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    全血細(xì)胞參數(shù)對(duì)40歲以下ST段抬高心肌梗死的預(yù)測(cè)價(jià)值研究

    2014-02-08 07:47:30李月平史冬梅劉宇揚(yáng)趙迎新郭永和成萬鈞周玉杰
    中國(guó)全科醫(yī)學(xué) 2014年34期
    關(guān)鍵詞:血液學(xué)粒細(xì)胞計(jì)數(shù)

    李月平,史冬梅,劉宇揚(yáng),趙迎新,郭永和,楊 清,成萬鈞,周玉杰

    40歲以下ST 段抬高心肌梗死(ST segment elevated myocardial infarction,STEMI)患者約占STEMI的5%,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是其主要致病原因,占全部患者的80%[1]。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素均適用于年輕人,年輕患者可能還有一些獨(dú)特的動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素。全血細(xì)胞分析包含了白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血小板計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞及其相關(guān)指標(biāo)。近年的研究顯示,WBC、中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)[2-3]、紅細(xì)胞分布寬度(red cell distribution width,RDW)[4-6]等增高與急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)、STEMI和心力衰竭的預(yù)后不良有關(guān)。血小板計(jì)數(shù)(PLT)也在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用,研究顯示血小板平均體積(mean platelet volume,MPV)和大血小板比例(platelet-large cell ratio,P-LCR)增加也是心肌梗死患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。既往研究多關(guān)注年輕心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈病變特征和臨床傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素,而全血細(xì)胞參數(shù)對(duì)40歲以下STEMI的預(yù)測(cè)價(jià)值研究較少。本研究旨在通過觀察40歲以下STEMI患者急性期和穩(wěn)定期的血液學(xué)指標(biāo),并與45~70歲的STEMI患者和40歲以下健康年輕人血液學(xué)指標(biāo)對(duì)比,分析全血細(xì)胞參數(shù)對(duì)40歲以下STEMI的預(yù)測(cè)價(jià)值。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2012年9月—2013年9月,因STEMI發(fā)作<6 h在北京安貞醫(yī)院住院接受急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary interventions,PCI)、年齡<40歲的STEMI患者61例;入選同期因STEMI在北京安貞醫(yī)院住院接受急診PCI、年齡在45~70歲的患者以及門診體檢年齡<40歲的健康年輕人各61例,并對(duì)性別進(jìn)行匹配,分別定義為年輕組、中老年組和對(duì)照組。急性STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2013年美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(ACCF/AHA)發(fā)布的急性STEMI指南標(biāo)準(zhǔn):患者存在心肌缺血癥狀,持續(xù)的ST段抬高,伴隨心肌壞死標(biāo)志物的升高。ST段抬高診斷標(biāo)準(zhǔn):不伴有完全性左束支傳導(dǎo)阻滯,心電圖從J 點(diǎn)開始至少在兩個(gè)相鄰的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高,在V2~3導(dǎo)聯(lián)男性≥2.0 mm(0.20 mV)或女性≥1.5 mm(0.15 mV);或在其他胸前和肢體導(dǎo)聯(lián)≥1.0 mm(0.10 mV)。年輕組和中老年組排除標(biāo)準(zhǔn):(1)先天性冠狀動(dòng)脈解剖異常者;(2)自身免疫性疾病者;(3)既往行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)、PCI及有心力衰竭病史者;(4)自發(fā)性血管夾層者;(5)慢性或活動(dòng)性炎癥者;(6)腫瘤患者;(7)貧血者;(8)近期有輸血史者;(9)肝腎功能不全者;(10) 血液系統(tǒng)增生性疾病者。對(duì)照組排除標(biāo)準(zhǔn):(1)自身免疫性疾病者;(2)急性或慢性炎癥者;(3)貧血或近期有輸血史者;(4)血液系統(tǒng)增生性疾病者;(5)有冠心病或外周動(dòng)脈硬化病史者;(6)先天性心臟病者;(7)心肌病以及其他心臟疾病者。

    1.2 研究方法

    1.2.1 治療方法 年輕組和中老年組患者急診入院行心電圖檢查明確診斷后經(jīng)肘正中靜脈抽取靜脈血,采用EDTA-K2抗凝管、全血自動(dòng)分析儀(SISMEX2100,NIHONKOHDEN,JAPAN)于采血后2 h內(nèi)完成血常規(guī)檢測(cè);同時(shí)進(jìn)行血生化以及心肌壞死標(biāo)志物檢測(cè)。口服阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg負(fù)荷劑量后,按照標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行急診冠狀動(dòng)脈造影及PCI治療,術(shù)中給予患者普通肝素100 mg/kg。術(shù)后給予阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d以及他汀類等藥物治療。

    1.2.2 觀察指標(biāo) (1)通過住院電子病歷系統(tǒng)查閱并記錄患者現(xiàn)病史、既往史(高血壓、糖尿病、高脂血癥、既往用藥)、入院生命體征(血壓、心率)及冠心病相關(guān)危險(xiǎn)因素(吸煙、冠心病家族史);記錄心電圖、超聲心動(dòng)圖等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。(2)記錄患者急診PCI前(入院時(shí))的血常規(guī)以及入院后空腹肝腎功能、血脂譜〔總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)〕、空腹血糖(FBS)及糖化血紅蛋白(HbA1c)。(3)通過門診病歷系統(tǒng)記錄年輕組和中老年組治療3個(gè)月后的血常規(guī)及對(duì)照組血常規(guī)。

    2 結(jié)果

    2.1 一般資料比較 年輕組與中老年組STEMI患者年齡、高血壓患病率、糖尿病患病率、LDL-C比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);其余指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表1)。對(duì)照組與年輕組的高血壓患病率、吸煙率、冠心病家族史發(fā)生率、TG、HDL-C、FBS、HbA1c比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);其余指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表2)。

    2.2 年輕組與中老年組血液學(xué)指標(biāo)比較 入院時(shí)年輕組STEMI患者WBC和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)高于中老年組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);其余血液學(xué)指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療3個(gè)月后兩組血液學(xué)指標(biāo)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表3)。

    2.3 年輕組與對(duì)照組血液學(xué)指標(biāo)比較 年輕組STEMI患者治療3個(gè)月后WBC、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表4)。

    2.4 年輕人心肌梗死影響因素分析 以是否發(fā)生STEMI為因變量(否=0,是=1),以單因素分析P<0.1的變量為自變量進(jìn)行多因素Logistic逐步回歸分析顯示,吸煙〔OR=4.014,95%CI=(1.405,11.466),P=0.01〕和WBC升高〔OR=1.531,95%CI=(1.112,2.108),P=0.01〕是年輕人發(fā)生STEMI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而HDL-C升高則是保護(hù)因素〔OR=0.002,95%CI=(0.000,0.027),P<0.001,見表5〕。

    2.5 ROC曲線 WBC預(yù)測(cè)STEMI的ROC曲線下面積為0.732〔95%CI=(0.636,0.829),P<0.001〕,最佳分界點(diǎn)為7.33×109/L,靈敏度為53%,特異度為87%(見圖1)。

    表1 年輕組與中老年組一般資料比較

    注:*為χ2值,△為u值;TG=三酰甘油,TC=總膽固醇,LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇,HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇,Cr=血肌酐,UA=血尿酸,hs-CRP=高敏C反應(yīng)蛋白,F(xiàn)BS=空腹血糖 ,HbA1c=糖化血紅蛋白,HCY=同型半胱氨酸,Tn=肌鈣蛋白,LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)

    表2 對(duì)照組與年輕組一般資料比較

    注:*為χ2值,△為u值;-表示無相關(guān)數(shù)據(jù)

    表3 年輕組與中老年組血液學(xué)指標(biāo)比較

    注:WBC=白細(xì)胞計(jì)數(shù);NLR=中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比;RBC=紅細(xì)胞計(jì)數(shù);RDW=紅細(xì)胞分布寬度;PLT=血小板計(jì)數(shù);MPV=血小板平均體積;PDW=血小板分布寬度;P-LCR=大血小板比例

    表4 對(duì)照組與年輕組血液學(xué)指標(biāo)比較

    表5 年輕人心肌梗死影響因素的多因素Logistic 回歸分析

    Table5 Multivariate logistic regression analysis on influencing factors for young people

    指標(biāo)BSEWaldχ2值P值OR值95%CIHDL-C升高-6399143020015<00010002(0000,0027)吸煙1390053667330014014(1405,11466)WBC升高0426016368200011531(1112,2108)

    3 討論

    本研究結(jié)果顯示,吸煙以及非應(yīng)激狀態(tài)下WBC升高是年輕人發(fā)生STEMI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而HDL-C升高是保護(hù)因素;與中老年組患者相比,年輕組心肌梗死患者雖然高血壓患病率、糖尿病患病率低,但是吸煙率和冠心病家族史發(fā)生率相近;治療3個(gè)月后血液指標(biāo)比較均無明顯差異;與對(duì)照組相比,年輕組STEMI患者冠心病傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素(高血壓、吸煙和冠心病家族史)發(fā)生率明顯增加,治療3個(gè)月后血液學(xué)指標(biāo)中代表炎性反應(yīng)的WBC、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和NLR也顯著增高。

    動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程在一出生就開始,在25~30歲時(shí)可出現(xiàn)明顯的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化表現(xiàn)[1]。所有已知的冠心病傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙等同樣適用于年輕人。而炎癥在心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展中也起著關(guān)鍵作用。近年來,血液學(xué)指標(biāo)如WBC、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR、RDW、MPV、P-LCR等反映炎癥和血小板激活狀態(tài)的指標(biāo)對(duì)冠心病、ACS的發(fā)生及預(yù)后的影響有諸多報(bào)道。已有研究證實(shí),循環(huán)血液中的WBC是心血管病的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子,在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展尤其脂質(zhì)在動(dòng)脈硬化斑塊的沉積過程中起重要作用[7]。流行病學(xué)研究注意到WBC不但與穩(wěn)定性冠心病、ACS有關(guān),還是ACS和STEMI患者短期和長(zhǎng)期心臟事件和全因死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。即使在健康人群中,升高的WBC也是長(zhǎng)期發(fā)生冠心病或者心肌梗死的危險(xiǎn)因素[8-10]。Cooper等[11]和Grau等[12]研究也證實(shí),WBC增加,尤其是中性粒細(xì)胞增加與心血管疾病預(yù)后不良有關(guān)。NLR與心肌梗死面積和左心室功能直接相關(guān)[13],即使患者接受了早期再灌注治療[2,14-15],其也是STEMI患者短期和長(zhǎng)期死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。但是既往研究沒有專門針對(duì)40歲以下年輕心肌梗死患者的報(bào)道。

    注:ROC曲線=受試者工作特征曲線

    圖1 WBC預(yù)測(cè)STEMI的ROC曲線下面積

    Figure1 Area under the curve of ROC for prognostic STEMI by WBC

    與既往研究相似,本研究發(fā)現(xiàn)血WBC增高是年輕STEMI患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,原因可能與WBC,尤其是中性粒細(xì)胞在炎癥的刺激下,可以釋放多種細(xì)胞因子和細(xì)胞毒素如活性氧、蛋白酶、花生四烯酸類和白介素等,通過介導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞損傷、產(chǎn)生組織損傷因子、提供血栓形成的催化表面、形成血小板-中性粒細(xì)胞聚合物等,激活凝血系統(tǒng)、促進(jìn)動(dòng)脈硬化及血栓形成,從而增加心肌梗死的發(fā)生率有關(guān)[16-19]。本研究發(fā)現(xiàn),WBC預(yù)測(cè)STEMI的ROC曲線下面積為0.732,最佳分界點(diǎn)為7.33 ×109/L,靈敏度為53%,特異度為87%,提示W(wǎng)BC增高超過7.33×109/L對(duì)年輕人心肌梗死有較好預(yù)測(cè)價(jià)值。與既往研究不同,本研究發(fā)現(xiàn),年輕組STEMI患者中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和NLR雖較健康同齡人群顯著增高,但并非年輕STEMI患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,這可能與本研究入選的患者較少有關(guān)。

    綜上所述,吸煙和WBC增高是40歲以下STEMI患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,WBC最佳分界點(diǎn)為7.33×109/L,HDL-C升高對(duì)40歲以下STEMI患者具有保護(hù)作用。WBC作為臨床常規(guī)檢測(cè)指標(biāo),簡(jiǎn)單、易行,可與其他指標(biāo)結(jié)合用于臨床篩查和鑒別40歲以下STEMI的高?;颊?。但本研究為回顧性研究,入選病例相對(duì)較少,還需更大樣本量的前瞻性研究證實(shí)。

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