基于醫(yī)院的延續(xù)性護理對慢性心力衰竭患者自我護理能力的影響

秦玉霞，李惠萍，韋學(xué)萍，姚勛霞，鄧 敏，葉 祺，白 璐

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是一種復(fù)雜的臨床綜合征，發(fā)病率逐年上升，具有病死率高、反復(fù)住院、合并癥多、治療復(fù)雜的特點，使患者經(jīng)濟負擔(dān)加重、生活質(zhì)量降低[1-2]。一方面，由于目前我國醫(yī)院護理工作著眼點仍停留在對患者住院期間的護理問題的解決，缺乏針對患者出院后個體化的指導(dǎo)方案，CHF患者出院后出現(xiàn)的問題不能及時得到有效幫助，只有病情發(fā)展到一定程度才到醫(yī)院就診，導(dǎo)致患者反復(fù)住院。另一方面，目前我國社區(qū)護理體系尚不完善，CHF患者出院后常由于各種原因不能遵循住院期間護士交待的疾病相關(guān)注意事項，回家后由于環(huán)境的改變，患者不知道如何運用在醫(yī)院所學(xué)到的知識，而且遇到有關(guān)問題時又不知道找誰解決，自我護理意識和能力不夠，嚴重影響患者的身心康復(fù)和生活質(zhì)量。因此，CHF患者存在較高的延續(xù)性護理需求，尤其是出院后1周內(nèi)的延續(xù)護理至關(guān)重要。本研究旨在觀察基于醫(yī)院的延續(xù)性護理模式對CHF患者自我護理能力的影響，從而探討適合我國當(dāng)前醫(yī)療體制下CHF患者的延續(xù)性護理模式。

1 對象與方法

1.1 入選標準和排除標準 入選標準：(1)能夠出院的CHF患者，CHF的診斷符合我國2007年《慢性心力衰竭診斷與治療指南》中的診斷標準；(2)心功能Ⅱ～Ⅳ級；(3)日常生活活動能力量表(ADL)評分<22分；(4)可以接受電話隨訪；(5)居住本市便于家訪；(6)具有小學(xué)及以上受教育程度；(7)患者愿意參加本研究，且簽訂同意書。排除標準：(1)CHF終末期患者、合并惡病質(zhì)者；(2)CHF合并其他系統(tǒng)嚴重疾病患者；(3)肢體功能明顯障礙者；(4)認知功能障礙者。終止標準：研究期間不愿繼續(xù)的患者或發(fā)生意外/由于各種原因死亡的患者。

1.2 研究對象 采取便利抽樣的方法，抽取2012-10-01—2013-04-30在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院總院和南區(qū)2個心血管病區(qū)住院的CHF患者。

1.3 方法

1.3.2 分組方法 采用隨機對照臨床研究方法，根據(jù)隨機數(shù)字表將符合1.1標準的CHF患者分為對照組(56例)和試驗組(59例)。

1.3.3 干預(yù)方法 對照組給予常規(guī)護理，主要包括：入院一般護理，采取適合患者病情的體位，根據(jù)心功能分級及病情采取適當(dāng)休息與活動，飲食護理，病情觀察與癥狀處理，并發(fā)癥的預(yù)防及護理，用藥護理，心理護理，健康教育和出院指導(dǎo)。試驗組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施基于醫(yī)院的延續(xù)性護理干預(yù)，具體措施如下。(1)信息的延續(xù)：對患者信息(過去發(fā)生的事件和個人情況)的使用，使當(dāng)前的照顧適合每一個人。入院后制定個性化的出院計劃，包括出院后就近社區(qū)醫(yī)療資源的利用，并讓患者/家屬參與；出院時發(fā)放《慢性力衰竭患者自我護理日記冊》，在護士的指導(dǎo)下學(xué)會填寫。出院后電話隨訪，對照出院后指導(dǎo)方案了解患者出院后適應(yīng)情況并指導(dǎo)；出院后1周家訪，了解患者居家護理，現(xiàn)場指導(dǎo)。(2)管理的延續(xù)：對患者不斷變化的需求做出反應(yīng)，對患者的健康狀況實施連續(xù)、一致的管理方法；對4名主導(dǎo)CHF患者管理的護士進行培訓(xùn)，統(tǒng)一干預(yù)措施。從出院時的指導(dǎo)，出院后3 d電話隨訪，出院后1周家訪，以后1次/周電話隨訪直至6周結(jié)束，確保管理的連續(xù)。(3)關(guān)系的延續(xù)：保證患者與一個CHF專門護士之間有持續(xù)的治療性關(guān)系。

家訪和電話隨訪的具體內(nèi)容包括患者及其家屬在以下方面的依從情況：用藥管理，飲食管理，癥狀管理與識別，居家環(huán)境管理，活動/運動管理，社區(qū)資源的利用，心理情緒管理及《慢性心力衰竭患者自我護理日記冊》的記錄情況。綜合評估患者在家中執(zhí)行自我護理的情況，制定計劃，監(jiān)測患者的健康狀況和需求變化，通過監(jiān)測時的接觸對患者進行指導(dǎo)，對患者實施每周自我管理教育指導(dǎo)、照顧者教育和指導(dǎo)，給予轉(zhuǎn)移過程中的協(xié)調(diào)以及幫助患者獲得社區(qū)服務(wù)等。

1.3.4 評價工具

1.3.4.1 自編的調(diào)查問卷 用于調(diào)查患者的人口學(xué)資料及疾病情況，包括患者一般信息、家庭及社會支持系統(tǒng)、臨床診斷、心功能分級、左心室射血分數(shù)、水腫程度、利尿劑使用及尿量、住院日、住院費用。心功能分級標準參照美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)1928年心功能分級。

1.3.4.2 ADL 共有14項，包括兩部分內(nèi)容：一是軀體生活自理量表(共6項)，二是工具性日常生活能力量表(共8項)。評定結(jié)果可按總分、分量表分和單項分進行分析，總分≤16分為完全正常，>16分為有不同程度的功能下降，最高56分。單項分1分為正常，2～4分為功能下降。凡有2項或2項以上≥3分，或總分≥22分，為功能有明顯障礙。本研究入選的患者ADL評分均<22分。

1.3.4.3 改良的歐洲心力衰竭自我護理行為評價量表(EHFSCB-9) 此量表用以評價患者的自我護理能力。2003年Jaarsma領(lǐng)銜歐洲心血管護理團隊，依據(jù)Orem自我護理理論，在自我護理能力測評工具(DSCAI)和自我護理活動策略測評工具(DSCPI)基礎(chǔ)上結(jié)合CHF患者的臨床護理需求開發(fā)了EHFSCB，包括12個條目3個維度，共60分，每項采用反向計分，得分越高則CHF患者自我護理水平越低[5]。該量表于2008年由南方醫(yī)科大學(xué)王麗萍等[6]引進并進行中文信效度測試，其最終Cronbach′sα=0.83，因子分析提取5個公因子后能解釋總方差的65.34%，可適用于中國內(nèi)地。EHFSCB-9是Jaarsma從12個條目發(fā)展成9個條目，刪除了第2、7、11條，比EHFSCB-12更簡便，更有臨床應(yīng)用價值。不同國家Cronbach′sα在0.68～0.87，Jaarsma的研究為0.85[5]，本研究中結(jié)構(gòu)效度為0.58，內(nèi)部一致性為0.83，與Jaarsma的研究基本一致。

1.3.5 資料收集方法 出院時(干預(yù)前)，研究者通過觀察、詢問和病歷的記錄收集每位患者的資料、調(diào)查問卷結(jié)果，按照入選標準和排除標準篩選患者，評價其自我護理能力(EHFSCB-9得分)。出院后6周(干預(yù)后)再次對納入的患者進行自我護理能力評價。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 對照組中，4例患者由于病情惡化，電話溝通障礙而中途放棄，1例患者死亡，失訪率為8.9%(5/56)。試驗組中，8例患者由于自我護理行為難以堅持，病情惡化，電話溝通障礙而中途放棄，失訪率為13.6%(8/59)。兩組最終完成研究的患者均為51例，兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、文化程度、職業(yè)、經(jīng)濟收入、原發(fā)疾病、心功能分級、心力衰竭病史、左心室射血分數(shù)、ADL評分及6 min步行試驗結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2 兩組患者干預(yù)前后自我護理能力比較 兩組患者干預(yù)前EHFSCB-9各條目(除外“每天測量體質(zhì)量”)得分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后試驗組EHFSCB-9各條目(除外“采用低鹽飲食”和 “按醫(yī)生醫(yī)囑吃藥”外)得分及總分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

3 討論

延續(xù)性護理是通過一系列的行動設(shè)計用以確?；颊咴诓煌慕】嫡兆o場所(如從醫(yī)院到家庭)及同一健康照護場所(如醫(yī)院的不同科室)受到協(xié)作性與連續(xù)性的照護，通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括經(jīng)由醫(yī)院制訂的出院計劃、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)[7]。本研究基于醫(yī)院的延續(xù)性護理模式不同于以社區(qū)為基礎(chǔ)的延續(xù)性護理，該模式更關(guān)注住院后返回家中的患者，強調(diào)隨著時間推移患者得到的護理服務(wù)的協(xié)調(diào)性，目標是保證干預(yù)措施的一致性和使患者在患病期間根據(jù)不斷變化的健康需求獲得個體化的護理。

表1 兩組患者的人口學(xué)資料及疾病信息比較

注：ADL=日常生活活動能力量表；*為t值

表2 兩組患者干預(yù)前后EHFSCB-9個條目得分比較分)

3.1 CHF患者自我護理行為發(fā)展不均衡 本研究結(jié)果顯示，無論是對照組還是試驗組，無論是干預(yù)前還是干預(yù)后，患者“按醫(yī)生醫(yī)囑吃藥”均得分最低，其次是“氣促加重會看醫(yī)生/護士”。說明患者的遵醫(yī)行為最好，且這2項的自我護理能力較強。而“每天測量體質(zhì)量”“體質(zhì)量增加會看醫(yī)生/護士”得分分別位列第1、2位，第3位和第4位的分別是“會限制液體的攝入量”和“出現(xiàn)疲乏時會看醫(yī)生/護士”，而前3位的條目均與液體潴留相關(guān)，說明患者對此4項重視程度不足，需要在教育和干預(yù)方法上進行進一步探索。

3.2 延續(xù)性護理對CHF患者自我護理能力的影響 延續(xù)性護理通過對患者采取系統(tǒng)的護理干預(yù)，以最大限度地開發(fā)患者及家屬參與護理的能力。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組患者的EHFSCB-9總分間無差異，均處于相對較高水平，說明自我護理行為較差，與患者住院期間健康宣教的知識還未很好地運用到實踐有關(guān)。干預(yù)前兩組患者“每天測量體質(zhì)量”得分間有差異，可能是由于在出院前護士給試驗組患者贈送人體電子稱而導(dǎo)致。干預(yù)后試驗組患者的EHFSCB-9總分較對照組降低，說明總體干預(yù)措施有效。從各條目來看，兩組患者干預(yù)后只有“采用低鹽飲食”“按醫(yī)生醫(yī)囑吃藥”得分間無差異，且處于較低水平，說明住院期間護士的健康教育對患者影響較大的是此2項，患者的依從性較高。其他7個條目在干預(yù)后兩組的得分間均有差異，表明干預(yù)措施對提高患者的自我護理行為有效。分析原因：(1)與出院后持續(xù)的電話回訪和家訪有關(guān)，出院后電話回訪和家訪對患者的自我照顧行為進行強化，患者有問題時能夠及時得到護士的指導(dǎo)；(2)與自我護理日記卡的運用有關(guān)，日記卡可以起到提醒的作用，每日完成規(guī)定的項目對患者也是一種激勵，使其行為能夠得到護士及時的反饋，自我護理更有信心，從而將自我護理行為養(yǎng)成習(xí)慣。

3.3 延續(xù)性護理體現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)護理理念 優(yōu)質(zhì)護理要求護士為患者制定個性化的護理計劃，而目前臨床護士把重點放在患者住院期間護理問題的解決。延續(xù)性護理則要求護士在患者入院初就要制訂全面的護理計劃和出院計劃，在住院期間就要考慮到患者出院后會出現(xiàn)的問題以及解決問題的方案，讓患者和/或家屬參與，針對家庭具體情況制定計劃，以便出院后能夠?qū)嵤；颊叱鲈汉蟛粌H能在自己熟悉的家庭環(huán)境中接受必須的延續(xù)性醫(yī)療照護，并且能在家人的陪伴及協(xié)助下，學(xué)習(xí)自我照顧及得到較獨立的生活方式，患者的情緒及心理較易得到滿足，國外有研究也證實老年人即使患病也更愿意居住在自己家里[8]。本研究在家訪時發(fā)現(xiàn)有家人支持的患者，其遵醫(yī)行為更好，也更容易有自我護理的愿望。

3.4 延續(xù)性護理對護士提出了更高的要求 基于醫(yī)院的延續(xù)性護理模式是完全以醫(yī)院為服務(wù)機構(gòu)為患者提供延續(xù)性護理，或以醫(yī)院為主協(xié)同社區(qū)開展延續(xù)性護理的方式。此模式下可以由高級實踐護士(APN)為主的多學(xué)科團隊協(xié)作。因此，在實施過程中護士的能力至關(guān)重要。本研究選擇了4名CHF患者延續(xù)性護理的護士，均從事10年及以上心血管?？谱o理工作的臨床一線護士，具備護理本科及以上學(xué)歷，主管護師及以上職稱，有扎實的理論知識及豐富的臨床經(jīng)驗，善于處理心力衰竭患者護理工作中遇到的各種問題，有良好的健康教育及溝通能力，自愿參與本研究。對其進行延續(xù)性護理理論培訓(xùn)，使其非常熟悉CHF患者護理的相關(guān)知識，尤其新的護理理念和方法的運用。經(jīng)培訓(xùn)的4名護士在本研究中負責(zé)具體延續(xù)性護理的落實，達到了預(yù)期的效果。

總之，CHF患者對低鹽飲食和遵醫(yī)囑服藥自我護理行為較好，在液體潴留方面自我護理行為較差?；卺t(yī)院的延續(xù)性護理可以提高患者的自我護理行為，同時護士的價值也得到了體現(xiàn)。也體現(xiàn)了整體護理理念和優(yōu)質(zhì)護理的精神，在CHF患者康復(fù)管理方面有較明顯的效果，可以在有條件的醫(yī)療機構(gòu)臨床護理工作中推廣應(yīng)用。

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