HLA-DRB1基因多態(tài)性與中國人群肺結(jié)核關(guān)聯(lián)性的Meta分析

蘇 勇，李 瑩，孫桂香

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群引起的慢性感染性疾病，結(jié)核病的發(fā)生與很多因素如社會環(huán)境、機體遺傳因素等相關(guān)[1]。全球有1/ 3的人感染結(jié)核分枝桿菌，但只有10%的感染者發(fā)??；遺傳背景完全相同的同卵雙胞胎結(jié)核病的發(fā)病率顯著高于異卵雙胞胎[2-3]，這些現(xiàn)象充分表明遺傳因素的重要作用。人類白細(xì)胞抗原(HLA)是目前已知最復(fù)雜的人類遺傳多態(tài)性和免疫多態(tài)性的基因系統(tǒng)[4]，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)有70余種疾病與HLA基因多態(tài)性相關(guān)聯(lián)。機體對結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫[5-6]，因此HLA與肺結(jié)核易患性的關(guān)聯(lián)研究成為研究熱點。近年來國內(nèi)外學(xué)者相繼對不同種族、不同地域的肺結(jié)核易患性與HLA-DRB1關(guān)聯(lián)性進行了研究，但各研究結(jié)果存在一定差異甚至相互矛盾，且HLA基因的分布與民族、人種、地理環(huán)境有關(guān)[7]。故本研究利用循證醫(yī)學(xué)理論與方法從基因分型層次上系統(tǒng)評價中國人群HLA-DRB1 14個等位基因與肺結(jié)核的關(guān)聯(lián)性，為進一步研究提供線索和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索PubMed、EMBase、CBM、CNKI、VIP、萬方數(shù)據(jù)庫平臺，并追查所有納入文獻的參考文獻。檢索年限從建庫至2013年5月。

英文檢索策略：〔"pulmonary tuberculosis""tuberculoses" OR "pulmonary tuberculoses"(MeSH)〕AND〔"human leukocyte antigen DRB""HLA-DRB1" OR "HLA-DRB1" (MeSH)〕AND〔"polymorphism" "polymorphisms" OR "polymorphisms，genetic" (MeSH)〕。中文檢索策略：(肺結(jié)核OR結(jié)核OR結(jié)核病) AND (基因多態(tài)性O(shè)R多態(tài)性) AND (人類白細(xì)胞抗原DRB1 OR HLA-DRB1)。手工檢索相關(guān)雜志、會議論文集、學(xué)位論文匯編、科技報告等。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于HLA-DRB1基因多態(tài)性與肺結(jié)核易患性關(guān)聯(lián)的病例對照研究，研究設(shè)計合理；(2)研究對象為中國人群，病例組均為細(xì)菌學(xué)和影像學(xué)檢查確診為肺結(jié)核的患者，對照組為與病例組無親緣關(guān)系的健康者；(3)數(shù)據(jù)資料完整，各組HLA-DRB1基因型頻數(shù)清楚或可以通過推算得到；(4)基因分型方法可靠。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)實驗設(shè)計不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奈墨I；(2)未提供充足原始數(shù)據(jù)的文獻；(3)重復(fù)發(fā)表的文獻。

1.3 資料提取 由兩名研究者根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨立進行文獻篩選和數(shù)據(jù)提取，如遇不同意見則與第三位研究者協(xié)商解決。對入選的文獻提取以下資料：文獻題目、作者、發(fā)表時間、期刊名稱、研究對象來源和樣本大小、基因檢測方法，基因型的頻率等。

1.4 文獻質(zhì)量評價 由兩名評價員根據(jù)STREGA[8]標(biāo)準(zhǔn)獨立進行文獻質(zhì)量評價，若有爭議則請第三位評價者介入并通過討論達到一致。STREGA包含以下6個方面：(1)樣本量是否充分；(2)診斷標(biāo)準(zhǔn)是否交代清楚；(3)分組匹配情況；(4)對照組是否與病例組具有可比性；(5)基因檢測方法是否合理；(6)數(shù)據(jù)是否充分。以上6項，每滿足一項記為1分，總分≥3分的文獻認(rèn)為質(zhì)量可靠。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.0軟件進行Meta分析。整理相關(guān)資料，對全部入選的文獻數(shù)據(jù)進行異質(zhì)性檢驗，檢驗統(tǒng)計量為χ2和P值。P值以0.05為界，P>0.05為異質(zhì)性不顯著，P≤0.05為異質(zhì)性顯著。當(dāng)試驗存在異質(zhì)性時，用隨機效應(yīng)模型進行合并分析，反之用固定效應(yīng)模型。計數(shù)資料以優(yōu)勢比(OR)表示，連續(xù)變量采用標(biāo)準(zhǔn)權(quán)重均差(SMD)表示，對各研究的效應(yīng)進行加權(quán)合并，估計綜合效應(yīng)(合并OR值)及其95%可信區(qū)間(95%CI)。當(dāng)納入研究數(shù)在9個以上時，采用漏斗圖判斷發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的一般特征和質(zhì)量評價 共檢索到文獻123篇，其中英文文獻78篇、中文文獻45篇。嚴(yán)格按照文獻納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻：使用Endnote X6軟件剔除重復(fù)發(fā)表的文獻8篇，通過閱讀文獻標(biāo)題和摘要對余下的115篇文獻進行了初篩，排除研究目的與本研究不符、人群為非中國人群、病例組為肺結(jié)核合并其他疾病的患者及綜述類文獻94篇，下載剩余的21篇進行全文閱讀，刪除沒有提供完整數(shù)據(jù)及基因分型方法與本研究不符的文獻10篇，最終納入11項研究[9-19](見圖1)。入選的文獻均為HLA-DRB1基因多態(tài)性與肺結(jié)核易患性關(guān)聯(lián)的非家族性病例對照研究，包含肺結(jié)核組1 364例和對照組1 496例，對HLA-DRB1*01、HLA-DRB1*03、HLA-DRB1*04、HLA-DRB1*06、HLA-DRB1*07、HLA-DRB1*08、HLA-DRB1*09、HLA-DRB1*10、HLA-DRB1*11、HLA-DRB1*12、HLA-DRB1*13、HLA-DRB1*14、HLA-DRB1*15及HLA-DRB1*16共計14個等位基因做了報道。納入研究的特征見表1。

圖1 納入文獻篩選流程圖

注：PCR-SSP=序列特異性引物聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)，PCR-SSO=序列特異寡核苷酸擴增分析

2.2 Meta分析結(jié)果 文獻異質(zhì)性分析表明HLA-DRB1*03、HLA-DRB1*09、HLA-DRB1*11、HLA-DRB1*12、HLA-DRB1*13、HLA-DRB1*15六個基因型存在異質(zhì)性(χ2值分別為20.20、35.23、29.69、25.96、24.90和29.56，P<0.05)，采用隨機效應(yīng)模型進行合并；其余基因型則采用固定效應(yīng)模型分析(見表2)。

HLA-DRB1*04、HLA-DRB1*15、HLA-DRB1*16等位基因可能是肺結(jié)核的易患基因〔OR=1.32，95%CI(1.09，1.60)，P=0.005；OR=1.40，95%CI(1.01，1.93)，P=0.04；OR=1.36，95%CI(1.01，1.83)，P=0.04〕(見表2、圖2～4)。

2.3 敏感性分析與發(fā)表偏倚評價 當(dāng)分別在上述14項觀察指標(biāo)的Meta分析中逐一剔除權(quán)重最大的文獻或者在軟件中選擇不同的統(tǒng)計模型進行分析，合并OR值結(jié)論類似，此結(jié)論具有較強的穩(wěn)定性，不易被相關(guān)因素影響而改變。

在REV5.0軟件中Funnel plot 命令繪制漏斗圖，顯示HLA-DRB1*03、HLA-DRB1*09、HLA-DRB1*11、HLA-DRB1*12、HLA-DRB1*13和HLA-DRB1*15等位基因漏斗圖不對稱，提示存在發(fā)表偏倚(見圖5)。

表2 中國人群肺結(jié)核HLA-DRB1基因多態(tài)性關(guān)系的Meta分析結(jié)果

注：R=隨機效應(yīng)模型；F=固定效應(yīng)模型

注：a、b、c、d、e、f依次為HLA-DRB1*03、HLA-DRB1*09、HLA-DRB1*11、HLA-DRB1*12、HLA-DRB1*13和HLA-DRB1*15等位基因

圖5 HLA-DRB1*03、HLA-DRB1*09、HLA-DRB1*11、HLA-DRB1*12、HLA-DRB1*13和HLA-DRB1*15等位基因的發(fā)表偏倚評價的漏斗圖

Figure5 Funnel plot of publication bias assessment of HLA-DRB1*03、HLA-DRB1*09、HLA-DRB1*11、HLA-DRB1*12、HLA-DRB1*13、HLA-DRB1*15 alleles

圖2 HLA-DRB1*04等位基因頻率與肺結(jié)核易患性關(guān)系的Meta分析

Figure2 Results of the meta-analysis of the relationship between polymorphism of HLA-DRB1*04 gene and susceptibility to tuberculosis

圖3 HLA-DRB1*15等位基因頻率與肺結(jié)核易患性關(guān)系的Meta分析

Figure3 Results of the meta-analysis of the relationship between polymorphism of HLA-DRB1*15 gene and susceptibility to tuberculosis

圖4 HLA-DRB1*16等位基因頻率與肺結(jié)核易患性關(guān)系的Meta分析

Figure4 Results of the meta-analysis of the relationship between polymorphism of HLA-DRB1*16 gene and susceptibility to tuberculosis

3 討論

Meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HLA-DRB1*04、HLA-DRB1*15和HLA-DRB1*16可能是中國人群肺結(jié)核的易感基因，合并OR值分別為1.32、1.40及1.36。這與國外報道相吻合：研究發(fā)現(xiàn)敘利亞人群肺結(jié)核與HLA-DRB1*04呈正相關(guān)(OR=1.77)[20]；Rajalingam等[21]報道HLA-DRB1*15可能為印度人群肺結(jié)核的易感基因；Dubaniewicz等[22]在波蘭和Rojas-Alvarado等[23]在墨西哥東北部人群研究中分別發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核與HLA-DRB1*16呈正相關(guān)。HLA-DRB1等位基因多態(tài)性在肺結(jié)核易患性中的具體作用機制尚不明確，但有研究表示可能是相關(guān)HLA分子通過其氨基酸電荷選擇性得遞呈致病肽[24]，使得攜帶某些相關(guān)HLA分子的生物體在感染結(jié)核菌后傾向于更易發(fā)病。2009年王忠東等[25]發(fā)表了相關(guān)的Meta分析，與其相比：(1)本研究僅納入肺結(jié)核病例的研究，更具有代表性；(2)本研究從基因分型層次上探討，不包括血清型的研究資料，檢測方法更明確；(3)前期研究發(fā)表至今已有近五年時間，需要更新；(4)本研究納入的文獻篇目多，并均進行了嚴(yán)格的質(zhì)量評價。這些措施使得本研究的論證強度更好，適用范圍更具體。

研究結(jié)果的敏感性分析提示本研究合并結(jié)果穩(wěn)定性好。因為位點HLA-DRB1*03、HLA-DRB1*09、HLA-DRB1*11、HLA-DRB1*12、HLA-DRB1*13、HLA-DRB1*15等的相關(guān)文獻存在異質(zhì)性，故選用允許異質(zhì)性存在的隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。異質(zhì)性可能來源:(1)研究對象的年齡差異；(2)存在發(fā)表偏倚；(3) HLA分型技術(shù)的差異；(4)異質(zhì)性還可能與基因-基因、基因-環(huán)境、病原-環(huán)境、病原-宿主等之間的相互作用有關(guān)。

綜上所述，經(jīng)Meta分析認(rèn)為HLA-DRB1*04、15和16等位基因可能是中國人群肺結(jié)核的易感基因，但結(jié)論還缺乏一致性。在將來的研究中，有待開展多種族、多地區(qū)的協(xié)作，擴大樣本量進行深入探討，以便進行分層和交互作用的分析；并且評價基因-環(huán)境交互作用對肺結(jié)核易感的綜合影響，為肺結(jié)核的發(fā)病機制提供線索，最終為預(yù)防和控制肺結(jié)核提供科學(xué)依據(jù)。

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