以公共衛(wèi)生服務為導向的社區(qū)健康服務績效管理模式探討

黃 浩，黃仕春，鐘 珍，徐良玉

政府主導下的社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展已有十余年，服務的內容由早期的以基本醫(yī)療為主到目前的基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務并重，社區(qū)健康服務中心(社康中心)的工作任務及服務量增長，由于公共衛(wèi)生服務基本上是免費的，社康中心的業(yè)務收入沒有顯著增加，但實行的仍然是院辦院管、差額財政撥款的管理方式，購買公共衛(wèi)生服務經費不足，基于生存和發(fā)展需要以及醫(yī)院內部不同科室之間的同一考核口徑，社康中心很可能出現(xiàn)趨利行為和過度醫(yī)療現(xiàn)象，績效考核的主要方向也集中在醫(yī)療服務上。如何調動社康中心員工的積極性，在公共衛(wèi)生工作中投入更多的人力物力，推動社區(qū)公共衛(wèi)生服務不斷發(fā)展，更好地體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務機構的公益性，深圳市龍崗中心醫(yī)院社康管理中心(社管中心)從2013年開始嘗試以公共衛(wèi)生服務為導向的新的績效管理辦法，取得了不錯的效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究資料來源于深圳市龍崗中心醫(yī)院社管中心2012年1—12月和2013年1—12月兩個時間段的社區(qū)衛(wèi)生服務信息系統(tǒng)記錄和日常工作記錄。其中2012年1—12月為新型績效管理模式實施前時間段，2013年1—12月為新型績效管理模式實施后時間段。

1.2 以公共衛(wèi)生服務為導向的績效管理模式構建方法

1.2.1 為了與醫(yī)院本部保持一致，績效工資按季度發(fā)放。實行兩級分配：社管中心以社康中心為單位進行一級分配，各社康中心對員工實行二級分配，并分別制定相應的績效分配方案。本研究只討論一級績效分配方案。

1.2.2 一級績效分配堅持績效優(yōu)先、多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得、兼顧公平的原則，績效工資的數(shù)量實行總量控制、分項目根據(jù)貢獻大小按比例分配，分為基本績效工資、效益績效工資、工作量績效工資三大項，其中績效工資總量的40%依據(jù)標化工作量進行分配。

1.2.3 設定一級績效分配工作量考核指標 指標設定的基本原則是全面、可及、可控，突出重點推進項目。借鑒國內學者的經驗[1]，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范(2011版)》規(guī)定的11項社區(qū)公共衛(wèi)生服務項目，除衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管外，對其他10項工作設立了11個指標及不同的標化系數(shù)，其他5個指標的設定主要是兼顧到全科醫(yī)療的均衡發(fā)展及日常工作的順利開展、安全工作等方面，16個指標作為進行季度績效工資分配的工作量考核指標，標化系數(shù)的設定主要依據(jù)工作的難易程度、完成單位數(shù)量所需的時間(完成一門診人次10～15 min系數(shù)為1)。另外年度需要重點推進的項目增加一定的權重，如健康教育講座標化系數(shù)設定為20，主要是依據(jù)每次講座需要2～3人參與、時間2～3 h，而且要準備課件、準備會場、與社區(qū)聯(lián)系，另外歷年開展情況不太理想，是社管中心本年度要重點推進的工作之一?？己酥笜伺c標化系數(shù)經過廣泛征求意見及經濟管理委員會三次的討論后確定，見表1。

1.2.4 依據(jù)《深圳市社區(qū)健康服務整體管理評估標準》制定質量考核指標，并制定負激勵機制，實行全院一致的單項獎懲辦法及安全責任管理。

1.2.5 二級分配 社管中心根據(jù)一級分配方案對二級分配設立指導原則，各社康中心根據(jù)指導原則制定二級分配方案，實行績效二次分配。

表1 一級績效分配工作量考核指標

Table1 The performance indicator of first class performance-related pay distribution

序號項目標化系數(shù)1門診量(人次)12醫(yī)技檢查(項次)13中醫(yī)理療(項次)14家庭病床(人次)25預防接種(人次)16學生體檢(例)057兒童保健(人次)28產婦保健(人次)19孕婦保健(例)110新建健康檔案(份)0511健康教育講座(次)2012老年保健(例)113新建老年保健專案(例)314新建高血壓、糖尿病、體弱兒專案(例)315高血壓、糖尿病患者管理(人次)116精神病患者管理(人次)2

1.3 效果評價方法

1.3.1 員工評價 采用匿名電子問卷調查的方式來了解社康中心員工對新型績效管理方案的真實意見。調查問卷有8個問題，包括：方案對社區(qū)公共衛(wèi)生工作發(fā)展的影響、增加公共衛(wèi)生工作量對績效工資的影響、方案對員工工作積極性的激勵作用、員工對方案的公平性和公正性評價、員工對方案的支持程度、通過績效管理是否體現(xiàn)了自己的勞動價值及貢獻、上下級之間溝通的重要性、員工對目前績效工資水平的滿意度，每個問題有非常正面/非常滿意(5分)、較正面/較滿意(4分)、不確定(3分)、較負面/較不滿意(2分)、非常負面/非常不滿意(1分)5個選項。

1.3.2 新型績效管理模式實施前后公共衛(wèi)生服務量的變化 對設置績效考核指標的9項公共衛(wèi)生工作10個工作指標及同期門診量進行同一口徑的數(shù)量統(tǒng)計，將新型績效管理模式實施后即2013年的數(shù)量與新型績效管理模式實施前即2012年的數(shù)量進行對比，并對2013年的社康中心數(shù)量、政府的管理政策進行比較，排除可能對結果產生影響的因素。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用數(shù)據(jù)統(tǒng)計軟件Excel進行調查問卷的數(shù)據(jù)收集與描述性統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 員工評價 一級績效分配方案實施3個季度后，于2013年10月24—31日，對各社康中心員工進行了一次網上匿名問卷調查，241名員工中有188人提交了問卷，其中有153人(81.4%)認為一級方案能促進社區(qū)公共衛(wèi)生工作的發(fā)展，125人(66.5%)支持一級方案實施，133人(71.1%)認為通過績效管理體現(xiàn)了自己的勞動價值及貢獻(見表2)。

2.2 2012年與2013年公共衛(wèi)生服務量比較 截至12月31日，2013年高血壓、糖尿病、精神病患者的管理人數(shù)分別增加了107.7%、110.8%、246.8%，新建健康檔案增加93.1%，兒童保健增加76.1%，老年人保健增加40.1%，預防接種增加25.3%，孕婦保健增加9.8%，健康教育講座基本持平，但產婦保健略有下降(見表3)。

3 討論

績效管理是所有企事業(yè)單位長期面臨的難題，個別機構甚至在內部懸賞巨額紅包征集各方面都滿意的績效管理方案，雖然無法考證，但仍然可以提示績效管理的重要性與復雜性。在目前院辦院管、差額撥款的體制下，社區(qū)衛(wèi)生服務機構的績效管理就顯得更加復雜。由于醫(yī)院本部的工作重點在臨床醫(yī)療，而社康中心的側重點是公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療，工作內容的差異、特別是創(chuàng)收能力的差距，使社康中心員工在醫(yī)院的績效分配體系中處于不利的地位。社管中心成立后，財務管理等相對獨立，為制定相對獨立的績效管理體系奠定了基礎。

近幾年來，許多學者對社康中心的績效管理進行了深入的研究[1-4]，也探索出許多行之有效的管理辦法，但以社管中心為平臺、特別是以促進社區(qū)公共衛(wèi)生工作發(fā)展為側重點的績效管理辦法尚少見報道。公共衛(wèi)生服務工作是社區(qū)衛(wèi)生服務的重要工作任務，是社區(qū)衛(wèi)生服務機構公益性的具體表現(xiàn)，但由于基本是免費服務，再加上資源配置的局限性，在日常工作中未得到足夠的重視或缺乏主動性、積極性，許多公共衛(wèi)生服務工作主要以應付上級檢查為目標，使社區(qū)公共衛(wèi)生服務發(fā)展緩慢。以公共衛(wèi)生服務為導向的績效管理模式在績效考核指標設置時，深刻認識到目前社區(qū)公共衛(wèi)生服務的困境，在16項工作量考核指標中，公共衛(wèi)生服務方面有11項(占68.8%)，以引導社康中心逐漸增加對公共衛(wèi)生服務的投入，有效地激發(fā)了社康中心員工的積極性，2013年公共衛(wèi)生服務量比2012年大幅增加。在宏觀政策方面，2013年深圳市的公共衛(wèi)生服務經費政策沒有改變；2012年全院有20家中心，為了優(yōu)化管理2013年6月撤并了兩家中心，10月份新開業(yè)1家中心，中心數(shù)量較2012年減少1家，因此工作量的增加可以排除環(huán)境或政策等其他因素的影響。不過健康教育講座增加不明顯，產婦保健數(shù)量減少了8.8%，考慮可能與社康中心數(shù)量減少有關。另外，2013年同期門診量比2012年增長12.6%，提示該績效管理模式在大力促進公共衛(wèi)生服務工作時，也能促進基本醫(yī)療的不斷發(fā)展。

工作量考核指標的設置與標化是績效管理方案能否成功的第一步[1]，也是關鍵所在，這是管理層面意志、目標的具體化，是到達目標的路徑，因此要把握全面、可及、可控的基本原則，突出重點推進項目，對薄弱項目適當增加權重，引導社康中心增加人力、物力的投

表2 一級績效分配方案問卷調查結果〔n(%)〕

注：有187人回答了“通過績效管理體現(xiàn)了自己的勞動價值及貢獻”，有185人回答了“上下級之間溝通的重要性”

表3 2012年與2013年公共衛(wèi)生服務量比較

入?？杉?、可控原則是能夠利用現(xiàn)有的信息系統(tǒng)進行正確的統(tǒng)計，并按《深圳市社區(qū)健康服務整體管理評估標準》進行質量控制。

為了全面了解績效管理方案的公平性與合理性，實施3個季度后，10月24—31日，本研究對各社康中心員工進行了一次網上匿名問卷調查，大部分員工認為一級方案能促進社區(qū)公共衛(wèi)生工作的發(fā)展、通過績效管理體現(xiàn)了自己的勞動價值及貢獻，所以支持一級方案實施；超過一半的員工認為目前的方案是公平合理的；另外超過90%的員工認為上下級之間的溝通非常重要或較重要，提示溝通工作在管理過程中有舉足輕重的作用。

成立社管中心對社康中心進行相對獨立的管理，是深圳市“摸著石頭過河”的一個舉措，龍崗中心醫(yī)院社管中心以公共衛(wèi)生服務為導向的績效管理模式探討旨在拋磚引玉，仍然存在一些問題需要逐年完善。

1 何能清，黃俊芳，廖小兵，等.實現(xiàn)基本醫(yī)療服務和基本公共衛(wèi)生服務均衡發(fā)展的社康中心績效管理模式探索[J].中國全科醫(yī)學，2011，14(6)：1770-1773.

2 王玉霞，高樹芬，張海燕，等.績效考核在社區(qū)衛(wèi)生服務精細化管理中的效能探討[J].中國全科醫(yī)學，2011，14(5)：1408-1410.

3 葉林書，劉喆，張杰，等.社區(qū)衛(wèi)生服務機構績效評價實踐探討[J].中國衛(wèi)生質量管理，2012，1(1)：22-24.

4 裘霞敏，虞國榮，趙建江，等.社區(qū)衛(wèi)生服務機構績效管理體系構建的探討[J].初級衛(wèi)生保健與社區(qū)衛(wèi)生服務，2012，3(2)：73-75.