青年和中老年原發(fā)性高血壓病伴阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的臨床特點(diǎn)研究

蔣倩倩，周曉歡，陳玉嵐，張向陽(yáng)，徐新娟，珠勒皮亞·司馬義，葉 紅

近年來(lái)，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea and hypopnea syndrome,OSAHS)與高血壓的關(guān)系越來(lái)越受到關(guān)注。研究表明，30%～50%的高血壓患者合并OSAHS，50%～60%的OSAHS 患者合并有高血壓[1]，并且OSAHS發(fā)病率隨年齡增加而增加，但睡眠障礙性呼吸與高血壓的關(guān)系卻可能隨著年齡的增加而減弱。本研究通過(guò)比較青年與中老年高血壓伴OSAHS患者的臨床特點(diǎn)，以進(jìn)一步為臨床治療提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2011年1月—2013年7月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院高血壓科確診的原發(fā)性高血壓病伴OSAHS患者353例，根據(jù)年齡分為兩組：青年組136例，年齡20～44歲，平均(37±5)歲，其中男性97例，女性39例；中老年組217例，年齡45～70歲，平均(53±6)歲，其中男性137例，女性80例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)高血壓診斷依據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南2010》[2]：在未用抗高血壓藥物情況下，收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和/或舒張壓≥90 mm Hg；既往有高血壓病史，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖然低于140/90 mm Hg的患者。(2) OSAHS 診斷參考《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》(2011年修訂版)[3]，主要根據(jù)病史、體征和多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)是臨床有典型的夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停、日間嗜睡〔嗜睡量表(epworth sleepiness scale,ESS)評(píng)分≥9分〕等癥狀，查體可見(jiàn)上氣道任何部位的狹窄及阻塞，睡眠呼吸暫停指數(shù)(AHI)≥5次/h者。對(duì)于日間嗜睡不明顯(ESS評(píng)分<9分)者，AHI≥10或≥5次/h，存在認(rèn)知功能障礙、冠心病、腦血管疾病、糖尿病和失眠等1項(xiàng)或1項(xiàng)以上合并癥者也可確立診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷明確的繼發(fā)性高血壓；(2)中樞性及混合性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；(3)不穩(wěn)定的肺部疾病，包括反復(fù)的肺部感染、支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、哮喘、肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核、肺部腫瘤；(4)先天性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心臟瓣膜病、原發(fā)性心肌病；(5)急、慢性肝腎功能不全等疾病。

1.2 方法

1.2.1 多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)(PSG) 患者監(jiān)測(cè)當(dāng)天禁服咖啡因、鎮(zhèn)靜劑、催眠藥及飲酒，用澳大利亞Compumedics型多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)儀對(duì)受試者進(jìn)行夜間7 h監(jiān)測(cè)，并測(cè)量、記錄患者的身高和體質(zhì)量，計(jì)算出體質(zhì)指數(shù)(BMI)。監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括AHI、平均血氧飽和度(MSaO2)、最低血氧飽和度(LSaO2)及血氧飽和度<85%(TS<85%)時(shí)間。

1.2.2 動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量 采用美國(guó)Welch Allyn6100動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量間隔為白天30 min，夜間60 min。監(jiān)測(cè)結(jié)束后，記錄24 h平均收縮壓(24 hSBP)、24 h平均舒張壓(24 hSDP)、24 h平均脈壓(24 hPP)。

1.2.3 其他指標(biāo)測(cè)定 所有受試者禁食水8 h，于次日清晨抽取空腹靜脈血進(jìn)行檢測(cè)?？崭寡?FBG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、脂蛋白α〔LP(α)〕采用羅氏C8000全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定。糖化血紅蛋白(HbA1c)采用DCA2000測(cè)定。血漿立臥位腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)活性采用GC-2016γ放射免疫計(jì)數(shù)儀測(cè)定。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者的性別、飲酒率及FBG、TG、TC、LDL-C、LP(α)水平間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而吸煙率和BMI、HDL-C水平間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 兩組患者睡眠監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較 兩組患者的AHI、TS<85%時(shí)間、MSaO2、LSaO2間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

Table2 Comparison of the obstructive sleep apnea-hypopnea index between the two groups

組別例數(shù)AHI(次/h)MSaO2(%)LSaO2(%)TS<85%時(shí)間(s)青年組13621±16930±13837±51181±644中老年組21723±14923±12826±46219±516Z值-205-514-395-296P值 004 000 000 000

注：AHI=睡眠呼吸暫停指數(shù)，MSaO2=平均血氧飽和度，LSaO2=最低血氧飽和度，TS<85%時(shí)間=血氧飽和度<85%時(shí)間

2.3 兩組患者高血壓病程及24 h動(dòng)態(tài)血壓比較 兩組患者的24 hSBP、24 hDBP及高血壓病程間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而24 hPP間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表3)。

2.4 兩組患者RAAS活性比較 兩組患者的血管緊張素A1(臥、立位)、血管緊張素A2(臥、立位)、醛固酮(臥位)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而立位醛固酮間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表4)。

3 討論

OSAHS是睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的一種類型。流行病學(xué)顯示高血壓與OSAHS的共患率較高[4]，而且高血壓伴OSAHS患者的血壓更不容易控制，并且靶器官損害顯得更為嚴(yán)重[5]。本研究就青年和中老年原發(fā)性高血壓病伴OSAHS患者的臨床特點(diǎn)做一探討。

本研究發(fā)現(xiàn)，青年患者具有如下特點(diǎn)：(1)吸煙率較中老年患者高。Kaneda等[6]研究表明，吸煙人群白天血液中的尼古丁濃度增高，可刺激上氣道肌肉張力增加，降低氣道阻力，夜間尼古丁的濃度下降引起氣道張力和氣道阻力的下降，是OSAHS的易患因素。同時(shí)吸煙也可導(dǎo)致上氣道的炎癥，增加吸煙人群患OSAHS的風(fēng)險(xiǎn)。與此同時(shí)煙中的尼古丁可使交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致兒茶酚胺的釋放，引起血壓的升高。青年原發(fā)性高血壓病伴OSAHS患者吸煙率比中老年患者高，加重了其高血壓及OSAHS的嚴(yán)重程度，并由此推出，吸煙增加了青年人群患者高血壓伴OSAHS的危險(xiǎn)。(2)BMI較中老年患者高，即青年原發(fā)性高血壓病伴OSAHS患者超重和肥胖更顯著。而肥胖可導(dǎo)致氣道脂肪及頸部脂肪過(guò)度堆積，使上氣道狹窄，加重患者睡眠過(guò)程中的氣道塌陷，加重OSAHS患者睡眠呼吸暫停嚴(yán)重程度；同時(shí)肥胖亦可參與高血壓的形成。因此，BMI高增加了青年人群患高血壓伴OSAHS的風(fēng)險(xiǎn)。(3)HDL-C較中老年患者低。HDL-C為心血管的保護(hù)因素，研究表明，體質(zhì)量每減輕3 kg，HDL-C可升高25 mmol/L，運(yùn)動(dòng)和減輕體質(zhì)量可明顯升高HDL-C[7]。同時(shí)Maeda等[8]研究顯示，戒煙在TG、TC水平不變的情況下，可使HDL-C濃度提高2.3 mmol/L。由此推出，青年患者較中老年患者HDL-C低，可能與青年患者吸煙人數(shù)多、BMI高等有關(guān)。青年原發(fā)性高血壓病伴OSAHS人群較中老年患者HDL-C低增加了該人群患心血管疾病的危險(xiǎn)性。(4)性別、飲酒率、FBG、TC、TG、LDL-C、LP(α)與中老年患者沒(méi)有差異。既往研究指出，隨著年齡的增加，處在更年期或圍更年期的中老年女性體內(nèi)雌激素下降，可導(dǎo)致上氣道擴(kuò)張肌活性下降，增加了中老年女性患OSAHS的風(fēng)險(xiǎn)，較青年患者，中老年OSAHS患者的女性比例增加[9]。2010年《中國(guó)高血壓防治指南》[2]中亦指出高血壓的患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而升高，女性在更年期前患病率明顯低于男性，但在更年期后迅速升高，甚至高于男性，以上研究均提示雌激素對(duì)高血壓和OSAHS的發(fā)病有保護(hù)作用。而在本研究中，青年與中老年原發(fā)性高血壓病伴OSAHS患者的男女比例無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示同時(shí)患有OSAHS和高血壓的患者中，中老年患者和青年患者的性別比例不再具有差異。期待能有與此相關(guān)的研究開(kāi)展，以得出更為準(zhǔn)確的結(jié)論。

AHI、MSaO2、LSaO2、TS<85%時(shí)間為反映呼吸睡眠障礙和血氧程度降低的重要指標(biāo)，對(duì)判定患者的病情和預(yù)后具有重要意義。本研究顯示，中老年組的AHI、TS<85%時(shí)間高于青年組，MSaO2、LSaO2低于青年組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示中老年原發(fā)性高血壓病伴OSAHS患者較青年患者睡眠呼吸暫停低通氣及夜間缺氧更為嚴(yán)重。其具體機(jī)制可能與中老年患者氣道順應(yīng)性下降、肌張力減退，導(dǎo)致的上氣道塌陷、氣流受阻加重有關(guān)。同時(shí)隨著年齡的增加，各個(gè)臟器的功能日漸衰退，中老年原發(fā)性高血壓病伴OSAHS患者的甲狀腺功能、呼吸功能較青年患者低，增加了中老年原發(fā)性高血壓病伴OSAHS患者睡眠呼吸暫停、夜間缺氧的嚴(yán)重程度，同時(shí)亦增加了該人群患者OSAHS的風(fēng)險(xiǎn)。與此同時(shí)中老年人群的呼吸系統(tǒng)疾病患病率較青年患者高，亦可導(dǎo)致其缺氧程度較青年患者更重。由此提示我們，中老年原發(fā)性高血壓病伴OSAHS患者采用持續(xù)無(wú)創(chuàng)氣道正壓通氣(CPAP)治療OSAHS效果可能會(huì)更好。何權(quán)瀛等[10]亦在《睡眠呼吸病學(xué)》中指出，對(duì)于老年OSAHS患者CPAP是使用得最多、療效肯定的治療方案，被作為老年OSAHS的一線治療。當(dāng)然，針對(duì)中年患者CPAP治療是否也作為中年OSAHS患者的一線治療仍有待于進(jìn)一步研究和查證。

Table3 Comparison of the course of hypertension and ambulatory blood pressure index between the two groups

組別例數(shù)高血壓病程(月)24hSBP(mmHg)24hDBP(mmHg)24hPP(mmHg)青年組13643±53134±1685±1249±9中老年組21780±77130±1679±1151±11檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值-557226△458△-169P值 000003 000 009

注：△為t值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為Z值；24 hSBP =24 h平均收縮壓，24 hDBP= 24 h平均舒張壓，24 hPP =24 h平均脈壓

表1 兩組患者一般情況比較

注：*為χ2值，△為t值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為Z值；BMI=體質(zhì)指數(shù)，F(xiàn)BG=空腹血糖，TG=三酰甘油，TC=總膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，LP(α)=脂蛋白α

表4 兩組患者腎素-血管緊張素-醛固酮水平比較

OSAHS是獨(dú)立于年齡、體質(zhì)量、飲食和遺傳因素之外高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素[11]。研究表明，OSHAS患者的血壓曲線呈非杓型[9]，在OSAHS開(kāi)始階段血壓最低，接近OSAHS末期時(shí)血壓開(kāi)始升高，在OSAHS結(jié)束后血壓達(dá)最高水平，一般OSAHS結(jié)束后的血壓比OSAHS開(kāi)始階段升高約25%,由此引起的血壓高可持續(xù)到整個(gè)白天，其24 h平均血壓也高于正常[12]。那么青年和中老年原發(fā)性高血壓病伴OSAHS患者的血壓的波動(dòng)又有怎樣的特點(diǎn)呢？單純高血壓患者中，中老年患者相較青年患者具有收縮壓增高、舒張壓降低、脈壓增大的特點(diǎn)，中老年較青年患者脈壓增大具體機(jī)制與老年動(dòng)脈硬化導(dǎo)致的血管壁僵硬程度增加及血壓調(diào)節(jié)中樞功能減退有關(guān)。本研究顯示，青年患者具有24 hSBP、24 hDBP較中老年患者高，中老年患者具有高血壓病程較青年患者長(zhǎng)，兩組的24 hPP無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的特點(diǎn)。宋秀萍等[13]研究發(fā)現(xiàn)合并高血壓的OSAHS患者血壓多以舒張壓升高為主，多為難治性高血壓。中老年患者較青年患者24 hPP無(wú)差異，可能與中老年患者的睡眠呼吸暫停程度、夜間缺氧程度較青年患者嚴(yán)重，繼而導(dǎo)致的收縮壓升高明顯，抵消了其因動(dòng)脈硬化及血壓調(diào)節(jié)中樞功能減退導(dǎo)致的收縮壓下降有關(guān)。以上研究提示，中老年原發(fā)性高血壓病伴OSAHS患者通過(guò)改善睡眠呼吸暫停和缺氧程度，達(dá)到的降壓效果可能會(huì)更好；而青年患者的血壓較中老年患者更高，應(yīng)加強(qiáng)降壓力度，從而降低血壓對(duì)心腦腎的靶器官的損害。

宋志芳等[14]研究發(fā)現(xiàn)高血壓合并OSAHS患者較單純高血壓患者及健康人群血腎素(PRA)、血管緊張素II(AngII)和醛固酮(ALD)含量有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。OSAHS患者夜間反復(fù)發(fā)生低氧、高碳酸血癥，以及微覺(jué)醒等睡眠結(jié)構(gòu)改變，可激活RAAS，而RAAS的激活參與了OSAHS患者血壓升高，由此推斷，降低升高的PRA、AngII和ALD可顯著降低患者的血壓。而研究表明，中老年患者的RAAS活性存在很大的差異，那么在治療高血壓伴OSAHS患者因RAAS激活介導(dǎo)的血壓升高時(shí)應(yīng)有不同的側(cè)重[15-16]。本研究顯示，青年組的血管緊張素A1(臥、立位)、血管緊張素A2(臥、立位)高于中老年組，ALD(臥位)低于中老年組，而青年組與中老年組的ALD(立位)無(wú)差異。說(shuō)明青年原發(fā)性高血壓病伴OSAHS患者的血壓升高機(jī)制中血管緊張素升高的作用更明顯，而中老年原發(fā)性高血壓病伴OSAHS患者血壓升高機(jī)制中臥位醛固酮升高的作用更明顯。那么在治療高血壓伴OSAHS患者血壓高的方案上，青年患者更側(cè)重于降低血管緊張素活性，中老年應(yīng)更側(cè)重于降低醛固酮活性來(lái)達(dá)到更好的降壓效果。

綜上所述，青年與中老年原發(fā)性高血壓病伴OSAHS患者在病因?qū)W和臨床特點(diǎn)方面有許多的不同，青年患者具有吸煙率、BMI、24 hSBP、24 hDBP、血管緊張素活性更高，HDL-C更低的特點(diǎn)，中老年患者具有臥位醛固酮水平更高，高血壓病程更長(zhǎng)，睡眠呼吸暫停程度、夜間缺氧程度更嚴(yán)重的特點(diǎn)。那么在青年與中老年原發(fā)性高血壓病伴OSAHS患者的防治工作中，青年患者應(yīng)側(cè)重于戒煙、清淡飲食、減輕體質(zhì)量、降低血管緊張素活性、加強(qiáng)降壓力度；中老年患者則應(yīng)側(cè)重于降低醛固酮活性、采用CPAP治療來(lái)改善病情。本研究的不足之處在于樣本例數(shù)相對(duì)較少，期待更多相關(guān)方面證據(jù)支持，以達(dá)到對(duì)不同年齡原發(fā)性高血壓病伴OSAHS患者進(jìn)行針對(duì)性的預(yù)防和治療。

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