鼻噴激素聯(lián)合鼻腔沖洗對兒童上氣道咳嗽綜合征的療效觀察

馬迪將，諸 琦，楊金維，彭光華，王迪楠

上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome，UACS)由鼻后滴漏綜合征(post nasal drip syndrome，PNDS)延伸命名而來。2006年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(American College of Chest Physicians，ACCP)修訂咳嗽指南時提出由UACS取代PNDS[1]。UACS是指各種鼻炎(過敏性及非過敏性)、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等上氣道疾病引起的慢性咳嗽[2]。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計,UACS占兒童慢性咳嗽的23.3%～33.7%[3]。由于UACS臨床病因的多樣性及患者個體的差異性，導(dǎo)致其治療的復(fù)雜性、多向性及治療效果的不理想。本研究通過探討鼻噴激素聯(lián)合鼻腔沖洗在治療兒童UACS的療效，以期為今后的臨床工作提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年6月—2013 年6月在本科門診就診的咳嗽超過2周的患兒239 例，且排除胃食管反流、咳嗽變異性哮喘(CVA)等心肺部疾病，行電子纖維鼻咽鏡檢查、鼻竇冠狀位CT掃描、皮膚過敏原點刺試驗(SPT)等檢查后符合UACS診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中71例由兒科治療無效轉(zhuǎn)診至耳鼻喉科；男性患兒105例，女性患兒134 例；年齡3 ～1 0 歲，平均(6.7±1.1)歲；病程2周～1.2年，平均(10.5±0.8)周；原發(fā)病病因中變應(yīng)性鼻炎(AR)102例(42.7%)，慢性鼻-鼻竇炎不伴鼻腔息肉63例(26.4%)，腺樣體肥大31例

表1 兩組患兒一般資料比較

注：*為χ2值；AR=變應(yīng)性鼻炎

表3 治療組治療前后主觀癥狀評分比較〔M(QR)〕

(13.0%)，非AR 20例(8.4%)，慢性扁桃體炎12例(5.0%)，伴咽喉炎樣咳嗽11例(4.6%)。將239例患兒按照就診時間分成治療組(129例)和對照組(110例)。兩組患兒的性別、年齡、病程、病因類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

1.2 治療方法 治療組患兒治療方法：使用糖皮質(zhì)激素(糠酸莫米松鼻噴劑)3～6個月，每日8:00以前200 μg，噴鼻1次，連續(xù)使用2個月后以半量遞減維持(即第3個月1次/2 d，第4、5、6個月2次/周)；溫0.9%氯化鈉溶液(35～37 ℃)經(jīng)鼻腔沖洗護(hù)理器對鼻腔沖洗，2次/d。對照組患兒治療方法：AR、非AR、腺樣體肥大患者，鼻用糖皮質(zhì)激素3個月以及同時口服抗組胺藥(氯雷他定糖漿，體質(zhì)量>30 kg：10 ml/d； 體質(zhì)量≤30 kg：5 ml/d)1個月[4]；慢性鼻-鼻竇炎伴或不伴腺樣體肥大患者給予口服抗生素1～2周，同時聯(lián)合使用黏液促排劑2～4周和鼻用糖皮質(zhì)激素3個月(200 μg/d)[5]；慢性扁桃體炎(扁桃體肥大超過Ⅱ度)及伴咽喉炎樣咳嗽患兒口服孟魯司特鈉咀嚼片(晚上4 mg/d)和氯雷他定糖漿(體質(zhì)量>30 kg：10 ml/d； 體質(zhì)量≤30 kg：5 ml/d)2～4周治療[6]?；純罕O(jiān)護(hù)人簽署糖皮質(zhì)激素使用知情同意書。

1.3 療效評定 本研究以患兒治療3個月后的咳嗽癥狀及鼻腔、鼻咽部、咽喉部情況進(jìn)行療效評價。顯效：患兒無咳嗽，偶有噴嚏，鼻腔寬敞且無明顯分泌物，腺樣體較治療前縮小1/2范圍，咽后壁未見黏液附著，無淋巴小結(jié)增生。好轉(zhuǎn)：患兒咳嗽較治療前減輕1/2～2/3，打噴嚏癥狀大部分消失，腺樣體縮小1/3，鼻腔有少量白色稀薄分泌物，咽后壁較少黏液附著。無效：患兒咳嗽改善<1/3，仍有頻繁噴嚏，咽后壁黏液附著及淋巴小結(jié)增生，鼻腔有黏白性分泌物，腺樣體縮小<1/3轉(zhuǎn)手術(shù)切除，扁桃體無縮小影響呼吸及吞咽轉(zhuǎn)手術(shù)治療。采用主觀癥狀評分記錄鼻噴激素聯(lián)合鼻腔沖洗治療前、后的噴嚏、流涕、鼻塞、咳嗽等評分(0～3分法)：無癥狀為0分(無鼻塞、流涕、噴嚏、鼻癢、咽癢、咳嗽等癥狀)；輕中度為1～2分(鼻塞、流涕、噴嚏、鼻癢、咽癢、咳嗽等癥狀明顯減少)；重度為3分(鼻塞、流涕、噴嚏、鼻癢、咽癢、咳嗽等癥狀未減輕)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒療效比較 治療組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-3.780，P=0.000，見表2)。

2.2 治療組治療前后主觀癥狀評分比較 治療組治療前、后主觀癥狀評分比較結(jié)果顯示，治療后鼻癢、咳嗽、鼻塞、噴嚏、流涕、咽癢癥狀均較治療前好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表2 兩組患兒療效比較〔n(%)〕

Table2 Comparison of the curative effect between two groups

組別例數(shù)顯效好轉(zhuǎn)無效對照組11049(44.5)38(34.5)23(21.0)治療組12990(69.8)24(18.6)15(11.6)

3 討論

UACS目前已經(jīng)成為兒童及成人慢性咳嗽的重要原因之一，尤其是對兒童時期的患者。兒童對UACS癥狀缺少主觀認(rèn)識，因此兒科及耳鼻喉科醫(yī)師需要共同提高對超過2周咳嗽為主訴的患兒可能診斷為UACS的警惕性，排除心臟疾病、下氣道、消化系統(tǒng)方面無陽性體征的兒童患者，進(jìn)行上氣道尤其是鼻腔方面的綜合檢查，必要時需進(jìn)行跨科合作，擴(kuò)展臨床診治思路。

本研究發(fā)現(xiàn)，UACS發(fā)病部位主要位于鼻腔及鼻咽部。鼻部疾病引發(fā)UACS的機(jī)制包括鼻腔炎性遞質(zhì)刺激、鼻腔分泌物倒流咽喉部刺激上氣道咳嗽感受器，以及氣道咳嗽受體閾值降低等[7]。本研究患兒病因中，AR占據(jù)鼻腔疾病的47.2%(102/129)。目前對于AR、非AR、慢性鼻-鼻竇炎、腺樣體炎的治療，糖皮質(zhì)激素具有顯著的局部抗炎作用，且療效肯定，尤其在治療AR方面，是治療的首選藥物[4，8]。糖皮質(zhì)激素對于所有鼻部癥狀均有改善作用，其療效已得到充分肯定。在目前糖皮質(zhì)激素鼻噴劑中，糠酸莫米松作為生物利用度最低的制劑，兒童對其耐受性良好，鼻內(nèi)局部使用后其聚集在鼻黏膜受體部位，極少發(fā)生全身性的不良反應(yīng)。王榮光[9]報道鼻腔沖洗有益于促進(jìn)鼻用糖皮質(zhì)激素的滲透，增進(jìn)藥物的療效。本研究結(jié)果顯示，治療組療效優(yōu)于對照。這可能與鼻腔沖洗能夠提高黏膜纖毛功能，提高鼻腔黏膜的清除率，降低黏膜水腫，減少炎性遞質(zhì)黏附及釋放，可物理清除鼻腔分泌物有關(guān)。鼻腔沖洗在AR治療當(dāng)中已作為A類推薦，能有效清除新接觸的過敏原，在鼻內(nèi)鏡手術(shù)后清除鼻腔纖維素樣分泌物，促進(jìn)術(shù)腔上皮化方面有廣泛應(yīng)用。

由于兒童鼻腔狹小，腺樣體處于增殖期，不同程度影響了鼻腔-鼻竇引流，當(dāng)鼻部炎癥時，鼻腔分泌物增多，鼻道狹窄，更易導(dǎo)致鼻腔堵塞而使炎癥不易愈合。以往的鼻腔-鼻竇負(fù)壓置換治療能明顯加速炎癥的愈合過程，但是由于操作的復(fù)雜，年幼患兒的不配合，以至于不能有較好的連續(xù)性。通過鼻腔沖洗護(hù)理器對鼻腔進(jìn)行沖洗的使用方法較簡單、易懂、無創(chuàng)，指導(dǎo)后可由患兒監(jiān)護(hù)人進(jìn)行操作，不需專業(yè)耳鼻喉治療醫(yī)師進(jìn)行操作，在取代負(fù)壓置換治療的同時能獲得同樣的療效，而且0.9%氯化鈉溶液作為鼻腔沖洗液對患兒無任何不良反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)，鼻噴激素聯(lián)合鼻腔沖洗治療前鼻癢、咳嗽、鼻塞、噴嚏、流涕、咽癢等主觀癥狀評分均為2分(中度)或3分(重度)，而在治療后以上癥狀主觀評分均為0分(無癥狀)，提示鼻噴激素聯(lián)合鼻腔沖洗治療UACS患兒療效顯著。

本研究參照過敏性鼻炎及其對哮喘的影響(Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma，ARIA)2010指南[8]的推薦，為了最大限度地控制鼻黏膜的炎性狀態(tài)以及由此引起的癥狀發(fā)作和氣道高反應(yīng)性，根據(jù)糖皮質(zhì)激素的藥理學(xué)機(jī)制，遵循連續(xù)給藥及維持治療確保療效的原則[10]，在連續(xù)鼻用糖皮質(zhì)激素2個月后根據(jù)病情嚴(yán)重程度減少使用次數(shù)，這與以往的按需用藥不同；在此基礎(chǔ)上聯(lián)合使用鼻腔沖洗，避免過度使用口服藥物治療，減少了口服藥物的應(yīng)用頻次。

綜上所述，鼻噴激素聯(lián)合鼻腔沖洗治療的方法在減少了藥物不良反應(yīng)的同時對UACS有較理想的治療效果，對UACS引起的兒童慢性咳嗽可起到良好的治療作用，為臨床治療提供了有益的參考。

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