腦梗死牛津郡社區(qū)卒中項(xiàng)目分型與中醫(yī)中風(fēng)病診斷?

吳新貴,溫春勝,李小嬋

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧 530021)

一般認(rèn)為，中醫(yī)中風(fēng)病相當(dāng)于西醫(yī)的急性腦血管疾病，包括腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。在國際疾病分類編碼(International Classification of Diseases， ICD)和中國疾病分類編碼(Chinese Classification of Diseases，CCD)中，中風(fēng)病中西醫(yī)均共用一套編碼?，F(xiàn)代影像學(xué)檢查的快速發(fā)展， CT/MRI在臨床的普及應(yīng)用，為中風(fēng)病的早期診斷提供了重要手段，拓展突破了中醫(yī)四診的限制，擴(kuò)大了“望診”的范圍，發(fā)現(xiàn)了大量臨床不以偏癱、言語謇澀、神識昏蒙等為主要特征的急性腦血管病，不完全符合傳統(tǒng)的中醫(yī)中風(fēng)病診斷。西醫(yī)基于影像學(xué)為主要依據(jù)的腦血管意外的診斷，對中風(fēng)病診斷提出了挑戰(zhàn)。結(jié)合影像學(xué)結(jié)果，制定更準(zhǔn)確規(guī)范的中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)，對提高中風(fēng)病診斷治療水平具有重要意義。

腦梗死(cerebral infarction，CI)是指各種原因?qū)е履X動(dòng)脈血流中斷、局部腦組織發(fā)生缺氧缺血性壞死而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損。腦梗死的診斷分型，國際國內(nèi)提出了多種分型標(biāo)準(zhǔn)，不同的分型對腦梗死的診斷、治療及預(yù)后測評均具有不同的意義[1]。牛津郡社區(qū)卒中項(xiàng)目(Oxforshire Community Stroke Project, OCSP)分型是以原發(fā)性腦卒中最顯著神經(jīng)功能缺損時(shí)的臨床表現(xiàn)為依據(jù)，將急性缺血性腦卒中分為4個(gè)亞型，以求在影像學(xué)尚不能清楚顯示病灶時(shí)，就可以根據(jù)全腦癥狀和局灶腦損害癥狀迅速分型，與梗塞血管及病灶大小的對應(yīng)較好。

不同腦梗死分型與中醫(yī)中風(fēng)病名診斷的對比研究，可為中醫(yī)病名診斷客觀化、量化及進(jìn)一步指導(dǎo)完善中醫(yī)中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)提供理論依據(jù)。本研究擬通過對診斷明確的腦梗死患者進(jìn)行OCSP分型，分別探討不同腦梗死OCSP分型與中醫(yī)中風(fēng)病診斷間的差異。

1 資料與方法

1.1 病例收集

選取2012年9月至2013年3月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦梗死患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[2]中腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)者；顱腦CT或MRI確診為腦梗死，發(fā)病在1個(gè)月內(nèi)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他疾病導(dǎo)致肢體運(yùn)動(dòng)感覺功能缺損者；合并有嚴(yán)重心、肝、肺、腎功能不全者；既往確診腦梗死并有明顯后遺癥者。共收集病例336例，其中男235例占69.9%，女101例占30.1%，發(fā)病年齡14～88歲，平均年齡(61.64±13.15)歲。

1.2 中醫(yī)中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照1996年國家中醫(yī)藥管理腦病協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[3]。中風(fēng)病病名診斷標(biāo)準(zhǔn)：主癥：半身不遂，口舌歪斜，神識昏蒙，言語謇澀或不語，偏身感覺異常。次癥：頭暈，目眩，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟(jì)失調(diào)。急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀，發(fā)病年齡多在40歲以上。具備2個(gè)主癥以上，或1個(gè)主癥加2個(gè)次癥，結(jié)合起病、誘因、年齡、先兆癥狀即可確診。

1.3 分型標(biāo)準(zhǔn)

按照Bamford J，Sandercock P、Dennis M等提出的OCSP臨床分型標(biāo)準(zhǔn)[4]：1)全前循環(huán)梗死型 (Total Anterior Circulation Infarcts，TACI)：①大腦及高級神經(jīng)活動(dòng)障礙(意識障礙、失語、失算、空間定向力障礙等)；②同向偏盲或同向偏視；③對側(cè)3個(gè)部位(面、上肢與下肢)的運(yùn)動(dòng)和(或)感覺障礙。2)部分前循環(huán)梗死型 (Partial Anterior Circulation Infarcts，PACI)：有以上三聯(lián)征的2個(gè)，或只有高級神經(jīng)活動(dòng)障礙，或感覺運(yùn)動(dòng)缺損較TACI局限。3)后循環(huán)梗死型 (Posterior Circulation Infarcts，POCI)：①同側(cè)腦神經(jīng)癱瘓及對側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)障礙(交叉)；②雙側(cè)感覺、運(yùn)動(dòng)障礙；③雙眼協(xié)同活動(dòng)及小腦功能障礙。4)腔隙性梗死型(Lacunar infarction，LACI)：純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、純感覺性腦卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、手笨拙-構(gòu)音不良綜合征等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，用X檢驗(yàn)和單因素方差分析比較各亞型與中醫(yī)中風(fēng)病診斷的差異性，采用Games-Howell進(jìn)行多重比較分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦梗死中醫(yī)中風(fēng)病診斷符合率

表1顯示，336例腦梗死患者中符合中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)者256例，診斷符合率占76.2%，80例不符合中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)，不符合率占23.8%。

表1 336例腦梗死中醫(yī)中風(fēng)病診斷構(gòu)成比

2.2 OCSP分型各亞型構(gòu)成比及診斷符合率

表2顯示，本組336例腦梗死患者中，按OCSP分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型，不同亞型構(gòu)成比為TACI 36例占10.7%，PACI 102例占30.4%，POCI 114例占33.9%，LACI 84例占25.0%。

表2 336例腦梗死患者OCSP分型構(gòu)成比

2.3 OCSP分型不同亞型與中風(fēng)病診斷之間的差異性

表3顯示，336例腦梗死OCSP分型不同亞型中醫(yī)中風(fēng)病診斷符合率為TACI 36例(診斷符合率100%)，PACI 102例(診斷符合率97.1%)，POCI 114例(診斷符合率71.9%)，LACI 84例(診斷符合率46.4%)。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，腦梗死OCSP分型不同亞型與中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。OCSP分型中，TACI和PACI基本符合中風(fēng)病診斷，POCI和LACI符合率較低。

表3 OCSP分型與中風(fēng)病診斷的差異性及相關(guān)性分析

注：()數(shù)值為診斷符合率，卡方檢驗(yàn)：χ2=77.839，P=0.000

表4顯示，經(jīng)單因素組間兩兩比較分析，TACI和POCI、LACI之間、PACI和POCA、LACI之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，TACI和POCI之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 中風(fēng)病診斷與OCSP分型不同亞型之間的多重比較

注：圖中數(shù)值為均值差，圖中標(biāo)記(*)是在0.05顯著性水平上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的數(shù)值

3 討論

一般認(rèn)為，中醫(yī)中風(fēng)病相當(dāng)于西醫(yī)腦血管意外，包括腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血，兩者在國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼(International Classification of Disease ICD)中一致。但國內(nèi)不少學(xué)者對比研究中風(fēng)病中醫(yī)及西醫(yī)診斷差異，發(fā)現(xiàn)二者相似性為60%～90%[5-6]，不完全等同。本研究結(jié)果診斷符合率76.2%，與之一致。目前臨床上一直使用1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》，10余年間無新的診斷標(biāo)準(zhǔn)推廣。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，影像學(xué)檢查的廣泛普及，臨床發(fā)現(xiàn)很多不以中風(fēng)五大主證表現(xiàn)為主的急性腦血管疾病。從文獻(xiàn)報(bào)道來看，這類病人的發(fā)病率在腦梗死中占30%～40%[7]。對大量表現(xiàn)不典型甚至無癥狀的中風(fēng)病患者如何命名、診斷及治療，是目前中醫(yī)學(xué)亟需研究解決的課題[8]。王永炎研究團(tuán)隊(duì)在1999年提出“類中風(fēng)”概念及中風(fēng)病二級病名模式[9]，為中風(fēng)病中醫(yī)及西醫(yī)概念的統(tǒng)一提供了重要參考。2009年《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[10]明確收入“類中風(fēng)”概念，但對“類中風(fēng)”的診斷標(biāo)準(zhǔn)研究一直未能制定出臨床廣泛適用的標(biāo)準(zhǔn)。制定和完善能適應(yīng)現(xiàn)代臨床需要，能涵蓋各種類型的中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)，使得中醫(yī)中風(fēng)病和西醫(yī)腦血管意外統(tǒng)一，是中醫(yī)學(xué)中風(fēng)病研究結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)并走向現(xiàn)代化的必經(jīng)之路。

由Bamford等提出的OCSP分型產(chǎn)生于20世紀(jì)80年代英國的一項(xiàng)大規(guī)模前瞻性社區(qū)人群卒中研究[11]——牛津郡社區(qū)卒中項(xiàng)目，它根據(jù)最大神經(jīng)功能缺損進(jìn)行分型。此分型基于顱內(nèi)動(dòng)脈都分別有一定的支配區(qū)域，不同動(dòng)脈狹窄或閉塞造成腦梗塞的部位及大小不同，相應(yīng)的臨床癥狀體征也不同，從而可以通過臨床分型推斷閉塞血管大小。如TACI提示由頸內(nèi)動(dòng)脈終末段或大腦中動(dòng)脈近端主干的閉塞所致，是大面積腦梗死；而PACI則提示為大腦中動(dòng)脈分支、大腦前動(dòng)脈主干閉塞所致，或大腦中動(dòng)脈主干閉塞，但有良好的側(cè)支循環(huán)，保持了皮層支供血，僅導(dǎo)致深穿支閉塞，分別表現(xiàn)為前循環(huán)供血區(qū)的大梗死或小梗死；由于腦干周圍血管解剖變異較大，側(cè)枝循環(huán)較多，POCI的臨床癥狀體征表現(xiàn)也比較復(fù)雜； LACI多由基底節(jié)區(qū)動(dòng)脈小穿通支閉塞所致，臨床上多數(shù)為腔隙性梗塞。

OCSP 分型最大的優(yōu)點(diǎn)是不依賴于輔助檢查的結(jié)果，其分型方法簡便、迅速，且重復(fù)性好，可在發(fā)病早期即可迅速明確分型，提示閉塞血管和梗死灶的大小及部位，與影像學(xué)及血管分布有較好的對應(yīng)關(guān)系[12-13]，具有較好的信度和效度[14]。OCSP分型既有助于腦梗死患者的治療時(shí)機(jī)及方法的選擇，也能對疾病的預(yù)后評估提供重要的參考[15]。因而，對評估腦梗死的神經(jīng)功能缺損程度和結(jié)局，在中風(fēng)急性發(fā)作的現(xiàn)場診斷、判斷病情及指導(dǎo)治療方案都具有重要的意義[16]。

既往未見腦梗死OCSP分型與中醫(yī)中風(fēng)病診斷的研究報(bào)道。本研究通過對336例經(jīng)CT/MRI檢查明確診斷為腦梗死患者進(jìn)行中醫(yī)中風(fēng)病診斷及OCSP分型，結(jié)果西醫(yī)腦梗死及中醫(yī)中風(fēng)病總體診斷符合率76.2%，OCSP分型各亞型構(gòu)成比及診斷符合率差異較大。OCSP分型各亞型分布構(gòu)成比與國內(nèi)外醫(yī)家研究結(jié)果[ 13-14]基本相符。OCSP分型不同亞型中，TACI及PACI基本符合中醫(yī)中風(fēng)病診斷，而POCI有近30%不符合中醫(yī)中風(fēng)病診斷，LACI診斷符合率最低僅有46.4%。不同亞型與中風(fēng)病診斷符合率之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明分布于不同循環(huán)血管責(zé)任區(qū)的梗死之間的中風(fēng)病診斷符合率差異明顯，現(xiàn)有的中醫(yī)中風(fēng)病主要囊括西醫(yī)前循環(huán)即頸動(dòng)脈系統(tǒng)供血區(qū)的梗死，而椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血區(qū)的腦梗死其主要癥狀常以眩暈、頭痛、視物異常、走路不穩(wěn)等為主，有很多病例并沒有現(xiàn)有中醫(yī)中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)的主癥，如半身不遂、口舌歪斜、神識昏蒙、言語謇澀或不語、偏身感覺異常等，不能納入現(xiàn)有中醫(yī)中風(fēng)病診斷。

綜上所述，中西醫(yī)中風(fēng)病的概念并不完全等同。按OCSP分型，TACI和PACI基本符合中風(fēng)病診斷，而POCI、LACI有較多病例不符合中風(fēng)病診斷。OCSP不同亞型可以評估中醫(yī)中風(fēng)病診斷及預(yù)后，有利于中醫(yī)中風(fēng)病診斷的迅速判定，指導(dǎo)中醫(yī)治則治法的確立，在臨床上具有較好的實(shí)用性。但現(xiàn)有的中醫(yī)中風(fēng)病診斷并不能囊括西醫(yī)的腦梗死，其診斷標(biāo)準(zhǔn)有必要更改完善，以適當(dāng)參考現(xiàn)代理化檢測結(jié)果，特別是影像學(xué)結(jié)果，以適應(yīng)現(xiàn)代中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床診療的需要，也有利于中西醫(yī)之間的學(xué)術(shù)交流。

[1] 朱以誠 崔麗英. 臨床特征、影像和血管病變分型對腦梗死預(yù)后的預(yù)測[J].中華神經(jīng)科雜志,2006，39(1)：16-20.

[2] 中華神經(jīng)科學(xué)會. 各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J]. 中華神經(jīng)科雜志,1996，29(6):379-380.

[3] 國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研組. 中風(fēng)病診斷及療效評定(試行)[J]. 北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),1996，19(1):55-56.

[4] Bamford J, Sandercock P, Dennis M, etc. Classification and natural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction[J]. Lancet,1991，337(8756):1521-1526.

[5] 紀(jì)德洲, 曹曉嵐. 中風(fēng)病與急性腦血管病在診斷上的異同研究[J]. 山東中醫(yī)雜志,2002，21(1):15-16.

[6] 王永炎, 郭蓉娟. 類中風(fēng)概念與證治的研究[J]. 中醫(yī)藥學(xué)刊,2002，20(4):390-393.

[7] 王強(qiáng)，石秉霞，唐盛孟. 首發(fā)腦卒中病人的無癥狀性腦梗塞[J]. 中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,1996，13(5):279-280.

[8] 許玉皎. 中風(fēng)病名分析及現(xiàn)代中風(fēng)病診斷[J]. 中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2011，17(5):6-8.

[9] 郭蓉娟, 王建華. 類中風(fēng)研究(Ⅲ)：類中風(fēng)病類診斷方案及臨床驗(yàn)證[J]. 北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2000，23(3):55-56.

[10] 王永炎，嚴(yán)世蕓. 實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M]. 2版. 上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2009:430-432.

[11] Bamford J, Sandercock P, DennisM, et a.l A prospective study of acute cerebrovascular disease in the community: the Oxfordshire Community Stroke Project 1981 -86. 1.Methodology, demography and incident cases of first-ever stoke[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry， 1988, 51(11):1373-1380.

[12] Wlodek A, Sarzynska-Dlugosz I, Sandercock P A, et a.l. Agreement between the clinical Oxfordshire Community Stroke Project classification and CT findings in Poland.[J]. Eur J Neurol, 2004，11(2):91-96.

[13] 朱明勤, 徐琳琳, 馮加純. 缺血性腦卒中OCSP分型與神經(jīng)影像學(xué)及腦血管改變之間的關(guān)系[J]. 中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2010:690-692.

[14] Dewey H, Macdonell R, Donnan G, et a.l. Inter-rater reliability of stroke sub-type classification by neurologists and nurses within a community-based stroke incidence study[J]. J Clin Neurosci, 2001，8(1):14-17.

[15] 安中平, 周官恩, 王景華, 等. 1019例腦梗死OCSP分型及其與預(yù)后關(guān)系的研究[J]. 中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2010，27(6):549-551.

[16] 陳漢波, 吳振東. 急性腦梗死早期OCSP分型的臨床應(yīng)用評價(jià)[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：臨床決策論壇版,2006，27(10):33-35.