嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎并發(fā)急性胰腺炎一例報(bào)道

曹春水，呂農(nóng)華，何文華，夏 亮，朱 勇

嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎為臨床少見疾病，嗜酸粒細(xì)胞可積聚在從食管至直腸的任一節(jié)段，最常見的受累部位為胃及十二指腸。嗜酸粒細(xì)胞對(duì)胃腸黏膜的浸潤(rùn)損傷、胰膽管和胰腺嗜酸粒細(xì)胞的浸潤(rùn)及嗜酸粒細(xì)胞的直接毒性作用均可誘發(fā)急性胰腺炎甚至胰腺腫塊形成。由于嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎導(dǎo)致的急性胰腺炎缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，給診斷和治療造成一定困難?，F(xiàn)將我科收治的1例以反復(fù)發(fā)作急性胰腺炎為主要表現(xiàn)的嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎患者的診治經(jīng)過(guò)報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，20歲，因“反復(fù)進(jìn)食后嘔吐、腹痛6個(gè)月余，再發(fā)3 d”于2012-11-25入院。患者于2012年5月開始出現(xiàn)進(jìn)食后惡心、嘔吐、腹部絞痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血淀粉酶1 100 U/L(參考值80～180 U/L)，尿淀粉酶12 100 U/L(參考值100～1 200 U/L)，考慮為急性胰腺炎，經(jīng)禁食、補(bǔ)液及抑制胰酶分泌等治療癥狀好轉(zhuǎn)后出院?；颊叱鲈?0余天恢復(fù)正常進(jìn)食后又出現(xiàn)上述癥狀，查血尿淀粉酶均升高，行磁共振胰膽管造影(MRCP)示胰、膽管輕度擴(kuò)張，未見陽(yáng)性結(jié)石影，胃鏡檢查示胃、十二指腸炎，胃、十二指腸黏膜水腫，未見十二指腸憩室，逆行胰膽管造影未見胰膽管明顯梗阻，行十二指腸乳頭切開引流?；颊呓?jīng)治療癥狀好轉(zhuǎn)后出院，后又反復(fù)發(fā)作嘔吐、腹痛4次，查血尿淀粉酶均升高；3 d前癥狀再發(fā)，為求明確病因而轉(zhuǎn)入我科。患者否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，否認(rèn)食用海鮮等易過(guò)敏性食物，每次發(fā)病前無(wú)進(jìn)食同一食物史，否認(rèn)結(jié)核、肝炎等傳染病史及接觸史，否認(rèn)血吸蟲疫水接觸史。入院體格檢查：體溫36.6 ℃，脈搏106次/min，呼吸20次/min，血壓122/87 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；意識(shí)清楚，皮膚、黏膜無(wú)黃染，未見皮疹及出血點(diǎn)；雙肺、心臟聽診無(wú)異常；腹平軟，上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝、脾肋緣下未捫及腫大，墨菲征陰性，未觸及腹部包塊，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無(wú)水腫；神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示血紅蛋白162 g/L(參考值120～170 g/L)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.82×109/L〔參考值(3.97～9.15)×109/L〕，中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)2.47×109/L〔參考值(2.00～8.00)×109/L〕，嗜酸粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.374(參考值0.005～0.050)，嗜酸粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)3.67×109/L〔參考值(0.05～0.50)×109/L〕，血小板計(jì)數(shù)356×109/L〔參考值(85～303)×109/L〕；紅細(xì)胞沉降率5 mm/h(參考值0～15 mm/h)；肝功能示AST 43 U/L(參考值5～40 U/L)、總膽紅素(TBiL)28.00 μmol/L(參考值3.42～20.50 μmol/L)、γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-GT)457 U/L(參考值<32 U/L)；腎功能、電解質(zhì)、血脂、心肌酶譜未見異常；IgG 12.5 g/L(參考值6.0～16.0 g/L)，IgM 2.47 g/L(參考值0.40～3.45 g/L)，補(bǔ)體C30.7 g/L(參考值 0.5～1.5 g/L)，腫瘤標(biāo)志物正常；PPD試驗(yàn)陰性，結(jié)核抗體兩項(xiàng)均陰性；抗核抗體(ANA)多肽均為陰性；急性相反應(yīng)蛋白 1.9 mg/L(參考值 0～8.0 mg/L)。便常規(guī)(2次)：集卵未見蟲卵，隱血試驗(yàn)(++)。腹部CT：胃壁、十二指腸及部分空腸腸壁增厚水腫，胰腺體積增大，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張(見圖1)。胃鏡：胃、十二指腸黏膜高度水腫，胃鏡通過(guò)十二指腸困難，難以窺見十二指腸乳頭(見圖2A)；病理學(xué)檢查：十二指腸黏膜腺體排列規(guī)則，固有層內(nèi)較多漿細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)(見圖3)。骨髓組織學(xué)檢查：嗜酸粒細(xì)胞增多(見圖4A、4B)，染色體檢查不存在BCR/ABL融合基因，F(xiàn)ip1-樣1/血小板釋放生長(zhǎng)因子受體α(Fip1L1/PDGFR)融合基因定性鑒別檢測(cè)陰性。

診治情況：依據(jù)患者病史及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果排除風(fēng)濕免疫性疾病、結(jié)核、腫瘤及寄生蟲感染；依據(jù)患者外周血嗜酸粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)和絕對(duì)數(shù)升高，骨髓組織學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞增多，CT、胃鏡檢查胃和十二指腸黏膜水腫，病理學(xué)檢查十二指腸嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，診斷為嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎并發(fā)急性胰腺炎。給予禁食、胃腸減壓、甲潑尼龍40 mg/d靜脈滴注及營(yíng)養(yǎng)支持治療5 d后患者腹痛、惡心、嘔吐癥狀明顯好轉(zhuǎn)，改為潑尼松40 mg/d清晨頓服，7 d后患者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、嗜酸粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)和絕對(duì)數(shù)恢復(fù)正常，復(fù)查胃鏡示胃和十二指腸黏膜仍有水腫，但較前好轉(zhuǎn)(見圖2B)，潑尼松逐漸減量，門診隨訪逐步停藥。

注：腹部CT檢查示胃壁、十二指腸及部分空腸腸壁增厚水腫，胰腺體積增大，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張

圖1 患者治療前腹部CT檢查圖像

Figure1 Abdominal CT imaging of the patient before treatment

2 討論

急性胰腺炎是臨床常見疾病，其主要致病因素有膽石癥、乙醇、暴飲暴食、藥物及自身免疫性疾病等，而本例患者是一例非常罕見的由嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎誘發(fā)的反復(fù)發(fā)作性急性胰腺炎。根據(jù)2012年亞特蘭大急性胰腺炎診斷分類標(biāo)準(zhǔn)[1]，患者有典型的上腹部疼痛、血淀粉酶升高至參考值3倍以上、CT檢查示胰腺改變即可明確急性胰腺炎的診斷，但嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎導(dǎo)致的急性胰腺炎缺少特異性臨床表現(xiàn)，病因診斷較為困難。

注：A胃鏡檢查示胃、十二指腸黏膜高度水腫，胃鏡通過(guò)十二指腸困難，難以窺見十二指腸乳頭；B治療7 d后復(fù)查胃鏡示胃、十二指腸黏膜仍有水腫，但較前有所改善

圖2 患者治療前后胃鏡下胃黏膜變化

Figure2 Changes of the gastric mucosa of the patient examed by gastroscopy before and after treatment

注：病理學(xué)檢查示十二指腸黏膜腺體排列規(guī)則，固有層內(nèi)較多漿細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)

圖3 患者治療前胃黏膜組織活檢結(jié)果(HE染色，×400)

Figure3 Histological result of gastric mucosal of the patient before treatment

注：骨髓組織學(xué)檢查示嗜酸粒細(xì)胞增多

圖4 患者治療前骨髓組織學(xué)檢查結(jié)果(HE染色，A圖×100，B圖×400)

Figure4 Result of bone marrow cells of the patient before treatment

嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎以胃腸道的彌散性或局限性嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征，最常見受累部位為胃及十二指腸[2]。嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎可分為3型：黏膜型、黏膜下型和漿膜型，但患者常有多層受累[3]；嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎的臨床表現(xiàn)因病變部位及深度不同而異，其病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，多數(shù)患者的發(fā)病與某些特異性食物或藥物過(guò)敏有關(guān)[4]。嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎的主要診斷依據(jù)為外周血嗜酸粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)和/或絕對(duì)數(shù)升高，但有20%的患者缺乏這一表現(xiàn)[2]；黏膜組織活檢病理學(xué)檢查是理想的診斷方法，但受取材等因素的影響常會(huì)出現(xiàn)陰性結(jié)果；此外，嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎的診斷還應(yīng)排除其他原因引起的嗜酸粒細(xì)胞的胃腸浸潤(rùn)，如食物/藥物過(guò)敏、寄生蟲/蠕蟲感染、風(fēng)濕免疫性疾病、腫瘤及嗜酸粒細(xì)胞增多癥等。本例患者外周血嗜酸粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)和絕對(duì)數(shù)升高，骨髓組織學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞增多，染色體檢查排除血液腫瘤，病理學(xué)檢查提示十二指腸嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，且無(wú)可追溯的過(guò)敏史及胃腸外病變，所以嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎的診斷明確。

嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎導(dǎo)致的具有典型癥狀的急性胰腺炎[5]、嗜酸粒細(xì)胞性胰腺炎[6]及胰腺腫塊[7]均有臨床病例報(bào)道。目前認(rèn)為，嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎導(dǎo)致急性胰腺炎的主要機(jī)制為嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)導(dǎo)致胃及十二指腸腸壁水腫，十二指腸流出道梗阻繼發(fā)胰膽管梗阻和擴(kuò)張。本例患者即為胃及十二指腸腸壁水腫，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。同時(shí)也有胰膽管嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)積聚引起胰膽管梗阻和擴(kuò)張的病例報(bào)道[8]。嗜酸粒細(xì)胞中含有的細(xì)胞毒性物質(zhì)、特異性抗原及前炎性遞質(zhì)等對(duì)胰腺的直接損傷是嗜酸粒細(xì)胞性胰腺炎的主要致病機(jī)制。Lyngbaek等[9]通過(guò)分析文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，5例進(jìn)行胰腺活檢的嗜酸粒細(xì)胞性胰腺炎患者中4例胰腺有嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)；不伴有胰腺外病變的單純嗜酸粒細(xì)胞性胰腺炎及胰腺腫塊很容易誤診為胰十二指腸占位性病變[10-11]。嗜酸粒細(xì)胞性胰腺炎雖然少見，但大多數(shù)呈自限性，很少有并發(fā)癥發(fā)生。治療方面，糖皮質(zhì)激素治療嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎有效，多數(shù)患者預(yù)后良好[11]。本例患者經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療7 d后外周血嗜酸粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)和絕對(duì)數(shù)均恢復(fù)正常，癥狀消失，復(fù)查胃鏡示胃黏膜腫脹明顯減輕。但嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎的治療多為臨床病例報(bào)道，無(wú)確切的臨床研究及動(dòng)物研究依據(jù)。

目前，嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎導(dǎo)致的急性胰腺炎國(guó)內(nèi)報(bào)道少見，日本、韓國(guó)及歐美等國(guó)有此類病例報(bào)道[5，8-9]。因此，臨床上對(duì)于一些原因不明的急性胰腺炎患者，尤其是過(guò)敏性體質(zhì)患者，如伴有外周血嗜酸粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)和/或絕對(duì)數(shù)升高，應(yīng)考慮嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎的可能，以免造成誤診。

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