經(jīng)尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù)與經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療表淺層膀胱癌的療效和安全性：對比研究

陳 偉

表淺層膀胱癌是常見的泌尿系統(tǒng)腫瘤，其發(fā)病率和復(fù)發(fā)率較高，嚴(yán)重威脅著人類健康[1]。目前，表淺層膀胱癌的治療以手術(shù)為主，同時輔以膀胱內(nèi)灌注化療。但臨床上治療表淺層膀胱癌的手術(shù)方法較多，且各有優(yōu)缺點，如何選擇更加有效的手術(shù)方法已成為臨床醫(yī)生關(guān)注的重點[2-3]。經(jīng)尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù)(HOLRBT)和經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)是治療表淺層膀胱癌的常用手術(shù)方法[4-5]，本研究旨在對比這兩種手術(shù)方法治療表淺層膀胱癌的療效和安全性，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年6月—2012年6月在我院進(jìn)行手術(shù)治療的表淺層膀胱癌患者251例，根據(jù)手術(shù)方法分為HOLRBT組125例和TURBT組126例，兩組患者術(shù)前均經(jīng)影像學(xué)、膀胱鏡及病理學(xué)檢查明確診斷，均為移行細(xì)胞癌，均無肝、腎、心臟等臟器功能障礙及凝血系統(tǒng)功能障礙或血液疾病史，均簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、發(fā)病類型、腫瘤直徑、移行細(xì)胞癌分級、腫瘤部位比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

注：*為t值

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 HOLRBT組 患者取截石位，行硬膜外麻醉，將膀胱鏡操作鏡通過尿道置入膀胱，采用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行沖洗，確定腫瘤位置，然后將鈥激光光纖通過膀胱鏡操作孔置入膀胱，參數(shù)設(shè)置：鈥激光能量1.0～2.0 J，頻率15～20 Hz，功率20～40 W。然后將鈥激光光纖接近瘤體，在腫瘤基底附近約1 cm處進(jìn)行切割，切割到肌肉層時改用推進(jìn)式切割，并配合水流將腫瘤組織掀起。除切除腫瘤組織外，還要對腫瘤周圍2 cm內(nèi)的正常黏膜組織進(jìn)行切除。手術(shù)結(jié)束后采用沖洗器將切除的組織沖出并留置F22三腔氣囊導(dǎo)尿管，進(jìn)行抗感染治療，術(shù)后3～6 d拔除導(dǎo)尿管；術(shù)后1周膀胱內(nèi)灌注吡柔比星，1次/周，50 mg/次，連續(xù)治療8次后改為1次/月，連續(xù)治療24個月。

1.2.2 TURBT組 患者術(shù)前采用0.9%氯化鈉溶液灌注使膀胱處于半充盈狀態(tài)，患者取截石位，行硬膜外麻醉，采用F27 Olympus連續(xù)灌洗電切鏡直視下進(jìn)入膀胱，觀察腫瘤位置、腫瘤大小及需要切除范圍等，參數(shù)設(shè)置：電切功率140 W，電凝功率60 W。術(shù)中先切除瘤體，切至肌肉層時對瘤體周圍2 cm內(nèi)的正常黏膜組織進(jìn)行電凝；術(shù)后留置雙腔導(dǎo)尿管，術(shù)后1周膀胱內(nèi)灌注吡柔比星，1次/周，50 mg/次，連續(xù)治療8次后改為1次/月，連續(xù)治療24個月。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)情況：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、膀胱沖洗時間、尿管留置時間、住院時間；(2)并發(fā)癥發(fā)生情況；(3)對所有患者隨訪24個月，比較兩組患者累積復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；HOLRBT組患者術(shù)中出血量少于TURBT組，膀胱沖洗時間、尿管留置時間及住院時間短于TURBT組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 HOLRBT組出現(xiàn)3例尿道狹窄，經(jīng)定期擴(kuò)張治療后痊愈；2例血鈉降低，癥狀輕微，未處理自行恢復(fù)；未見膀胱穿孔和閉孔神經(jīng)反射；總并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%(5/125)。TURBT組出現(xiàn)7例閉孔神經(jīng)反射，5例血鈉降低，4例膀胱穿孔；總并發(fā)癥發(fā)生率為12.7%(16/126)。HOLRBT組總并發(fā)癥發(fā)生率低于TURBT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.193，P<0.05)。

2.3 累積復(fù)發(fā)率 HOLRBT組2年累積復(fù)發(fā)率為8.00%(10/125)，TURBT組為16.67%(21/126)，log-rank檢驗結(jié)果顯示，兩組患者2年累積復(fù)發(fā)率曲線比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.809，P<0.05，見圖1)。

圖1 兩組患者2年累積復(fù)發(fā)率的Kaplan-Meier曲線

Figure1 Kaplan-Meier curve of 2-year cumulative recurrence rate in the two groups

3 討論

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見腫瘤，約占全部惡性腫瘤的3.2%，而表淺性膀胱癌則占膀胱癌的70.0%～75.0%[6]。目前，表淺性膀胱癌主要以手術(shù)治療為主，但傳統(tǒng)開放性手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，給患者帶來了極大的痛苦，而由于表淺性膀胱癌具有高復(fù)發(fā)性，反復(fù)行開放性手術(shù)增加了手術(shù)難度[7]。近年來，隨著患者對生活質(zhì)量要求的提高，多種微創(chuàng)手術(shù)方法被廣泛應(yīng)用于表淺性膀胱癌的治療，HOLRBT和TURBT是臨床最為常用的手術(shù)方法，這兩種手術(shù)方法不僅可保留患者膀胱功能，而且創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快，深受臨床醫(yī)生及患者青睞[8-9]，但關(guān)于兩者治療表淺性膀胱癌的效果說法不一，因此，本研究對比分析了HOLRBT與TURBT治療表淺性膀胱癌的療效和安全性，為臨床提供了參考。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)時間無明顯差異，而HOLRBT患者術(shù)中出血量少于TURBT組，膀胱沖洗時間、尿管留置時間及住院時間均短于TURBT組，表明與TURBT相比，HOLRBT治療表淺性膀胱癌具有一定的優(yōu)勢。但HOLRBT對術(shù)者操作水平要求較高，因為術(shù)中如果不能將電極氣化效應(yīng)調(diào)整為最佳狀態(tài)，容易導(dǎo)致出血[10]。并發(fā)癥方面，HOLRBT組患者總并發(fā)癥發(fā)生率低于TURBT組，TURBT組7例患者出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射，5例出現(xiàn)血鈉降低，4例出現(xiàn)膀胱穿孔，總并發(fā)癥發(fā)生率為12.7%。由于TURBT過程中切割電極所帶有的高頻電流很容易進(jìn)入膀胱外組織，因而容易造成膀胱穿孔和周圍組織損傷；而高頻電極混有的低頻電流刺激神經(jīng)可引起閉孔神經(jīng)反射；手術(shù)過程中的不斷沖洗則容易造成低鈉血癥[11]。與TURBT相比，HOLRBT治療表淺性膀胱癌具有較高的安全性。

表淺性膀胱癌術(shù)后極易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，因此盡可能降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率也是臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點。本研究對兩組患者術(shù)后隨訪24個月，觀察其復(fù)發(fā)情況，結(jié)果顯示，兩組患者2年累積復(fù)發(fā)率曲線有明顯差異，HOLRBT組2年累積復(fù)發(fā)率為8.00%，TURBT組為16.67%，表明HOLRBT有助于降低表淺性膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)率。HOLRBT過程中不需要直接接觸腫瘤組織，減少了癌細(xì)胞種植和經(jīng)淋巴結(jié)擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，同時其可有效阻斷腫瘤周圍淋巴結(jié)和血管，從而減少腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移機會，降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率[12]。

綜上所述，HOLRBT治療表淺層膀胱癌療效顯著，安全可靠，術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究樣本量較少，觀察時間較短，HOLRBT與TURBT治療表淺性膀胱癌的遠(yuǎn)期療效仍有待于進(jìn)一步研究驗證。

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