人員中有半數(shù)認(rèn)為“醫(yī)生少、居民多、忙不過來”是該項服務(wù)不能很好推行的主要原因，如Q鎮(zhèn)的一名醫(yī)務(wù)人員表示：“服務(wù)人群太多，一個團(tuán)隊管600戶，管不過來，管200～300戶比較合理”。更重要的，患者由于得不到之前簽約時承諾的公共衛(wèi)生服務(wù)，對醫(yī)務(wù)人員和衛(wèi)生院產(chǎn)生了不信任的情緒，如有患者反映：“沒好好落實(shí)，一年半載的咋也來一趟啊”。

2.2 鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療設(shè)備配置現(xiàn)狀

2.2.1 村衛(wèi)生室設(shè)備配置現(xiàn)狀 衛(wèi)生部《關(guān)于下發(fā)<醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)>的通知》對村衛(wèi)生室的基本設(shè)備做出了具體要求，包括診查床、聽診器、體溫計、血壓計、身高體重計、接種包和出診箱等共15種設(shè)備[6]。北京市衛(wèi)生局、北京市財政局和北京市發(fā)展與改革委員會于2005年聯(lián)合發(fā)布了《北京市鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本建設(shè)及醫(yī)用設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)(2004—2008年試行)》，其中列舉了北京市村衛(wèi)生室應(yīng)配備的14種醫(yī)療設(shè)備，如診斷桌、診斷床、出診箱、聽診器等[7]。課題組在基于北京市衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)中要求的12種醫(yī)療設(shè)備的基礎(chǔ)上，增添了擔(dān)架和檔案柜以了解村衛(wèi)生室是否具有相應(yīng)的醫(yī)療急救能力與將健康檔案按政策規(guī)定進(jìn)行落實(shí)的能力。課題組對H區(qū)所轄的260所村衛(wèi)生室的現(xiàn)有醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行了調(diào)查，其中有1所衛(wèi)生室未有反饋。259所衛(wèi)生室中，多數(shù)能夠配備這些基本的醫(yī)療設(shè)備，如診斷床、出診箱、身高體重測量儀及血壓計等配備率均高于75.0%；但是藥品柜、預(yù)防接種包、擔(dān)架和檔案柜的配備率均低于35.0%(見表1)。

表1 H區(qū)村衛(wèi)生室醫(yī)用設(shè)備配備情況(n=259)Table 1 Possession of medical apparatus in village clinics in H county

2.2.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)備配備現(xiàn)狀 北京市衛(wèi)生局等5個部門聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)<北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)設(shè)置與建設(shè)規(guī)劃>的通知》中對于醫(yī)療設(shè)備做出了詳盡規(guī)定，如醫(yī)療預(yù)防保健設(shè)備、綜合診療基本設(shè)備、健康教育基本設(shè)備和康復(fù)基本設(shè)備[8]。本次調(diào)查的13所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和3所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的設(shè)備基本滿足了政策規(guī)定，如16所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共有醫(yī)療保健設(shè)備101部、康復(fù)設(shè)備101部、理療設(shè)備172部、心電圖設(shè)備98部、血糖儀97部、生化分析設(shè)備38部、B超機(jī)58部、離心機(jī)23部和X線檢查設(shè)備18部。各個衛(wèi)生院設(shè)備配置數(shù)量多少不一，沒有呈現(xiàn)明顯的區(qū)域特征。16所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中康復(fù)設(shè)備和一些較高級醫(yī)療設(shè)備較為缺乏，如電腦中頻儀、按摩踩矯床、無創(chuàng)呼吸機(jī)、中心供氧設(shè)備、超聲波清洗儀等。在訪談中，一些患者也希望今后衛(wèi)生院能夠多增置一些設(shè)備。

在第一次訪談中，課題組調(diào)查了患者對H區(qū)B鎮(zhèn)、Q鎮(zhèn)和C鄉(xiāng)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療設(shè)備的評價情況。在滿分為5分的評分中，48名村級患者(村民)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)級患者對衛(wèi)生院設(shè)備設(shè)施的評價平均分為3.33分。一些患者希望日后衛(wèi)生院能夠增置一些好的設(shè)備，其中原因多是希望衛(wèi)生院能夠做一些小型手術(shù)，如創(chuàng)傷處理、婦產(chǎn)科的上環(huán)和取環(huán)等。

2.3 鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容現(xiàn)狀

2.3.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容現(xiàn)狀

2.3.1.1 基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù) 在問卷調(diào)查的260所村衛(wèi)生室中，有131所(占50.4%)以提供公共衛(wèi)生服務(wù)為主，服務(wù)比例約占70.0%；有77所(占29.6%)以提供基本醫(yī)療服務(wù)為主，服務(wù)比例約占65.0%；其余的村衛(wèi)生室則兩項服務(wù)提供比例相對均衡。

基本醫(yī)療服務(wù)提供上，絕大多數(shù)村衛(wèi)生室均開展如常見病診療(245所)、家庭出診(232所)、血壓呼吸檢查(249所)和身高視力檢查(215所)等服務(wù)；而康復(fù)指導(dǎo)(145所)、小創(chuàng)傷處理(86所)、靜脈輸液(81所)和換藥(67所)等服務(wù)的開展率較低。在第一次實(shí)地訪談中，受訪的6類人群對于鄉(xiāng)村醫(yī)生基本醫(yī)療的評分僅為3.19分(滿分為5分)。課題組在B鎮(zhèn)觀察期間，有村民表示：“村醫(yī)現(xiàn)在病都不能治還談什么信任，國家給他的權(quán)力不就是賣點(diǎn)藥、拿點(diǎn)藥什么的，村里現(xiàn)在大家都在外頭看病”。

公共衛(wèi)生服務(wù)提供上，村衛(wèi)生室主要是以配合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展相關(guān)服務(wù)為主，很少獨(dú)立提供。服務(wù)內(nèi)容主要包括健康檔案管理、健康教育、預(yù)防接種、慢性病管理和傳染病報告等。在第一次訪談期間，鄉(xiāng)村兩級患者共48人對于鄉(xiāng)村醫(yī)生公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行了評分，平均分為3.49分(滿分為5分)。在訪談中，C鄉(xiāng)的一名村民表示：“村醫(yī)基本沒有公共衛(wèi)生服務(wù)，都是衛(wèi)生院醫(yī)生下村做”。

2.3.1.2 服務(wù)時間 在服務(wù)時間上，260所村衛(wèi)生室中有258名鄉(xiāng)村醫(yī)生對此做了反饋。在春冬季，有222人(占86.0%)每周上班時間大于5 d，每天上班時間在4～6 h；在夏秋季，有220人(占85.3%)每周上班時間大于5 d，上班時間同樣在4～6 h。在是否提供夜間服務(wù)方面，有259人對此做了反饋，其中有207人(占79.9%)提供夜間診療服務(wù)。

2.3.1.3 政府購買服務(wù)與“新農(nóng)合”政策落實(shí)現(xiàn)狀 H區(qū)所轄的260所村衛(wèi)生室中有238所(占91.5%)是“政府購買服務(wù)”的村衛(wèi)生室。這其中，已有225所(占86.5%)的鄉(xiāng)村醫(yī)生享有每人每月1 600元的補(bǔ)助。政府購買服務(wù)，即政府為某些公共服務(wù)，如公共衛(wèi)生服務(wù)、某些基本醫(yī)療服務(wù)全額或部分埋單，但具體實(shí)施是通過競爭的方式，向所有符合資質(zhì)的服務(wù)提供者購買服務(wù)[9]。該政策意在使鄉(xiāng)村醫(yī)生能夠擔(dān)負(fù)起更多的公共衛(wèi)生職責(zé)，同時努力提高自身技術(shù)水平，以更好地為居民提供醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)。通過第一次實(shí)地訪談，受訪的12名鄉(xiāng)村醫(yī)生中，有11人(占91.7%)認(rèn)為因政府購買服務(wù)中政府提供了補(bǔ)助金，使工作積極性確有提高。

2.3.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)內(nèi)容現(xiàn)狀

2.3.2.1 基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù) 在基本醫(yī)療服務(wù)提供方面，16所鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均能提供常見病和多發(fā)病的中西醫(yī)診療、應(yīng)急救護(hù)、家庭出診和轉(zhuǎn)診服務(wù)等；有半數(shù)機(jī)構(gòu)提供急診服務(wù)；而多數(shù)機(jī)構(gòu)(10所)無法提供口腔診療和手術(shù)服務(wù)(見表2)。在實(shí)地觀察中，一些村民和衛(wèi)生院的患者都希望衛(wèi)生院能夠開展一些小手術(shù)。如C鄉(xiāng)的一名村民說：“希望衛(wèi)生院能做些人流和上環(huán)取環(huán)等小手術(shù)”。

表2 H區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)開展情況Table 2 Basic medical service condition of township hospital in H county

公共衛(wèi)生服務(wù)提供方面，16所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(11所以上)能獨(dú)立提供如居民健康檔案管理、預(yù)防接種和健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)，還有一些機(jī)構(gòu)的公共服務(wù)需要在村衛(wèi)生室的協(xié)助下開展(見表3)。

表3 H區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生開展情況Table 3 Public health service condition of township hospital in H county

由表3可見，無論在提供方式上是獨(dú)立還是村衛(wèi)生室協(xié)助，16所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均能提供公共衛(wèi)生服務(wù)。但是，在實(shí)地訪談中有衛(wèi)生院患者表示公共衛(wèi)生服務(wù)做得還不到位，如缺少上門服務(wù)和體檢頻次不高等。

2.3.2.2 科室設(shè)置 本次調(diào)查的16所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均設(shè)置了全科診室、中醫(yī)診室、藥房和輸液室。不同衛(wèi)生院依據(jù)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生狀況，科室設(shè)置有所不同，其中眼鼻喉科室設(shè)置率最低，設(shè)置率僅為18.8%(見表4)。

2.3.2.3 服務(wù)時間 在服務(wù)時間上，16所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要服務(wù)時間集中于上午8:00～12:00，下午13:00～17:00，夜間延時服務(wù)至20:00，主要涉及全科醫(yī)生、護(hù)士、藥劑人員和檢驗(yàn)人員。

3 討論

鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生人力資源是向農(nóng)村居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的核心要素和資源，鄉(xiāng)村醫(yī)生和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員作為重要的醫(yī)方群體，既是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供者，也是醫(yī)患信任的主要構(gòu)建者。兩者的自身狀況在很大程度上決定了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給能否更好地滿足農(nóng)村居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求。但是，目前所調(diào)研的鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生人力資源的現(xiàn)狀不容樂觀，它在不同程度上影響了患者對醫(yī)方的信任。通過實(shí)地訪談和信息普查，本研究發(fā)現(xiàn)如今鄉(xiāng)村醫(yī)生的現(xiàn)狀主要為年老體衰、學(xué)歷層次低和執(zhí)業(yè)資質(zhì)水平低；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的現(xiàn)狀主要為年齡結(jié)構(gòu)相對年輕化、學(xué)歷層次專本科各半、執(zhí)業(yè)資質(zhì)比例較好，公共衛(wèi)生人員匱乏且醫(yī)務(wù)人員流動性大。醫(yī)療設(shè)備設(shè)施是輔助醫(yī)生更好地對患者實(shí)施診療，并且進(jìn)行日常身體檢查的重要助手。從現(xiàn)場調(diào)查來看，村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總體上醫(yī)療設(shè)備配備較為齊全，但是仍然不能很好地滿足患者的診療需求。基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)是鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給是否公平、可及和有效的最直觀體現(xiàn)，也是農(nóng)村居民感受最為直接的兩種衡量指標(biāo)。鄉(xiāng)村醫(yī)生基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)存在的問題會在很大程度上影響醫(yī)患信任的建立。

3.1 村一級醫(yī)患信任

3.1.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生年老體衰影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供 能力是患者對于醫(yī)者的重要信任維度[10]，這也反映了醫(yī)患之間診療關(guān)系的重要基礎(chǔ)，即醫(yī)者能否通過自身的技術(shù)與能力治愈患者的病痛。而在現(xiàn)實(shí)中，鄉(xiāng)村醫(yī)生的年老體衰致使其難有更多精力從事公共衛(wèi)生服務(wù)，亦沒有能力通過再次學(xué)習(xí)以提高其醫(yī)療技術(shù)水平，由此才會出現(xiàn)村民對鄉(xiāng)村醫(yī)生很少提供公共衛(wèi)生服務(wù)和對基本醫(yī)療的“差強(qiáng)人意”與低分值的評價。

更重要的是，鄉(xiāng)村醫(yī)生人員年齡老化、后繼無人且村中在短時間內(nèi)找不到愿意在村中擔(dān)任鄉(xiāng)村醫(yī)生的合適人選，這是由于村中的年輕人多在外打工，掙得的報酬均高于政府的1 600元補(bǔ)助金，作鄉(xiāng)村醫(yī)生對于他們而言吸引力不大。長此以往，村一級醫(yī)患“技術(shù)層面”信任的建立將困難重重，而且鄉(xiāng)村醫(yī)生也將失去“守門人”的作用。

3.1.2 新農(nóng)合政策的懸置給村民就醫(yī)帶來不便 H區(qū)260所村衛(wèi)生室沒有任何一所衛(wèi)生室實(shí)現(xiàn)了“新農(nóng)合”報銷政策的落實(shí)。在兩次實(shí)地訪談中，一些村民和衛(wèi)生院的患者就表示自己所在的村衛(wèi)生室買藥沒法報銷，給看病就醫(yī)帶來了諸多不便，希望這項政策能盡快實(shí)施。有村民表示：“這項政策能給老百姓帶來實(shí)惠，讓老百姓花費(fèi)變少了”。隨著時間的推移，新農(nóng)合政策的懸置使得村民很少前往村衛(wèi)生室尋醫(yī)問藥，鄉(xiāng)村醫(yī)生出于成本和藥品保存期限的考慮亦只能一次次減少藥品的購進(jìn)，這對于滿足農(nóng)村居民在用藥方面的需求將會是嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

3.1.3 村衛(wèi)生室設(shè)備較為缺乏 村衛(wèi)生室作為三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的“網(wǎng)底”，所肩負(fù)的職能主要是提供常見病、多發(fā)病的一般診治和轉(zhuǎn)診服務(wù)[11]。村衛(wèi)生室的醫(yī)療設(shè)備都較為基礎(chǔ)，都是些基本的醫(yī)療設(shè)備，如聽診器、體溫計等，有些衛(wèi)生室連血壓計都是損壞的，這影響了村民醫(yī)療需求的滿足程度。而且，農(nóng)村居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求隨著生活水平和疾病譜的變化也發(fā)生了很大變化，但是陳舊的設(shè)備無法根據(jù)這些變化做出相應(yīng)的增減。在訪談中，有村民就表示即使給鄉(xiāng)村醫(yī)生配備了相應(yīng)且高級的醫(yī)療設(shè)備，由于高齡和學(xué)習(xí)能力的限制，他們也不能很好地使用。

3.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級醫(yī)患信任

3.2.1 衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的頻繁流動不利于醫(yī)患信任的建立 醫(yī)務(wù)人員在衛(wèi)生院的工作時間很短，這樣不利于醫(yī)患之間信任的建立。H區(qū)16所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在2011—2013年，因調(diào)離到其他機(jī)構(gòu)而離開的人數(shù)占離開總?cè)藬?shù)的68.0%；而且，在第一次實(shí)地訪談中，受訪的12名醫(yī)務(wù)人員中有半數(shù)在衛(wèi)生院的工作時間少于5年。白春陽[12]認(rèn)為：交往雙方交往頻率越高，越容易具有共同的經(jīng)驗(yàn)、共同的話題、共同的感受，從而越容易建立起相互信任的密切關(guān)系。頻繁的人員調(diào)離不僅使衛(wèi)生院難以留住技術(shù)水平高的醫(yī)生，而且對醫(yī)患信任的建立產(chǎn)生了一定負(fù)面影響。

3.2.2 醫(yī)務(wù)人員提前離崗使患者投醫(yī)無門 課題組在觀察過程中發(fā)現(xiàn)，雖然衛(wèi)生院服務(wù)時間延長提示牌懸掛于衛(wèi)生院大門，但是有的衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員不到四點(diǎn)就下班坐班車回家。患者下午來到衛(wèi)生院往往“人去樓空”，這與衛(wèi)生院“延時服務(wù)時間表”形成了強(qiáng)烈反差。政府投入不足，使醫(yī)務(wù)人員收入水平較低，職務(wù)晉升受限，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員往往感到人生價值得不到體現(xiàn)，無歸屬感[13]，這使得醫(yī)務(wù)人員的工作積極性愈發(fā)受挫；于是，出現(xiàn)患者“投醫(yī)無門”的現(xiàn)象就不足為奇了。若國家不出臺相應(yīng)衛(wèi)生政策以激勵醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，長此以往，患者對醫(yī)生的信任的裂痕將在所難免。

綜上所述，鄉(xiāng)村兩級地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)供給對醫(yī)患信任有著重要影響。鄉(xiāng)村醫(yī)生年老體衰、學(xué)習(xí)能力不強(qiáng)和執(zhí)業(yè)資質(zhì)低的現(xiàn)狀，衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的頻繁流動和公共衛(wèi)生人才的缺乏，會在很大程度上影響醫(yī)療設(shè)備器材的使用效率和基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務(wù)的效果，三者互為因果，最終導(dǎo)致鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給不力，影響醫(yī)患信任的建立。因此，通過深入研究現(xiàn)狀背后存在的實(shí)質(zhì)問題，進(jìn)而根據(jù)問題提出切實(shí)可行的政策建議，對于構(gòu)建鄉(xiāng)村兩級醫(yī)患信任有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 王建，李一童，張梅芷，等.全科醫(yī)學(xué)發(fā)展與醫(yī)患關(guān)系：中澳對比研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16(9)：2915-2918.

2 李德玲，盧景國.我國醫(yī)患信任關(guān)系研究述評[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012，25(1)：104-106.

3 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，國家發(fā)展和改革委員會，等.關(guān)于印發(fā)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃的通知[Z].衛(wèi)規(guī)財發(fā)﹝2006﹞340號.

4 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會，國家發(fā)展與改革委員會，教育部，等.關(guān)于印發(fā)《全國鄉(xiāng)村醫(yī)生教育規(guī)劃(2011-2020年)》的通知[Z].國衛(wèi)科教發(fā)﹝2013﹞26號.

5 中共中央 國務(wù)院.關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定[Z].中發(fā)﹝2002﹞13號.

6 衛(wèi)生部.關(guān)于下發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》的通知[Z].衛(wèi)醫(yī)發(fā)﹝1994﹞第30號.

7 北京市衛(wèi)生局，北京市財政局，北京市發(fā)展與改革委員會.北京鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本建設(shè)及醫(yī)用設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)(2004—2008年試行)[Z].京衛(wèi)基層字﹝2005﹞第1號.

8 北京市衛(wèi)生局，北京市發(fā)展改革委員會，北京市財政局，等.關(guān)于印發(fā)《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)設(shè)置與建設(shè)規(guī)劃》的通知[Z].京衛(wèi)婦社字﹝2006﹞2號.

9 新華社.財政投入機(jī)制轉(zhuǎn)變，新醫(yī)改方案推行政府購買服務(wù)[EB/OL].[2014-2-15].http://news.xinhuanet.com/fortune/2009-04/06/content_11138965.htm.

10 劉威，郭永謹(jǐn)，鮑勇.患者信任：概念、維度及屬性[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2010，23(1)：25-26.

11 衛(wèi)生部，國家計委，財政部，等.關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革與管理的意見[Z].衛(wèi)基婦發(fā)﹝2002﹞315號.

12 白春陽.現(xiàn)代社會信任問題研究[M].北京：中國社會出版社，2009：17.

13 劉冬瑩,董雪,周海燕.全科型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院適宜人才教育培訓(xùn)模式的探索研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2013,16(1)：72.